Программной операции у пострадавших 1-й группы

Локализация и характер повреждения	Количество пострадавших	Объем вмешательства на повторной программной операции	Исход умер- ли
Множественные повреждения печени, селезенки,диафрагмы, ободочной кишки, ге- моторакс,ЧМТ,перелом бедра	8	Удаление «потерянных тампо-нов,резекция некрозов печени-,окончательный гемостаз,декомпрессия гепатикохоледоха,петлевая колостома, оставление лапаростомы,скелетное вытяжение	4
Повреждения печени,селезенки, нижней полой вены, 12 п.к.,гемоторакс,ЧМТ, перелом таза, перелом голени	11	Удаление «потерянных тампонов»,резекция некрозов печени,оставление лапаростомы (5),реконструкция проленовой сетки дополнительного объема брюшной полости (6)	5
Повреждения селезенки,диафрагмы, поджелудочной железы, тонкой кишки, гемоторакс,ЧМТ,перелом голени	15	Удаление «потерянных тампонов», дренирование зоны повреждения поджелудочной железы с целью формирования дистального пнкреатического свища, оставление лапаростомы (10),реконструкция проленовой сетки (5),дренирование брюшной полости,	7
Повреждения печени, селезенки, верхней брыжеечной артерии, некроз тонкой кишки	7	Удаление «потерянных» тампонов, резекция некрозов печени, межкишечный анастомоз «бок в бок», оставление лапаростомы (7),дренирование брюшной полости	5
Всего	41		20

Для оценки эффективности разработанной хирургической тактики и оценки качества лечения мы провели анализ сравниваемых групп (1-я основная, 2-я контрольная группа сравнения).

В результате выполнения сокращенного объёма вмешательства (тактика damage control) к концу операции состояние пострадавших не ухудшается. В то же время у пострадавших с традиционной тактикой лечения (полный и одномоментный объем операции) отмечается значительное ухудшение состояния (p< 0,001).

Таблица5 Динамика тяжести состояния пострадавших

В зависимости от объёма операции

Группы	В начале операции		К концу операции		P
	SOFA	ИА	SOFA	ИА
1-я основная (damage control) (n=41)	8 баллов	1,9±0,3	8 баллов	1,9±0,5	P =0,30
2-я контрольная (n=43)	8 баллов	1,9±0,4	9 баллов	2,6±0,5	P< 0,001

Выполненный сокращенный объем операции («damage control) у постра-давших позволил сократить продолжительность операции и предупредить ухудшение состояния. Следует отметить, что состояние пострадавших к концу первичной операции в основной группе было существенно легче, чем у пострадавших в контрольной группе.

Проведенный при помощи бинарной логистической регрессии анализ интраоперационных рисков выявил , что у пострадавших существует корре-ляция продолжительности неотложного оперативного вмешательства на органах брюшной полости с вероятностью летального исхода ( p <0,001).

В результате, согласно полученным данным установлено, что продолжи-тельность операции является главным фактором риска летального исхода у пострадавших с сочетанной травмой живота с величиной ИА при поступлении выше 1,0. Средняя длительность операции у умерших пострадавших составила 127±12 мин., у выживших – 76±12 мин.; р< 0,01 .

Наиболее точная интраоперационная оценка риска летального исхода, позво-ляющая во время операции определить ее объем (необходимость этапного хиру-ргического лечения) возможна на основании шкалы органной дисфункции SOFA ( p<0,001). ), При этом наиболее значимым показателем этой шкалы является сердечно-сосудистая компонента (величина среднего артериального давления, потребность в вазопрессорах) ,которая претерпевает значительные изменения за время проведения оперативного вмешательства.

Шкала SOFA

Система SOFA	0	1	2	3	4
Шкала комы Глазго	15	13-14	10-12	6-9	<6
Индекс оксигенации	>400	<400	<300	<200	<100
Сердечно-сосудистая система	АД ср> 70	АД ср < 70	Дофамин или добутамин < 5 мкг/кг/мин	Дофамин или добутамин 5-15 мкг/кг/мин	Дофамин > 15 мкг/кг/мин, адреналин или норадреналин
Печень	Билирубин < 20 мкмоль/л	Билирубин 20-32 мкмоль/л	Билирубин 32-101 мкмоль/л	Билирубин 102-204 мкмоль/л	Билирубин >204 мкмоль/л
Почки	Креатинин < 110 мкмоль/л	Креатинин 110-170 мкмоль/л	Креатинин 171-299 мкмоль/л	Креатинин 300-400 мкмоль/л или диурез <500 мл/сут	Креатинин >400 мкмоль/л или диурез < 200 мл/сут
Тромбоциты	>150	100-150	51-100	21-50	<20

Прогностическим маркером неблагоприятного исхода при закрытой сочетанной травме живота оказалось увеличение баллов по сердечно-сосудистой компоненте шкалы SOFA на 2 и более балла (р=0,02). При таком росте величины сердечно-сосудистой компоненты шкалы применении тактики «Damage control» приводило к снижению послеоперационной летальности по сравнению с группой контроля (48,8% против 86,0%, р=0,033).

Таким образом, интраоперационная оценка по шкале SOFA позволяет во время операции определить объем хирургической тактики- одновременное или этапное хирургическое лечение. При интраоперационной оценке по шкале SOFA 7 баллов и более следует ограничить и сократить объем операции.

Динамическое изменение величины ИА – увеличение индекса в процессе операции в динамике коррелировало с летальным исходом (р < 0,001).

В группе пострадавших , которым проводилось стандартное одноэтапное хирургическое лечение, к моменту завершения операции ИА значительно возрастал по сравнению с величиной индекса в начале операции (1,9±0,4 против 2,6±0,6; р< 0,05).

В группе пострадавших, у которых была применена тактика этапного хирур- ческого лечения, ИА через сутки после операции снижался по сравнению с моментом завершения операции (1,9±0,5 против 1,3±0,5; р< 0,05). Выполнение сокращенного объема вмешательств на первичной операции позволило сокра-тить продолжительность операции и предупредить ухудшение состояния пострадавших .

Таким образом, этапное хирургическое лечение явилось способом сокращения продолжительности первичной операции.

Тяжесть состояния пострадавших к моменту завершения первичной опера-ции была значительно меньше при этапном хирургическом лечении в группе «Damage control» по сравнению со 2-й (ИА 1,9 против 2,6; р <0,001). Интраоперационная кровопотеря у пострадавших контрольной группы была достоверно выше : 1300 (600-2100 мл) против 810 (710-910 мл) , в группе «Damage control», что объясняется применением разработанных технических приемов быстрой остановки кровотечения путем тугой тампонады раневых поверхностей паренхиматозных органов, забрюшинного пространства, сокра -щением объема операции при повреждении печени, кишечника (при необходи-мости резекция без первичного анастомоза).

В группе «Damage control» умерли 20 (48,8%), а в контрольной группе умерли 37 (86,0%) пострадавших.

Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения показал эффективность разработанной тактики. Этапное хирургическое лечение отрицает одномоментную коррекцию всех повреждений живота при сочетанной травме с временным отказом от восстановления нарушенных абдоминальных взаимоотношений для быстрейшего завершения первого этапа неотложной операции, что значительно снижает риск летального исхода.

Соблюдение строго декларированной последовательности хирургических действий в группе «Damage control» - скорейшая остановка кровотечения, с разумно выбранным способом окончательной остановки кровотечения позволяет предупредить значительную интраоперационную кровопотерю у пострадавшей Б-вой после неоднократной попытки ушивания ранения вены (рис.16).

Рис. 16 Cтрелкой указано место перевязки нижней полой вены При массивных повреждениях печени, почки с продолжающимся кровоте-чением выполняли только компрессионный гемостаз большими марлевыми «потерянными» салфетками -8-12 марлевых салфеток 10х100см , полотенцами или операционными пеленками. (рис. 17 )

Рис.17 Компрессионная тампонада разрывов печени из тораколапаротом- ного доступа при сочетанном внутриплевральном и внутрибрюшном кровотечении

Рис.18 Временный гемостаз пальцевым прижатием, сосудистыми зажимами

Рис. 19 Закрытая торакоабдоминальная травма . Разрыв печени.

Рис.20 Компрессионная тампонада разрывов печени из лапаротом-ного доступа с использованием приема Прингла

При повреждении селезенки в группе пострадавших( «Damage control» ) спленэктомию завершали также компрессионным тампонированием ложа селезенки (4-5) «потерянными» тампонами. При повреждении поджелудочной железы (15 наблюдений – 36,6%) вне зависимости от повреждения главного протока выполняли компрессионный гемостаз (3-4 тампона) с дренированием места повреждения двумя двухпросветными неприсасывающимися дренажами с целью формирования (в случаях повреждения главного протока железы) дистального панкреатического свища. Раны кишечника у в группе пострадав-ших( «Damage control» ) ушивали однорядным непрерывным швом. При обши-рных повреждениях и деваскуляризации тонкой кишки (22- ти пострадавших) выполняли резекцию без формирования анастомозов и стом. Ушитые концы кишки оставляли в брюшной полости. У 8 -19,5% пострадавших при ранении ободочной кишки на первичной операции рану ушивали непрерывным одно-рядным швом. На повторной, программной операции во всех случаях форми-ровали колостому (концевые -5, петлевые -3 ).

При наличии кровоточащей поверхности в забрюшинном пространстве выпол-няли компрессионный гемостаз большими «потерянными» марлевыми салфетками (5-6), операционными пеленками (1-2) или полотенцами (1-2)- 27- 65,8% пострадавших Следует отметить, что чрезмерная компрессия при марлевой тампонаде, может привести к снижению венозного возврата и повышению внутрибрюшного давления., а недостаточная компрессия – к рецидиву кровотечения.

При отсутствии видимых источников кровотечения и при обнаружении забрюшинной гематомы (закрытая сочетанная травма живота) главная задача заключается в том, чтобы решить: ревизовать ее или продолжить наблюдение.

При закрытой сочетанной травме живота к ревизии забрюшинных гематом подходили избирательно.При локализации гематомы в центральной части живота (7-17,0%) пострадавших всегда выполняли ревизию. При локализации гематомы в области таза (перелом костей таза) ревизию гематомы, если она не нарастала (при отсутствии повреждения подвздошных сосудов) не выполняли. У 11 -26,8% пострадавших ,в связи с нарастанием внутритазовой гематомы, были перевязаны внутренние подвздошные артерии.Напряженная гематома в латеральных зонах была показанием к ревизии у 9 -22,0% пострадавших (повреждение почек).

Осмотр ретроперитонеального пространства справа (при повреждении 12 п.к.- у 11-26,8%, нижней полой вены- у 11-26,8%, подвздошных сосудов- у 2-4,9% пострадавших) производили, используя мобилизационные приемы Кохера – рассечение заднего листка париетальной брюшины, отведения 12 п. к. вместе с головкой поджелудочной железы в медиальном направлении и правой половины ободочной кишки (рис.21 ).

Рис. 21 Доступ к нижней полой вене по Кохеру-Сенчилло-Явербаум.