Гемомедиастинум. Внеплевральный разрыв внутренней грудной артерии

Рис.8 Стернотомия. Перевязка внутренней грудной артерии(стрелкой указаны проволочные лигатуры на грудине)

Рис. 9 Вариант дислокации желудка в плевральную полость

При разрыве левого купола диафрагмы

Рис. 10 На прямой проекции грудной клетки определяется дислокация тонкой кишки в плевральную полость при разрыве диафрагмы (уникальное наблюдение по объему перемещенных петель кишки, тень сердца не определяется; собственное наблюдение)

Рис. 11 На боковой проекции определяется дислокация тонкой кишки в плевральную полость при разрыве диафрагмы (уникальное наблюдение по объему перемещенных петель тонкой кишки; собственное наблюдение)

У пострадавших с тяжелой сочетанной повреждениями живота и ЧМТ признаки повреждения органов брюшной полости могут отсутствовать или, наоборот, может наблюдаться симптоматика повреждения полого органа при отсутствии изменений в брюшной полости.Особенно трудной задачей является определение главной причины гипотонии.Вероятность повреждения органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой наиболее возрастает при ранениях грудной клетки и переломах таза.

Спутанность сознания (ЧМТ, алкогольное опьянение) характерна для сочетанной травмы, значительно затрудняет общение с пострадавшим и делает физикальное обследование недостоверным.

У пострадавших с закрытыми ранениями, требующих неотложной опера-ции следует быстро определить, какие диагностические исследования необхо-димо выполнить до неотложного оперативного вмешательства –торакотомии, лапаротомии, трепанации черепа и др., а какие, после операции. Закрытая трав-ма живота вызывает внутрибрюшное кровотечение значительно чаще, чем перитонит вследствие разрыва полых органов.

В связи с тем, что при сочетанных повреждениях живота в 23 % имелась доминирующая ЧМТ, адекватно интерпретировать данные исследования у этих пострадавших не всегда представлялось возможным.

Клинический опыт свидетельствует, что источники массивной кровопотери при закрытых повреждениях, необходимо выявлять прежде всего в брюшной или в плевральной полостях, области таза и бедренных костей. При исключении переломов бедренных костей и внутриплеврального кровотечения (рентгено-графия), наиболее вероятным источником кровотечения может быть брюшная полость или таз.

Анализ лечебно-диагностической тактики у 234 пострадавших с поврежде-ниями живота при сочетанной травме позволил разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм ( рис.12-cхема 1), приближенный к условиям практического здравоохранения.

Рис. 12 Схема -лечебно-диагностический алгоритм

С целью диагностики внутриплевральных и абдоминальных кровотечений ведущим методом диагностики является ультразвуковое исследование, которое выполняем при госпитализации у большинства пострадавших.

Учитывая высокую информативность и неинвазивность УЗИ, метод приме-няли у большинства пострадавших независимо от состояния пострадавших параллельно с реанимационными действиями.

Инструментальную диагностику торакоабдоминальных повреждений мы начинали с УЗИ в шоковом зале ОРИТ (в зависимости от степени тяжести состояния) или в условиях операционного отделения. При отсутствии убедительных данных за массивную кровопотерю (отсутствие разобщения париетального и висцеральных листков брюшины в пространстве Морисона, в спленоренальном промежутке и в отлогих местах брюшной полости) или обнаружение гемоперитонеума менее 300,0 мл проводили повторное УЗИ через 1-1,5 ч. За этот период, параллельно с интенсивной терапией, выполняли рентгенографические исследования черепа, грудной клетки, таза, проводили консультации (нейрохирург, уролог, травматолог, ангиохирург). Ценность УЗИ значительно снижается из-за подкожной эмфиземы и двигательном возбужде-нии пострадавших при поступлении. По нашим данным метод практически неинформативен при повреждении тонкой кишки. Поэтому при неубедительной информации мы исключали повторное УЗИ и выполняли дополнительные методы исследования (лапароцентез с ДПЛ или видеолапароскопия при отсутствии противопоказаний).

Обнаруженный при повторном УЗИ гемоперитонеум более 300 мл считали показанием к операции. Этот метод, обладая высокой чувствительностью при обнаружении жидкостных скоплений, может безопасно применяться с мини-мальным интервалом времени как при госпитализации, во время операции, так и после операции.

Отсутствие признаков гемоперитонеума при первичном УЗИ не является абсолютным признаком его отсутствия, так как только УЗИ-мониторинг при тяжелой сочетанной травме может исключить внутрибрюшное кровотечение. При обнаружении внутрипаренхиматозных гематом (печень, селезенка) и отсутствии гемоперитонеума применяли УЗИ-мониторинг с допплерографией, а если тяжесть состояния пострадавшего по APACHE II была менее 15 баллов, выполняли КТ. При увеличении в объеме внутрипеченочных гематом использо-вали ангиографию с эмболизацией , а нарастание гематомы селезенки считали показанием к операции.

Чувствительность УЗИ у пострадавших с сочетанной травмой живота (при выявлении гемоперитонеума) составила 81,2%, специфичность – 100%, точность – 75,2%.

У 92 пострадавших в связи с малоинформативным УЗИ был выполнен лапароцентез с перитонеальным диагностическим лаважом (ДПЛ).

Главной целью этого исследования является обнаружение свободной крови в брюшной полости. Содержание эритроцитов в эвакуированной жидкости из брюшной полости в количестве более 100 тыс. в 1 мм³ свидетельствует о поло-жительном лаваже, что является показанием к операции. Если в жидкости, по-лученной из живота содержание эритроцитов менее 50 000 в 1 мл, показано динамическое наблюдение за отделяемым по дренажу из брюшной полости.

Нами проведен анализ ДПЛ у 92 (20,6%) пострадавших с сочетанными ТАР . У 40 (43,5%) пострадавших ДПЛ был выполнен после УЗИ, в тех слу-чаях, когда результаты исследования не давали окончательного вывода о нали-чии свободной крови в животе и у 52 (56,5%) пострадавших с ЧМТ, у которых лапароскопия была противопоказана.

ДПЛ как основное исследование в диагностике внутрибрюшного крово-течения использован у 69 пострадавших. Показания к операции после ДПЛ были определены у 48 (69,6%) пострадавших. Из них у 12 (56,3%) в связи с ложно-позитивным результатом исследования были выполнены «нелечебные» лапаротомии, что привело в 12 наблюдениях к ухудшению состояния постра-давших с летальным исходом 9 пострадавших.

Одним из самых эффективных методов диагностики в хирургии повреж-дений по данным многих авторов считается ВТС. Ее диагностическая ценность при сочетанной травме живота по данным тех же авторов – 98-100%. Однако она абсолютно противопоказана у пострадавших в критическом состоянии, при нестабильной гемодинамике, при ЧМТ, тяжелой дыхательной недостаточности, при выраженном вздутии живота.

Нами проведен анализ результатов видеолапароскопических исследований у 127 (28,5% пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме. Из них у 53 (41,7%) лапароскопию проводили после УЗИ, а в 29 (37,8%) наблю- дениях – после лапароцентеза с ДПЛ. У 19 (15%) пострадавших неадекватная оценка данных лапароскопии (гемоперитонеум менее 300 мл крови при непродолжающемся кровотечении, поверхностные повреждения печени, брыжейки тонкой кишки, диапедез крови при переломе таза) послужила показанием к диагностической операции. 11 (8,7%) пострадавших после неоправданных диагностических лапаротомий умерли.

В большинстве наблюдений при обнаруженном гемоперитонеуме поиск источника неo проводили в связи с обнаруженными показаниями к операции (гемоперитонеум более 400-500 мл крови).

Основными показаниями для ДПЛ являются недостоверность физикаль-ных методов обследования вследствие ЧМТ и измененного уровня сознания, а также отсутствие возможности повторного обследования пострадавшего, кото-рому показано оперативное лечение по другой причине (торакотомия, кранио-томия и др.).

Следует отметить, что, несмотря на кардинальную роль ДПЛ в принятии решения оперировать пострадавшего или не оперировать, слабым местом этой методики является его гиперчувствительность, так как довольно нередко крово-течение останавливается самостоятельно без оперативного вмешательства. Лапаротомия (напрасная), выполненная после ложнопозитивного вывода о наличии крови в животе, опасна большим количеством послеоперационных осложнений, в виду того, что выполняется у пострадавших с сочетанной травмой при наличии экстраабдоминальных повреждений.

Главное предназначение ВЛС при тяжелой сочетанной травме живота в том, что она позволяет избежать напрасных лапаротомий. При лапароскопии имеется возможность определить морфологию травмы, количество крови, кишечного содержимого, степень повреждения печени, селезенки, имеется ли продолжающееся кровотечение и кроме того, диагностировать повреждение диафрагмы (только при наличии плеврального дренажа). У некоторых постра-давших (со стабильной гемодинамикой) лапароскопия оказывает лечебный эффект – проводится эвакуация свернувшегося гемоперитонеума, коагуляция поверхностных повреждений печени.