Интегральные системы оценки тяжести состояния и прогнозирование вероятности летального исхода при тяжелых сочетанных повреждениях

Большая часть существующих классификаций и шкал для оценки тяжести травмы громоздки, с малой прогностической значимостью, не находят широко-го применения.

Интегральная система позволяет объективно оценить тяжесть и динамику состояния, а также определить прогноз исхода.Качественный прогноз исходов и осложнений при тяжелой сочетанной травме является основой разработки алго-ритмов диагностики и лечения пострадавших.Прогнозирование результатов лечения – это возможность объективно выбрать лечебную тактику и оценить эффективность хирургического лечения.

Выбор хирургической тактики по мнению большинства специалистов, оптимальный путь преодоления существующих противоречий зависит от объективной оценки тяжести травмы, тяжести состояния и прогноза при тяжелых сочетанных повреждениях.

Классификации (шкалы баллов) в зависимости от поставленных задач можно разделить на три вида:

Первый вид классификации решает проблемы сортировки на месте трав-мы, второй вид – направлен на ретроспективную оценку тяжести травмы для последующего анализа и планирования и третий вид – ставит своей целью прогноз исходов лечения в отделениях ОРИТ.

В 1952 г. De Haven H. разработал общеизвестную шкалу повреждений по результатам данных о 800 пострадавших в авиакатастрофах [190].

В 1971 году комитет по составлению шкалы тяжести травмы предложил сокращенную шкалу повреждений (Abbreviated Injury Score – AIS) и универ-сальную исследовательскую шкалу повреждений (Comprehensive Research Scale – CRIS) [180].Эти шкалы предлагались для количественной оценки и сравнения различных типов повреждений, а также для стандартизации терминов при хара-ктеристики повреждений. Следует отметить, что шкала AIS определяет степень тяжести только отдельных повреждений и с ее помощью охарактеризовать соче-танную травму не представляется возможным.

В 1974 году Вaker S. P.et all. предложили шкалу ISS (Injury Severity Score), доказав непригодность шкалы AIS для прогнозирования при сочетанной травме. По этой шкале летальность возрастает при повреждениях в двух или трех анато-мических областях даже тогда, когда эти повреждения сами по себе не являются жизнеопасными. Кроме того, было доказано, что повышенная летальность среди пожилых пострадавших отмечена даже при наличии у них менее тяжелых пов-реждений. Таким образом, шкала баллов ISS явилась значительным шагом в решении проблемы оценки степени тяжести сочетанной травмы, но отсутствие оценки тяжести черепно-мозговой травмы является основным недостатком шкалы.

Шкалы AIS и ISS в настоящее время используются для определения тяжести повреждения в США, Канаде, Великобритании, Франции, Японии, Австралии. Все разрабатываемые в последующем шкалы сравниваются со шкалами AIS и ISS. В 1971 году Kirkpatrik J.R. и Youmans R.L. для оценки пострадавших с травмой предложили индекс травмы (TI). Эту шкалу авторы рекомендовали для определения необходимости госпитализации раненых в стационар [264].

В 1982 году Oestern H.J. et all. провели сравнительный анализ достовер-ности различных индексов травмы, шкал и разработали собственную класси-фикацию системы оценки при сочетанной травме (Polytraumaschluse – RTS). По этой системе (RTS) различная степень тяжести оценивалась баллами по отдельным областям, при этом оценивался и возраст пострадавшего [325].

При исследовании достоверности прогноза по трем шкалам, авторы обна-ружили,что по шкале AIS она составила 70%, ISS – 74%, и RTS – 75%, отметив при этом, что достоверность прогноза возрастала при использовании респира-торного индекса (Pa 02/ FiO2) до 92%.

1980 году для сортировки и прогнозирования исхода у пострадавших Champion H.R. et al. предложили индекс сортировки – Triage Index (TI), который объединил 16 параметров, характеризующих ЦНС, сердечно-сосудистую и дыхательную системы [165]. В 1981 году те же авторы переработали индекс TI, добавили в шкалу систолическое АД и ЧДД и предложили новую шкалу травмы Trauma Score [TS]. Авторы исследовали возможности новой шкалы для прогно-зирования вероятности летального исхода у пострадавших с сочетанной трав-мой. [166]. В 1989 году Champion H.R. et al. разработали очередной вариант шкалы баллов – Revised Trauma Score (RTS) [167]. Согласно этой шкалы оценка всех показателей умножается на фактор степени тяжести, полученный при рег-ресссивном анализе банка данных. Шкала RTS в комбинации с другими факто-рами травмы [шкала комы Глазго, возраст, механизм травмы] была принята американскими хирургами в качестве алгоритма для сортировки пострадавших при поступлении в стационар.

В 1987 году Boyd C.R. et al., в результате объединения двух шкал – RTS и ISS предложили метод количественной оценки по шкале травмы и шкале степе-ни повреждения с учетом возраста пострадавшего – TRISS [152]. На основании данных этой шкалы дается оценка вероятности выживания.

По данным [333], применив шкалу TRISS c целью определения вероятности вы-живания при проникающих ранениях, установили, что в методике TRISS необ-ходимо учитывать наличие интеркуррентных заболеваний. Авторы считают, что физиологический статус имеет решающее значение для исхода, чем анатомичес-кая область повреждения.Шкала TRISS в настоящее время считается «золотым» международным стандартом, однако при закрытых повреждениях, шкала не рассматривает множественные повреждения в одной области тела и имеет чувствительность около 60%. В 1990 году Champion H.R. et al. заменили шкалу ISS шкалой повреждения анатомических областей (A Severity Characterization Of Trauma – ASCOT). Но результаты прогнозирования при закрытой травме эта методика не улучшила [168]. Эти авторы в 1996 году при изучении исходов у пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями по шкале TRISS и ASCOT, пришли к выводу, что методика ASCOT наиболее эффективна у постра-давших с закрытой травмой, система TRISS – при открытых ранениях [169]. Точность прогноза соответственно составила 70% при закрытой травме и 87% – при открытой. Из-за невысокой эффективности по сравнению с TRISS шкала ASCOT не нашла широкого применения.

Osier T. Et al. в 1996 году предложили шкалу для прогнозирования. исходов лечения пострадавших – шкалу степени тяжести повреждения, основанную на Международной классификации болезней 9-го пересмотра (An International Classification Of Disease – 9 Injury Severity Score – ICISS). Однако по данным [327] эта шкала не имеет особых преимуществ по сравнению со шкалами TRISS и ASCOT.

Для объективной оценки тяжести состояния [37] разработали шкалу ВПХ-П [СП]. Шкала проста в использовании, но она ориентирована на анализ боевой травмы и не учитывает возраст пострадавшего [5].

В 1996 году D.Wong et al. привели данные проспективного исследования на 470 пострадавших с сочетанной травмой [388]. Они обнаружили хорошую прог-ностическую значимость для систем APACHE II и TRISS среди пострадавших с сочетанной травмой. Для системы APACHE II чувствительность, специфично--ность и процент правильного диагноза составил 50,8%, 97,3% и 91,1% соответ-ственно и 50,8%, 97,1% и 90,9% соответственно для TRISS.

В 1997 году R.Lefering et al. обнаружили недооценку вероятности леталь-ного исхода системой APACHE II и переоценка ее интегральной системой TRISS [282].

В 1999 году Antonelli M.et al. сообщили о результатах ретроспективного анализа базы данных 181 пострадавших с сочетанной травмой из ОРИТ 16 стран [129]. Авторы оценили способность интегральной системы SOFA для описания развития полиорганной недостаточности. По данным авторов, после 4-х суток только дисфункция дыхательной системы оказывала существенное влияние на прогноз. Авторы пришли к заключению о применимости системы SOFA для оценки тяжести состояния и прогноза у пострадавших с сочетанной травмой.

В 1999 году M.Vassar et al. [378] опубликовали мультицентровое ретроспек-тивное исследование среди 2414 пострадавших с сочетанной травмой, находив-шихся в ОРИТ. Исследователи выявили неудовлетворительную калибровку и разрешающую способность систем APACHE II (чувствительность 38% специ-фичность 99% и TRISS (чувствительность 52%, специфичность 94%, у постра-давших с сочетанной травмой. Интегральная система APACHE III показала хорошую калибровку и разрешающую способность (чувствительность 60%, специфичность 98% Авторы пришли к заключению, что системаAPACHE III значительно превосходит систему APACHE II в оценке прогноза у пострадав-ших с сочетанной травмой.

Анализ данных научной литературы по проблеме сочетанной травмы свидете-льствует, что по данному разделу драматической хирургии существуют не ре-шенные вопросы: прогнозирование исхода тяжелой сочетанной торакоабдоми- нальной травмы в первые сутки при помощи балльных систем несовершенно; не разработано прогнозирование исхода тяжелой сочетанной торакоабдомина- льной травмы в зависимости от выбранного объема хирургической тактики.