Практические рекомендации

Для выбора лечебной тактики в зависимости от степени тяжести необходимо использовать прогностический индекс Алговера.чимость000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

Для реализации стратегии «damage control» – сокращенной лапаротомии с повторной (запланированной) операцией, необходимо использовать разрабо-танный алгоритм этапного хирургического лечения и технические приемы оперативных вмешательств, Приемы этапного хирургического лечения пре-дусматривают временную остановку кровотечения из магистральных сосудов, компрессионное тампонирование диффузно кровоточащих раневых поверх-ностей паренхиматозных органов и забрюшинного пространства, окончате-льную остановку кровотечения из магистральных сосудов, резекцию нежиз-неспособной кишки без формирования анастомоза и кишечных стом – позволяют значительно сократить продолжительность неотложной операции и существенно снизить летальность среди пострадавших,прогностически наиболее неблагоприятных оперированных по технологии « damage control»

В целях профилактики развития полиорганной недостаточности необхо-димо применять мониторинг интраабдоминального давления и при нарастании интраабдоминальной гипертензии использовать варианты хирургической декомпрессии брюшной полости (лапаростомия, вшивание в лапаротомную рану проленовой сетки).

Патогенетическая концепция компонентного лечения острой кровопотери у пострадавших с тяжелой сочетанной тораоабдоминальной травмой и геморра- гическим шоком должна предусмотреть не только устранение дефицита плаз-менного компонента ОЦК, но также своевременное восстановление дефицита объема циркулирующих эритроцитов до оптимального уровня гематокрита (30%), так как инфузионное лечение острой кровопотери без своевременного введения донорских эритроцитов приводит в постинфузионном периоде к уменьшению кислородной емкости циркулирующей крови, ухудшению снабже-ния выброса и появлению ранее не диагностировавшейся дилюционной цир-куляторной гипоксии.

Тестовый контроль

1.Выберите один наиболее правильный ответ

Сочетанной травмой груди считается повреждение:

А) грудной стенки и органов грудной полости

Б) несколько органов грудной полости

В) грудной клетки и других анатомических отделов под действием одного вида травмы

Г) нескольких органов грудной полости под действием различных различных видов травм

2. Выберите один наиболее правильный ответ

В течении травматической болезни при закрытой торакоабдоминальной травмы принято выделять:

А) 3 периода : 1-шок , 2- ранних клинических проявлений, 3-восстанови-тельный

Б) 2 периода: 1- шок, 2- клинические проявления и осложнения

В) 2 периода: 1- острый. 2- клинические проявления

Г) 4 периода : 1- первичных реакций, 2- ранних клинических проявлений и осложнений, 3-поздних клинических проявлений и осложнений ,4- исходов и последствий

3. Выберите один наиболее правильный ответ

Для периода первичных реакций (1-3 сутки) закрытой торакоабдоминальной травмы характерно :

А) дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности

Б) шок, дыхательная недостаточность

В) дыхательная недостаточность, травматический , геморрагический шок

Г)острая сердечно-легочная недостаточность, ДВС синдром

4. Выберите один наиболее правильный ответ

При закрытой травме груди с повреждением сердца оптимальным доступом может быть :

А) стернотомия по Милтону

Б) торакотомия по Моно

В) передняя торакотомия в V межреберье слева

Г) переднее-боковая торакотомия по IV межреберью

5. Выберите один наиболее правильный ответ

Достоверными признаками повреждения легкого при закрытой торакоабдоминальной травме являются:

А) гемоторакс

Б) пневмоторакс и п/к эмфизема

В) пневмогемоторакс

Г) пневмогемомедиастинум

6.Выберите один наиболее правильный ответ

Как часто пострадавшим с осложненной травмой груди выполняется торакотомия?

А) торакотомия необходима 5% пострадавшим

В) торакотомия необходима 15% пострадавшим

Г) торакотомия необходима 25% пострадавшим

Д) торакотомия необходима 50% пострадавшим

7. Выберите один наиболее правильный ответ

На какой критерий следует ориентироваться при закрытой ,осложненной травме груди при решении вопроса об операции?

А) Тяжесть состояния пострадавшего

В) пневмоторакс

Г) гемоторакс

Д) пневмо-гемоторакс

8. Выберите один наиболее правильный ответ

Как возникает напряженный пневмоторакс ?

А) воздух поступает в плевральную полость при разрыве буллы легкого

В) воздух поступает в плевральную полость при возникновении клапанного механизма после разрыва легкого

Г) воздух поступает в плевральную полость при деструктивной пневмонии

Д) напряженный пневмоторакс развивается при эмпиеме плевры

9. Выберите один наиболее правильный ответ

Какие признаки имеются при напряженном пневмотораксе?

А) отсутствие аускультативных шумов на стороне пневмоторакса

Б) гипотония

В) вздутие вен шеи

Д) все перечисленное

10. Выберите один наиболее правильный ответ

Назовите способы лечения напряженного пневмоторакса

А) пункция плевральной полости в 5 межреберье

Б) пункция плевральной полости во 2 межреберье

В) пассивное дренирование плевральной полости в 5 межреберье

Г) активная аспирация из плевральной полости во 2 межреберье

Д) торакотомия

11. Выберите один наиболее правильный ответ

Что такое реберный клапан?

А) реберный клапан или флотирующий перелом возникает при травме груди

Б) реберный клапан –это когда участок ребра теряет связь с остальной грудной клеткой

В) реберный клапан –это перелом ребер в двух и более местах

Г) реберный клапан – это когда участок грудной клетки в месте перелома движется парадоксально (флотирует)- на вдохе смещается внутрь грудной полости

12. Выберите один наиболее правильный ответ

Как возникновение реберного клапана влияет на оксигенацию?

А) реберный клапан сдавливает паренхиму легкого и тем самым влияет на оксигенацию

Б) механический дефект грудной стенки влияет на механику дыхания, снижая оксигенацию

В) флотирующий перелом мало влияет на оксигенацию

Г) флотирующий перелом всегда сопровождается ушибом легкого, что влияет на оксигенацию

13. Выберите один наиболее правильный ответ

Через какое время появляются рентгенологические признаки повреждения?

А) при ушибе легкого (ударе или резком торможении) происходит повреждение паренхимы

Б) ушиб паренхимы легкого сопровождается отеком

В) через 24 часа после ушиба легкого появляются рентгенологические признаки повреждения паренхимы

Г) через 48 часов после ушиба легкого появляются рентгенологические признаки повреждения паренхимы

Д) рентгенологические признаки повреждения паренхимы появляются до 24 час. после травмы

14. Выберите один наиболее правильный ответ

Что имеется на рентгенограмме грудной клетки при разрыве грудной аорты?

А) гемоторакс слева

Б) нечеткий контур аортальной дуги

В) расширение тени средостения > 8cм на уровне дуги аорты

Г) повышение контрастности над верхушкой легкого

Д) все выше перечисленное

15. Выберите один наиболее правильный ответ

Какие исследования необходимо выполнить пострадавшим , которые находятся в стабильном состоянии?

А) УЗИ

Б) Эхокардиография

В) все перечисленные

Г) спиральная КТ

Д) контрастная аортография

16.Выберите один наиболее правильный ответ

Какой метод диагностики гипотонии наиболее оптимален при сочетанной торакоабдоминальной травме?

А) рентгенография грудной клетки и скелета

Б) торакоцентез и лапароцентез

В) спиральная КТ

Г)УЗИ грудной клетки и брюшной полости

Д) ангиография

17.Выберите один наиболее правильный ответ

Как проявляются разрывы трахеи и бронхов?

А) подкожная эмфизема

Б) кровохарканье , одышка

В) пневмомедиастинум

Г) пневмоторакс

Д) все перечисленное

18. Выберите один наиболее правильный ответ

Какой фактор риска указывает на возможность развития эмпиемы плевры?

А) пневмоторакс

Б) гидроторакс

В) пневмонии

Г) гемоторакс

19.Выберите один наиболее правильный ответ

Какие органы наиболее часто повреждаются при торакоабдоминальной травме?

А) легкое

Б) печень

В) селезенка

Г) кишка

Д) поджелудочная железа

20. Выберите один наиболее правильный ответ

Какой метод исследования наиболее информативен при закрытой

торакоабдоминальной травме у пострадавшего с нестабильной

гемодинамикой ?

А) УЗИ брюшной и грудной полости

Б) Спиральная КТ

В) Торакоцентез , диагностический перитонеальный лаваж

Г) лапароскопия

Д) видеоторакоскопия

21.Выберите один наиболее правильный ответ

Какие недостатки у диагностического перитонеального лаважа ?

А) инвазивный метод

Б) ложнопозитивный результат (нередко)

В) возможность перфорации полого органа

Г) ложноотрицательный результат

22. Выберите один наиболее правильный ответ

Что подразумевает технология «damage control»?

А) этапность в хирургическом лечении

Б) отсроченную лапаротомию

В)сокращенную первичной лапаротомии

Г) программые реоперации

Д) все перечисленное

23. Выберите один наиболее правильный ответ

При какой торакоабдоминальной травме применяют технологию «damage control»?

А) если не удается устранить коагулопатию

Б) при необходимости неотложной операции пот поводу

жизнеугрожающих травм груди или головы

В) если нет возможности ушить лапаротомную рану вследствие

значительного реперфузионного отека органов брюшной полости

Г) если требуется повторный осмотр брюшной полости из-за

неуверенности и спорных моментов, возникших во-время первичной

лапаротомии

Д) все перечисленное

24. Выберите один наиболее правильный ответ

Почему различают подходы к лечению колото-резаных ран и закрытых торакоабдоминальных травм ?

А) при закрытой торакальной травме повреждения органов грудной

клетки наблюдаются редко

Б) при проникающих ранениях грудной клетки высока вероятность

ранения легкого , сердца , крупных сосудов

В) закрытую травму груди чаще лечат консервативно

Г) при закрытой травме живота наиболее часто повреждаются

паренхиматозные и полые органы (селезенка, печень, мочевой пузырь,

поджелудочная железа).

25.Выберите один наиболее правильный ответ

Какой метод может подтвердить травму печени?

А) диагностический перитонеальный лаваж

Б) Обзорная рентгенография брюшной полости

В )УЗИ

Г) компьютерная томография

Д) лапароскопия

26.Выберите один наиболее правильный ответ

Каковы возможности ангиографии в диагностике и лечении повреждений печени?

А) позволяет диагностировать и установить локализацию повреждение Б) эмболизация печеночной артерии останавливает артериальное кровотечение

В) ангиография позволяет остановить кровотечение и подготовить пострадавшего к операции

Г) возможности ангиографии ограничены

27.Выберите один наиболее правильный ответ

Сколько анатомических долей в печени?

А) 4 доли

Б) 2 доли

В) 6 долей

Г) 8 долей

28.Выберите один наиболее правильный ответ

Сколько сегментов в печени?

А) 6 сегмента

Б) 8 сегментов

В) 10 сегментов

Г) 12 сегментов

29. Выберите один наиболее правильный ответ

По каким системам делят печень на сегменты, которые определяют границы резекции ?

А) по кавальной системе

Б) по портальной системе

В) по артериальной системе

Г) по лимфатической системе

30. Выберите один наиболее правильный ответ

Как кровоснабжается печень?

А) а.lienalis

Б) a.hepatica

B) a.gastrica dextra

Г) v.cave inf.

Д) v.portae

31. Выберите один наиболее правильный ответ

Что такое прием Прингла?

А) сдавливание печени

Б) сдавливание нижней полой вены

В) сдавливание портальной вены

Г) сдавливание печеночно-двенадцатиперстной связки

32. Выберите один наиболее правильный ответ

Что такое –прием дигитоклазия или « пальцедиссекция ?

А) это рассечение паренхимы печени

Б) это раздавливание паренхимы печени между пальцами

В) это пальцевое исследование печени

Г) это подготовка печени к резекции

33. Выберите один наиболее правильный ответ

Как остановить кровотечение на участке нижней полой вены, расположенного позади печени?

А) перевязать нижнюю полую вену

Б) рассечь ткань печени на значительном расстоянии

В) резекция правой доли и пересечение нижней полой вены

Г) необходимо сформировать шунт между правыми отделами сердца и участком нижней полой вены ниже места ее повреждения

34. Выберите один наиболее правильный ответ

Каковы показания к компрессионной тампонаде при травме печени?

А) геморрагический шок

Б) «триада смерти « коагулопатия, ацидоз( BE-6), гипотермия

В) гиповолемия

Г) оценка по APAHE II -10 баллов

35. Выберите один наиболее правильный ответ

Что такое СИАГ – симптом интраабдоминальной гипертензии (компартмент-синдром) ?

А) это кратковременное повышение внутрибрюшного давления до 20 мм рт.ст.

Б) это стойкое повышение внутрибрюшного давления >20 мм рт.ст.

В) это стойкое угнетения функции тонкой кишки

Г) это отек органов и тканей брюшной полости

36. Выберите один наиболее правильный ответ

При каких ситуациях может возникнуть СИАГ ?

А) этот синдром может развиться при послеоперационном кровотечении

Б) этот синдром может появиться при перитоните

В) этот синдром может появиться после торакоабдоминальной травмы

Г) этот синдром может появиться при абдоминальном сепсисе

Д) этот симптом может появиться после всех указанных причин

37. Выберите один наиболее правильный ответ

Назовите нормальный уровень интраабдоминального давления

А) 0-5 мм рт.ст.

Б) 10 мм рт..ст.

В) 15 мм рт.ст.

Г) 20 мм рт..ст.

38. Выберите один наиболее правильный ответ

Какие действия необходимо предпринять при развитии СИАГ?

А) релапаротомия « по программе»

Б) релапаротомия « по требованию»

В) скорректировать инфузионную терапию

В) формирование лапаростомы

39. Выберите один наиболее правильный ответ

Всегда ли повреждение селезенки требует спленэктомии

А) да

Б) нет

Б) КТ органов брюшной полости позволит оценить степень повреждения селезенки. В) стабильным больным при продолжающемся кровотечении можно выполнить эмболизацию селезеночной артерии.

40. Выберите один наиболее правильный ответ

Для объективной оценки тяжести состояния больного при перитоните используют следующие шкалы:

А) TRISS

Б) AIS

В) ISS

Г) APACHE II

Выберите правильный ответ по коду:

А)- если правильны ответы 1,2, 3;

Б)- если правильны ответы 1,3;

В)- если правильны ответы 2,4;

Г)- если верно 4;

Д)- если все верно .

41. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно

Этиологическими факторами синдрома интраабдоминальной гипертензии являются:

1.Перитонит

2.Внутрибрюшное кровотечение

3.Динамическая кишечная непроходимость

4.Отек внутренних органов вследствие закрытой травмы живота

42. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2, 4; Г-верно только 4; Д- все верно

При торакоабдоминальной травме у пострадавшего с распространенным гнойным перитонитом независимо от стадии заболевания показана назоинтестинальная интубация . Какие из указанных функций зонда обосновывает патогенетическое применение этого метода?

1.Необходимость длительной декомпрессии тонкой кишки

2.Необходимость детоксикации тонкой кишки

3.Необходимость раннего энтерального питания

4.Профилактика спаечной кишечной непроходимости

43. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2, 4; Г-верно только 4; Д- все верно

Выраженность эндогенной интоксикации при посттравматическом перитоните обусловлена:

1.динамической кишечной непроходимостью (синдром кишечной недостаточности)

2.гиповолемией

3. влиянием интраабдоминальной гипертензии на органы брюшной полости

4. нарушениями транспорта кислорода

44. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно

Показанием к плановым реоперациям и санации брюшной полости являются:

1.распространенный гнойный перитонит

2.интраабдоминальная гипертензия

3. флегмона передней брюшной стенки 4. посттравматический инфицированный панкреонекроз

45. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно

Как отдифференцировать ателектаз легкого от коллапса?

1)если удается эвакуировать воздух (добиться необходимого разрежения ), коллабированное легкое расправляется

2)Ателектаз легкого или одной из долей почти всегда сочетается с пневмотораксом

3) При ателектазе доли или всего легкого, несмотря на аспирацию воздуха, расправление легкого не происходит

4) При гемотораксе смещение средостения происходит только при большом гемотораксе и в отличие от ателектаза легкого смещение происходит в здоровую сторону.

46. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно

Поздними осложнениями при закрытой торакоабдоминальной травме могут быть:

1) фиброторакс

2) эмпиема плевры

3) деформация грудной клетки

4) ДВС-синдром

47. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно

При травме груди видеоторакоскопия может быть высоко информативна при:

1) разрыве легкого

2) разрыве диафрагме

3) подозрении на ранение сердца 4) подозрении на травму пищевода

48. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно

К реанимационным операциям при травме груди относятся :

1) дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе

2) ликвидации тампонады сердца

3) дренирование средостения при напряженном пневмомедиастинуме

4) восстановление каркасности грудной клетки

5) ушивание разрыва диафрагмы

49. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно

Абсолютным показанием к неотложной торакотомии при закрытой торакоабдоминальной травме является:

1) продолжающееся внутриплевральное кровотечение со скорость. 200,0-250,0мл в час после одномоментной эвакуации 600,0-800,0 мл крови

2)напряженный пневтоморакс 3) гемоторакс объемом 1500,0 и более мл

4) множественные оскольчатые переломы ребер

5) ранение грудного лимфатического протока

50. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно

Ваши действия при торакоабдоминальной травме, когда во время операции лапаротомии обнаружен разрыв диафрагмы :

1) если через дефект в заднем скате диафрагмы, обнаруженном при торакотомии, поступает кровь из брюшной полости , следует выполнить лапаротомию и ушить разрыв заднего ската со стороны живота , предварительно установив в плевральной полости дренаж в 6-7 межреберье

2) если дефект в диафрагме обнаружен при лапаротомии, то показана торакотомия и ушивание диафрагмы

3) если при торакотомии обнаружен разрыв переднего ската диафрагмы о, то целесообразно произвести ушивание дефекта со стороны плевральной полости, а чтобы исключить ранение органов брюшной полости , следует выполнить лапароскопию через дефект в диафрагме

4) если дефект в диафрагме обнаружен при торакотомии, необходимо расширть доступ через дефект диафрагмы для осмотра брюшной полости

Ответы на тестовый контроль

1-В 17-Д 33-В 49-Б

2-Г 18-Г 34-Б 50-Б

3-В 19-В 35-Б

4-В 20-А 36-Д

5-В 21-Б 37-А

6-В 22-Д 38-В

7-Д 23-Д 39-Б

8-В 24-В 40-Г

9-Д 25-Г 41-Д

10-Г 26-В 42-Д

11-Б 27-Б 43-Д

12-Б 28-Б 44-Д

13-Г 29-Б 45-А

14-Д 30-Б 46-Б

15-В 31-Г 47-Д

16-Б 32-Б 48-А

Ситуационные задачи

Задача 1.

Пострадавший П., 42 лет, и/б №12, 254 доставлен через 1ч.20мин.- (был сбит машиной) по поводу закрытой сочетанной травмы живота. Доставлен в операционную, минуя шоковый зал ОРИТ, так как тяжесть внутрибрюшного кровотечения не вызывала сомнения (индекс Алговера- 2,2;оценка по шкале Глазго 5 баллов, живот увеличен в объеме, притупление в боковых каналах, на пальпацию реакции нет). Лапаротомия. В брюшной полости до 2 литров крови со сгустками. Ушиты разрывы печени. В проекции нижней полой вены забрюшинная гематома, через незначительный дефект брюшины поступает венозная кровь. На расстоянии 1,5 от илеоцекального угла обнаружен разрыв тонкой кишки. Выполнена резекция с анастомозом «конец в конец». После этого выполнена ревизия гематомы в проекции нижней полой вены, - обнаружен дефект в латеральной стенке. Марлевая тампонада к успеху не привела, кровотечение продолжалось. Интраоперационная кровопотеря 800,0 мл. После пальцевого прижатия и взятия вены на турникет выше и ниже раны, удалось контролировать продолжающуюся интраоперационную кровопотерю и ушить дефект в сосуде. Тяжелый послеоперационный период осложнился нозокомиальной пневмонией. Выздоровление.

1. Какой лечебно-диагностический алгоритм Вы избрали бы в этой

ситуации? Ваши действия?

А) пострадавшего необходимо доставить в операционную минуя шоковый зал ОРИТ без предварительного кратковременного исследования

Б) пострадавшего необходимо интубировать, катетеризировать центральную вену , выполнить УЗИ , рентгенографию грудной клетки, скелета, а затем транспортировать в операцонную

В) пострадавшего необходимо вначале вывести из шока, а затем транспор-тировать в операционную

Г) при поступлении необходимо объективно оценить степень тяжести состоя-

ния пострадавшего ( по шоковому индексу -ИА) с последующим решением вопроса о тактике