- •Проблемые вопросы диагностики и тактики лечения торакоабдоминальных повреждений при сочетанной травме
- •Интегральные системы оценки тяжести состояния и прогнозирование вероятности летального исхода при тяжелых сочетанных повреждениях
- •Лечебно диагностический этап
- •Стратегия этапного хирургического лечения торакоабдоминальных повреждений при сочетанной травме Клинико-тактичекая классификация
- •Лечебно-диагностический алгоритм
- •Гемомедиастинум. Внеплевральный разрыв внутренней грудной артерии
- •При разрыве левого купола диафрагмы
- •Тактика этапного хирургического лечения торакоабдоминальных повреждений при сочетанной травме
- •Программной операции у пострадавших 1-й группы
- •В зависимости от объёма операции
- •(Указан пунктирной линией)
- •Повторная (запланированная) операция – 3-й этап
- •Незапланированная повторная операция
- •Интраабдоминальная гипертензия при сочетанных повреждениях
- •Практические рекомендации
- •II.В данной ситуации объем хирургического вмешательства исключает :
- •III. Установлено, что дополнительная интраоперационная кровопотеря возникает :
- •IV.В послеоперационном периоде не показана:
- •I.В этой ситуации тяжесть состояния пострадавшего может быть обусловлена:
- •II.В данной ситуации массивная инфузионная терапия у пострадавших может сопровождаться :
- •IV. Причиной смерти может быть:
- •II.В данной ситуации для уточнения диагноза состояния необходимо:
- •III. В данной ситуации объем хирургического вмешательства исключает
- •I.В этой ситуации тяжесть состояния пострадавшего может быть обусловлена:
- •III.В данной ситуации объем хирургического вмешательства исключает
- •I.В этой ситуации тяжесть состояния пострадавшего может быть обусловлена:
- •III. В данной ситуации для уточнения диагноза состояния необходимо:
- •I. В данной ситуации для уточнения диагноза состояния необходимо:
- •II. В этой ситуации тяжесть состояния пострадавшего может быть обусловлена:
- •III. В данной ситуации выберите оптимальный объем лечебной тактики:
Незапланированная повторная операция
Проведение неотложной (незапланированной) повторной операции и ее объем значительно отличаются от повторной программной (запланированной) операции. Основными показаниями к неотложной (незапланированной) опера-ции были продолжающиеся кровотечения и интраабдоминальная гипертензия.
Диагностика продолжающегося кровотечения у пострадавшего, находяще-гося в критическом состоянии представляет значительные трудности. В раннем послеоперационном периоде (первые часы после операции) пострадавший гемодинамически нестабилен (инотропная поддержка), находится в состоянии гипотермии, ацидоза и коагулопатии. Состояние усугубляется объемом крово-потери, дилюционной анемической гипоксией, дефицитом транспорта кисло-рода.При наличии геморрагического отделяемого из брюшной полости на фоне коагулопатии вопрос о дополнительной ревизии является весьма трудным, поскольку нет гарантии обнаружения хирургического (кровоточащего сосуда) источника кровотечения.
Незапланированная повторная операция фактически является продолже- нием первичной. Показанием к повторной неотложной операции были кровоте-чения и высокое интраабдоминальное давление. Следует отметить, что надеж-дой на выживание в такой ситуации является обнаружение «хирургического « источника кровотечения и радикальное его устранение. Поступление геморра-гического отделяемого из брюшной полости в раннем послеоперационном периоде возникло у 6 пострадавших основной группы в результате недоста-точного гемостаза, выполненного при первичной операции Недостаточная компрессионная тампонада, неполный гемостаз чаще отмечается в трудно-доступных отделах живота, при повреждениях дорсальных сегментов печени, забрюшинного пространства. Ятрогенно чаще всего повреждается селезенка Значительно ухудшает состояние пострадавшего обнаружение на операции диапедезного кровотечения, для которого повторная операция не оставляет шансов на жизнь.
Пострадавшие с развившимся синдромом интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) – компартмент-синдром неминуемо погибают без своевременной хирур-гической декомпрессии брюшной полости. Сочетание гипотонии с невозможнос-тью обеспечения адекватной респираторной поддержки приводит к состоянию, когда пожалуй, единственным выходом из него является незамедлительная деко-мпрессия брюшной полости. Насколько быстро повышается внутрибрюшное давление, настолько быстро должна выполняться декомпрессия брюшной полос-ти. В наших наблюдениях СИАГ (15 пострадавших контрольной группы с уши-той наглухо лапаротомной раной) сочетался в 9 наблюдениях с внутрибрюшным кровотечением. Все 15 пострадавших погибли из-за позднего принятия решения о необходимости релапаротомии (декомпрессии брюшной полости).
Применение этапного хирургического лечения позволило существенно снизить летальность среди пострадавших 1-й группы (этапное хирургическое лечение) – (48,8%) по сравнению со 2-й группой – традиционное лечение (86%).
Использование применяемого лечебно-диагностического алгоритма и принципов этапной хирургической коррекции способствовало снижению общей летальности среди пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме с 62,0% до 44,9%.