Повторная (запланированная) операция – 3-й этап

Завершение операции во время повторного (после выведения пострадавшего из шока), запланированного вмешательства (3-й этап) заключалось в удалении «потерянных» тампонов, пеленок, формировании тонкокишечных анастомозов, илеостом, колостом, некрэктомии, обработке – резекции печени, декомпрессив-ном дренировании желчных путей, назоинтестинальном дренировании, дрени-ровании забрюшинного пространства.

Вопрос о сроках повторной (по программе) операции является сложным и дискутабельным.Повторную (запланированную) операцию мы выполняли через 24-72 часа (в среднем через 24,2-36,4 ч.).

Большинство хирургов считают, что длительная задержка повторной операции ведет к повышению риска развития гнойно-септических осложнений.

Тем не менее, одни хирурги предлагают выполнять повторные операции сразу после восстановления у пострадавшего нормотермии и эффективного гемостаза, другие дожидаются восстановления системы транспорта кислорода.

Таким образом, в первом случае повторная операция выполняется в течение 24-48 часов после первичной, во втором случае операция производится через 48-96 часов.

В наших наблюдениях сроки проведения повторной (запланированной) операции зависели от динамики величины ИА; от степени тяжести состояния и прогноза исхода у пострадавшего с оценкой по шкале SOFA (при ИА > 1 и оценке по шкале SOFA≥ 7 баллов повторную операцию задерживали, а при оценке ≤ 7 баллов и оценкой кожных покровов по визуально аналоговой шкале – менее 3 баллов – выполняли завершающую операцию.

Брюшная полость во время повторной операции находится в условиях воспаления и по образному выражению Hirshberg et al., 1997 г., является «враж-дебной» для хирурга. Автор демонстрирует данное положение на печени, кото-рая даже в условиях остановившегося кровотечения выглядит «недружелюбно».

Эти данные находят у нас полное подтверждение: печень после травмы на повторной операции увеличена в размерах, капсула напряженная, паренхима очень рыхлая. Попытки остановить кровотечение при неосторожном удалении тампонов обречены на неудачу. Паренхима печени дезинтегрирована и не может удержать лигатуры или клипсы – возникает необходимость повторной компрес-сионной тампонады. Другие внутренние поврежденные органы находятся в аналогичном положении. Поэтому при выполнении повторной операции следует с большой осторожностью относиться к восстановлению непрерыв-ности кишечника, так как в организме пострадавшего преобладают катаболи-ческие процессы, что может привести к несостоятельности анастомозов.

На повторной (завершающей) операции выполняли окончательный объем вмешательства: формирование тонкокишечных анастомозов ,выведение колос-том, резекция-обработка печени, реконструкция месторасположения дренажей в целях превентивных действий возможного возникновения протоковых фистул. Выполнение восстановительных операций, как показывает наш опыт, наиболее безопасно в первые сутки после травмы. Основополагающим принципом при выполнении реконструктивных операций является запрет на выполнение рискованных восстановительных операций в условиях послеоперационного воспаления поврежденных органов (перитонита), особенно после 48 часов.

Удаление тампонов является одним из важных хирургических приемов, которое выполняем непосредственно перед окончанием операции, так как удаление тампонов может вызвать кровотечение и потребовать повторное тампонирование. Удаляем тампоны аккуратно и бережно, предварительно обильно смачиваем их физиологическим раствором. Если после удаления тампона возникало кровотечение, а возможность быстро остановить его отсутствует, выполняли ретампонаду, так как вред от вновь установленных тампонов меньше, чем от массивной кровопотери. При закрытии брюшной полости (лапаротомная рана) использовали два основных решения: первое -оставляли декомпрессивную лапаростому с последующим сведением краев кожи без натяжения брюшной стенки, формируя таким образом вентральную грыжу, которая может быть устранена после выздоровления больного. Второе – закрытие брюшной полости проленовой сеткой, фиксированной к апоневрозу по D.Wittmann.