2. Аритмии сердца обусловленные нарушением возбудимости

Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки как проводящей системы сердца, так и сократительного миокарда.

Экстрасистола — это преждевременное внеочередное сокращение сердца. Экстрасистолия – три и более экстрасистолы следующие одна за другой.

Монотопные экстрасистолы – ЭС исходящие из одного эктопического очага.

Политопные экстрасистолы – ЭС обусловленные функционированием нескольких эктопических очагов образования ЭС.

Аллоритмия — сочетание в определённой последовательности нормальных (своевременных) сокращений сердца с экстрасистолами:

• бигеминия — экстрасистола после каждого (одного) очередного сокращения (1N:1ЭС),

• тригеминия — экстрасистола после двух очередных сокращений (2N:1ЭС), или после каждых двух ЭС возникает один нормальный цикл P-QRST (2ЭС:1N),

• квадригеминия — экстрасистола после трёх очередных сокращений (3N:1ЭС).

Механизмы экстрасистолии. Основной механизм ЭС – механизм повторного входа возбуждения (re-entry). При развитии в отдельном участке миокарда патологического процесса (ишемия, некроз, кардиосклероз и др.) возникает так называемая электрическая негомогенность сердечной мышцы, проявляющаяся неодинаковой скоростью проведения электрического импульса в различных участках сердца и развитием однонаправленных блокад проведений. Такие патологически измененные участки миокарда возбуждаются не обычным, а окольным путём с большой временной задержкой, когда все остальные участки сердечной мышцы успели не только возбудиться, но и выйти из состояния рефрактерности (невозбудимости). В этом случае возбуждение патологически измененного участка миокарда может повторно распространиться на рядом лежащие отделы сердца ещё до того, как к ним подойдёт очередной импульс из СА-узла.

Возникает повторный вход волны возбуждения в те отделы сердца, которые только что вышли из состояния рефрактерности, в результате наступает преждевременное внеочередное возбуждение сердца – экстрасистола.

Понятие о компенсаторной паузе. Расстояние от экстрасистолы до следующего за ней сердечного цикла PQRST основного ритма называется компенсаторной паузой. Различаю полные и неполные компенсаторные паузы. Если ЭС возникает в предсердии или АВ-узле, эктопический импульс распространяется не только на желудочки, но также ретроградно по предсердиям. Достигнув СА-узла, эктопический импульс “разряжает” его, т.е. прекращает процесс подготовки следующего очередного синусового импульса, который начинается вновь как бы с нуля только после очередной “разрядки”. Поэтому пауза, которая имеется после предсердной или атриовентрикулярной ЭС, включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг СА-узла и “разрядил” его, а также время, которое требуется для подготовки в нём очередного синусового импульса. Такая компенсаторная пауза называется неполной (она чуть больше обычного интервала R-R).

При желудочковой ЭС обычно не происходит “разрядки” СА-узла, поскольку эктопический импульс, возникающий в желудочках не может ретроградно пройти через АВ-узел и достичь предсердий и СА-узла. В этом случае очередной синусовый импульс беспрепятственно возбуждает предсердия, проходит по АВ-узлу, но не может вызвать очередной деполяризации желудочков, так как после желудочковой ЭС они находятся ещё в состоянии рефрактерности. Обычное нормальное возбуждение желудочков произойдёт только за счёт следующего (повторного после ЭС) синусового импулса. Поэтому продолжительность компенсаторной паузы при желудочковой ЭС равно удвоенному интервалу R-R и свидетельствует о полной компенсаторной паузе.

Экстрасистолии (ЭС):

• предсердные

• атриовентрикулярные

• желудочковые

Экстрасистолы предсердные – основными ЭКГ признаками являются преждевременное появление сердечного цикла, деформация или изменение полярности зубцов Р

А. ЭКГ-признаки ЭС из верхней трети предсердия:

1. преждевременное появление сердечного комплекса PQRST

2. деформированный зубец Р

3. нормальный желудочковый комплекс QRS

4. неполная компенсаторная пауза (1,5 R-R)

Б. ЭКГ-признаки ЭС из средней трети предсердия:

1. преждевременное появление сердечного комплекса PQRST

2. двухфазный зубец Р (± Р)

3. нормальный желудочковый комплекс QRS

4. неполная компенсаторная пауза (1,5 R-R)

В. ЭКГ-признаки ЭС из нижней трети предсердия:

1. преждевременное появление сердечного комплекса PQRST

2. отрицательный зубец Р (– Р)

3. нормальный желудочковый комплекс QRS

4. неполная компенсаторная пауза (1,5 R-R)

Экстрасистолы из АВ-узла – эктопический импульс из АВ-узла распространяется в 2-х направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и желудочкам и ретроградно снизу вверх по АВ-узлу и предсердиям.

А. ЭКГ-признаки ЭС из верхней части АВ-узла:

1. преждевременное появление сердечного комплекса PQRST

2. отрицательный зубец Р (– Р)

3. нормальный желудочковый комплекс QRS

4. неполная компенсаторная пауза (1,5 R-R)

5. укорочение интервала P-Q

Б. ЭКГ-признаки ЭС из середины АВ-узла (желудочки и предсердия сокращаются одновременно):

1. преждевременное появление сердечного комплекса PQRST

2. отсутствует зубец Р

3. нормальный желудочковый комплекс QRS

4. неполная компенсаторная пауза (1,5 R-R)

В. ЭКГ-признаки ЭС из нижней части АВ-узла:

1. преждевременное появление сердечного комплекса PQRST

2. отрицательный зубец Р (– Р) появляется после желудочкового комплекса QRS

3. нормальный желудочковый комплекс QRST

4. неполная компенсаторная пауза (1,5 R-R)

Желудочковые экстрасистолы – это преждевременное возбуждение сердца под влиянием импульсов исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. Вначале возбуждается тот желудочек, в котором возник ЭС импульс, и только после этого с большим опозданием происходит деполяризация другого желудочка. Это приводит к значительному увеличению общей продолжительности желудочкового комплекса QRS и его деформации.

ЭКГ-признаки желудочковых экстрасистол:

1. преждевременное появление сердечного комплекса

2. отсутствие зубца Р

3. деформированный, уширенный желудочковый комплекс QRS

4. дискордантность (разнонаправленность) зубца Т к главному зубцу комплекса QRS (зубцы R или S в зависимости от отведения ЭКГ)

5. полная компенсаторная пауза (2 R-R)

Внеочередные сокращения могут возникать поодиночке или группами. При возникновении группы быстро повторяющихся экстрасистол, полностью подавляющих физиологический ритм, развивается пароксизмальная тахикардия.

Пароксизмальная тахикардия — внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в мин при сохранении, в большинстве случаев, правильного регулярного ритма. В настоящее время выделяют два основных механизма пароксизмальных тахикардий:

1. механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry)

2. повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца – эктопических центров II и III порядка (более редкий механизм).

В зависимости от локализации эктопического центра повышенного автоматизма или постоянно циркулирующей возвратной волны возбуждения (re-entry) различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии.

ЭКГ-признаки наджелудочковой пароксизмальной тахикардии:

1. внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ тахикардии с ЧСС 140-250 в мин

2. нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS

ЭКГ-признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии:

1. внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ тахикардии с ЧСС 140-250 в мин

2. деформация и расширение желудочкового комплекса QRS

3. Аритмии сердца обусловленные нарушением проводимости

Сердечная аритмия, обусловленная нарушением проведения импульса, называется блокадой.

Причиной блокады может быть повреждение проводящих путей, которое ведет к удлинению рефрактерного периода, ухудшению других функциональных характеристик и сопровождается замедлением или полным прекращением проведения импулса.

Причины:

1. усиление вагусных влияний на сердце

2. воспалительные и дегенеративные процессы в сердце (миокардит, ревмокардит, ИБС)

3. интоксикации (алкоголь, передозировка сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов, бактериальные токсины)

4. выраженная гипертрофия миокарда (пороки сердца, артериальная гипертензия и др.).

В зависимости от места нарушения проводимости различают:

1. синоатриальные блокады

2. внутрипредсердные блокады

3. атриовентрикулярные блокады

4. внутрижелудочковые блокады

Cиноатриальная блокада – нарушение проведения электрического импульса от СА-узла к предсердиям.

ЭКГ-признаки:

1. полностью выпадает сердечный комплекс PQRST.

Внутрипредсердная блокада – нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий.

ЭКГ-признаки:

1. увеличение продолжительности зубца Р

2. расщепление зубца Р

3. нормальный желудочковый комплекс QRST

Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) – нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. АВ-блокады бывают трёх степеней.

АВ-блокада I-й степени характеризуется замедлением предсердно-желудочковой проводимости.

ЭКГ-признаки:

1. постоянное удлинение интервала Р-Q

2. нормальный желудочковый комплекс QRST

АВ-блокада II-й степени характеризуется периодически возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам.

Различают 3 типа АВ-блокады II-й степени (тип I Мобитца, тип II Мобитца, III тип АВ-блокады II степени).

АВ-блокады II-й степени (тип I Мобитца)

ЭКГ-признаки:

1. периоды постепенного увеличения интервала P-Q(R) с последующим выпадением желудочкового комплекса QRSТ

АВ-блокады II-й степени (тип II Мобитца)

ЭКГ-признаки:

1. выпадение отдельных желудочковых комплексов QRST не сопровождается постепенным удлинением интервала P-Q(R)

2. нормальный или удлиненный интервал P-Q

АВ-блокада III-й степени (полная АВ-блокада) характеризуется полным прекращением проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются каждый в своем ритме, независимо друг от друга.

ЭКГ-признаки:

1. предсердия сокращаются в своем ритме, а желудочки – в своем

2. зубцы Р могут регистрироваться в самые различные моменты систолы и диастолы желудочков, иногда наслаиваясь на комплекс QRS или зубцы T.

Блокада ножек пучка Гиса – характеризуется замедлением или полным прекращением проведения возбуждения по одной, двум или трём ветвям пучка Гиса.

1. ЭКГ-признаки блокады правой ножки п. Гиса:

1. наличие в III-ем стандартном и правых грудных отведениях (V1) комплекса QRS, имеющего М-образный вид

2. наличие в I-ом стандартном и левых грудных отведениях (V5,6) уширенного, зазубренного зубца S

3. увеличение ширины комплекса QRS

2. ЭКГ-признаки блокады левой ножки п. Гиса:

1. наличие в I-ом стандартном и левых грудных отведениях (V5,6) комплекса QRS, имеющего М-образный вид

2. наличие в III-ем стандартном и правых грудных отведениях (V1) уширенного зазубренного зубца S

3. увеличение ширины комплекса QRS

4. Аритмии сердца обусловленные нарушением возбудимости и проводимости

При наличии многочисленных эктопических очагов возбуждения и нарушении скорости проведения импульса по разным участкам миокарда или если имеет место распространение импульса только в одном направлении, то в результате создаются условия для длительной циркуляции волны возбуждения в определенном отделе сердца, возникают расстройства ритма – трепетание и мерцание.

Трепетание предсердий – это значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в мин) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

Причина: органические изменения в миокарде (наличие электрической негомогенности или эктопического очага импульсации)

ЭКГ-признаки:

1. наличие частых (до 200-400 в мин) регулярных, похожих друг на друга волн F, имеющих характерную «пилообразную» форму

2. одинаковые интервалы F-F

3. нормальные желудочковые комплексы QRS

Мерцание (фибрилляция) предсердий (или мерцательная аритмия) – нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (350-700 в мин) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

Беспорядочно приходящие к АВ-узлу по отдельным мышечным волокнам предсердий импульсы неспособны в большинстве своем вызвать его возбуждение, т.к. застают АВ-узел в состоянии рефрактерности или не достигают порогового уровня. Поэтому АВ-узел возбуждается нерегулярно и сокращения желудочков носят случайный характер. Нередко сокращения желудочков происходят до их наполнения кровью и не сопровождаются пульсовой волной. Поэтому частота пульса оказывается меньше частоты сокращений сердца – дефицит пульса. Такое патологическое состояние сердца называют мерцательной аритмией. Оно возникает чаще всего при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия, тиреотоксикозе и выраженном кардиосклерозе.

ЭКГ-признаки:

1. отсутствие зубца Р

2. на протяжении всего сердечного цикла беспорядочные волны f различной формы и амплитуды

2. неправильный желудочковый ритм (различные интервалы R-R)

3. нормальные желудочковые комплексы QRS

Трепетание желудочков – это частое (до 200-300 в мин) ритмичное возбуждение и сокращение желудочков.

ЭКГ-признаки:

1. частые (до 200-300 в мин) регулярные одинаковые по форме и амплитуде волны, синусоидальной формы.

2. нельзя различить желудочковый комплекс QRS.

Мерцание (фибрилляция) желудочков – это частое (до 200-500 в мин), беспорядочное и нерегулярное возбуждение и сокращение желудочков. При этом из-за хаотического сокращения отдельных мышечных волокон пропульсивная волна сокращений практически отсутствует, кровообращение прекращается, быстро наступает потеря сознания и смерть.

ЭКГ-признаки:

1. частые (до 200-500 в мин), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга формой и амплитудой.

Для лечения фибрилляции желудочков наиболее эффективно пропускание короткого сильного одиночного электрического разряда через сердце (дефибрилляция сердца). При этом происходит одновременная деполяризация всех волокон миокарда и прекращаются асинхронные возбуждения мышечных волокон.

11