Организационные мероприятия при дифтерии

С целью ранней диагностики дифтерии проводится активное наблюдение за больными ангиной в течение не менее 3-х дней от начала заболевания. Непривитые дети нуждаются в динамическом наблюдении при возникновении у них любого острого заболевания верхних дыхательных путей.

Все больные дифтерией и с подозрением на нее подлежат обязательной госпитализации в боксы или отдельные палаты инфекционных отделений больниц. Госпитализацию больного токсической дифтерией осуществляют на носилках в лежачем положении и в сопровождении медицинского работника. При позднем обращении больного токсической дифтерией, когда имеют место явления острой сердечно-сосудистой недостаточности или тяжелого миокардита, транспортировка его в другие стационары противопоказана по витальным показаниям. Лечение и уход за больным обеспечиваются на месте.

Отделения для провизорной госпитализации больных ангинами должны быть обеспечены надежной бактериологической диагностикой дифтерии, консультативной специализированной помощью и необходимой аппаратурой – электроотсос или механический прибор для отсасывания слизи, пере­носной электрокардиограф, интубационный набор. Бактериологическое обследование в стационаре проводится 3-х кратно с момента поступления. Не рекомендуется назначать антибиотики до взятия посевов на дифтерию. В периоде выздоровления берут два контрольных посева с интервалом в один день, не раньше, чем через 3 дня по окончании терапии указанными выше антибиотиками, если она проводилась.

Раннее выявление осложнений. За состоянием сердечно-сосудистой системы проводят наблюдение с первых дней заболевания, учитывая особенно угрожаемый период появления миокардита – конец 1-й, 2-я и 3-я недели заболевания. Принимают во внимание изменение настроения больного, ухудше­ние аппетита, усиление бледности, вялость, рвоту, боли в животе. Следят за динамикой границ сердца, сердечных тонов, шумов, ритма сердечных сокращений, пульса, артериального давления и размеров печени. Больной периодически консультируется кардиологом. ЭКГ-исследование проводят всем больным дифтерией не реже 1 раза в неделю. С момента появления первых парезов (гнусавость, поперхивание, ухудшение зрения) необходима консультация невропатолога и наблюдение за неврологическим статусом в динамике. У больных миокардитом, полирадикулоневритом и крупом следует постоянно иметь в виду возможность возникновения пневмонии.

Выписка из инструкции «эпидемиологический надзор за дифтерией», приложение 1 приказ от 9 февраля 2000 года №42 «о мерах по профилактике дифтерии»

3.3. Своевременное выявление и лечение больных дифтерией.

3.3.1. В целях ранней диагностики дифтерии врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических учреждений, в том числе скорой и неотложной медицинской помощи, выявившие больного ангиной или другими воспалительными заболеваниями ротоглотки (тонзиллит, ларингит, паратонзиллярный и заглоточный абсцесс, назофарингит, инфекционный мононуклеоз), обязаны провести забор материала для бактериологического обследования. Взятие материала для исследования и его транспортировка осуществляется в соответствии с Инструкцией "Лабораторная диагностика дифтерии" (приложение 2 , приказ от 9 февраля 2000 года №42 «О мерах по профилактике дифтерии»). Госпитализация заболевших ангинами и другими воспалительными заболеваниями ротоглотки проводится в инфекционные стационары по клиническим показаниям, при невозможности проведения бакобследования необходимо осуществлять провизорную госпитализацию до выздоровления.

3.3.2. До решения вопроса о необходимости госпитализации участковый врач (педиатр, терапевт) обязан активно наблюдать за больным ангиной или другим воспалительным заболеванием ротоглотки (тонзиллит, ларингит, паратонзиллярный и заглоточный абсцесс, назофарингит, инфекционный мононуклеоз) в течение первых 3 дней от первичного обращения.

3.3.3. Медицинские работники скорой медицинской помощи, цеховые врачи обязаны передавать активные вызовы участковым врачам-педиатрам и врачам-терапевтам, фельдшерам.

4. Больные тяжелыми формами ангины, больные ангиной из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (дома ребенка, детские дома и др.), общежитий, лица, относящиеся к группам повышен­ного риска заболеваемости дифтерией должны быть госпитализированы в инфекционные стационары с провизорной целью.

3.3.5. Каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на нее, а также каждый случай носительства токсигенных коринебактерий дифтерии подлежит регистрации, учету и сообщению о нем в соответствии с действующими нормативными документами. Заключительные донесения на случай дифтерии с копией карты эпидемиологического обследования направляются в РЦГЭ и БелНИИЭМ в течение месяца с момента выявления заболевания.

6. Определение случая дифтерии.

Случаи дифтерии должны классифицироваться как подозрительные, вероятные и подтвержденные. Подтвержденные случаи должны классифицироваться как местные и завозные (заражение произошло вне пределов района обслуживания территориального ЦГЭ). При классификации случаев следует использовать следующие критерии:

Подозрительный случай:

• подозрительным на заболевание дифтерией является наличие: ангины, тонзиллита, назофарингита, ларингита с патологическими наложениями (островчатыми или пленчатыми), паратонзиллярного абсцесса;

• подозрительными на заболевание дифтерией являются также лица с перечисленными выше заболеваниями и имевшие контакт с больным дифтерией, а также прибывшие из местности, неблагополучной по этой инфекции или не имеющие определенного места жительства.

Вероятный случай:

• вероятным случаем заболевания дифтерией является наличие перечисленных признаков плюс один или несколько из нижеприведенных симптомов, установление эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденным случаем дифтерии.

Локализованные формы:

• дифтерия ротоглотки – повышение температуры от субфебрильной до 38-39°С, неяркая гиперемия слизистой ротоглотки, умеренный отек миндалин и дужек, трудно снимаемые пленчатые наложения, умеренно увеличенные и болезненные региональные лимфоузлы;

• дифтерия гортани - осиплость голоса, сухой кашель, затруднение вдоха, одышка, цианоз кожи лица, вынужденное сидячее положение с запрокинутой головой;

• дифтерия носа - обильные слизисто-сукровичные выделения из носа, пленчатые наложения на перегородке носа;

• дифтерия глаз - резкий отек век, обильное слизисто-гнойное отделяемое, яркая гиперемия конъюнктивы, пленка на конъюнктиве одного или обоих век.

Токсические формы:

- резкое повышение температуры с первых часов заболевания до 39-40°С; головная боль, озноб, повторная рвота, боли в животе, бледность кожи, общая слабость, вялость; отек миндалин с распространением на дужки, язычок, твердое и мягкое небо; плотные налеты на миндалинах, быстро увеличивающиеся и распространяющиеся за их пределы; диффузная гиперемия слизистой ротоглотки; значительное увеличение и болезненность региональных лимфоузлов; боли в шее; отек подкожной клетчатки шеи, возникающий над увеличенными региональными лимфоузлами, с распространением на лицо и шею до ключицы и ниже; приторно-сладкий запах изо рта; распространение налетов на носоглоточ­ные миндалины, затрудненное носовое дыхание; кровоизлияния на коже и слизистых, носовые кровотечения, кровоточивость десен; кровоизлияния в местах инъекций; стеноз гортани, затрудненное дыхание; афония; миокардит, нарушение ритма сердечных сокращений; полинейропатия (парез мягкого неба, вялые парезы с атрофией мышц, расстройство чувствительности, корешковые боли, ослабленные сухожильные рефлексы); острая почечная недостаточность; инфекционно-токсический шок.

Подтвержденный случай:

Окончательный диагноз дифтерии устанавливается при наличии налета и выделения токсигенного штамма коринебактерий дифтерии в мазках из зева, носа и других поврежденных участков и (или) несколь­ких типичных клинических признаков и эпидемиологической ситуа­ции.

3.3.7. Больные дифтерией или с подозрением на нее, а также носите­ли токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат госпитализации в боксы или специализированные отделения инфекционного стационара.

3.3.8. В стационаре бактериологическое обследование больного дифтерией или с подозрением на нее следует провести в день поступления трехкратно, с интервалом 2 часа. При первом обследовании посев материала должен проводится в приемном отделении непосредственно на чашки со средой. В ночное время чашки Петри с посевами сохраняются в термостате до начала работы бактериологической лаборатории.

3.3.9. У каждого заболевшего дифтерией до начала введения противодифтерийной сыворотки должна быть взята кровь для серологического исследования с целью определения титра противодифтерийных и противостолбнячных антител. Забор и обработка материала для иссле­дования осуществляется в соответствии с Инструкцией "Лабораторная диагностика дифтерии" (приложение 2, приказ от 9 февраля 2000 года №42 «О мерах по профилактике дифтерии»). Замороженная сыворотка кро­ви в течение 7 дней должна быть доставлена в лабораторию иммунопрофилактики БелНИИЭМ с соблюдением температурных условий транспортировки. Если кровь у заболевшего не взята до начала введе­ния противодифтерийной сыворотки, наличие антител в ней определяется через 2,5-3 месяца после окончания введения сыворотки.

10. Выписку больных дифтерией и носителей токсигенных кори-небактерий проводят после клинического выздоровления и двукратного бактериологического обследования с отрицательным результатом, проводимого с интервалом в 1-2 дня и не ранее, чем через 3 дня после отмены антибиотиков. При повторном высеве продолжают лечение в стационаре.

11. Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии осмат­риваются ЛОР- врачом для выявления и санации очагов хронической патологии в носоглотке. Сроки и кратность наблюдения определяются ЛОР- врачом в каждом конкретном случае.

12. Иммунизация переболевших дифтерией:

• лицам, ранее привитым, в стационаре за 1 день до выписки вво­дится 0,5 мл АДС, АДС-М или АД-М анатоксина, если со времени последней ревакцинации прошло более 5 лет. В дальнейшем, они иммуни­зируются в поликлинике в соответствии с календарем. Если же с мо­мента последней ревакцинации прошло менее 5 лет, вакцинация перед выпиской в стационаре не проводится;

• частично привитым (лицам, не имеющим полного курса иммунизации против дифтерии в соответствии с возрастом) в стационаре за 1день до выписки вводится 0,5 мл АДС, АДС-М или АД-М анатоксина в зависимости от возраста. В дальнейшем, они прививаются в поликлинике в соответствии с календарем;

• лицам, ранее не привитым, в стационаре за 1 день до выписки вво­дится 0,5 мл АДС, АДС-М или АД-М анатоксина в зависимости от воз­раста. Вторая доза препарата вводится в поликлинике через 1 месяц, первая ревакцинация проводится через 9-12 месяцев, последующие – в соответствии с календарем профилактических прививок.

13. Бактерионосители токсигенного штамма дифтерии после вы­писки из стационара иммунизируются в поликлинике в соответствии с календарем прививок.

14. После выписки из стационара переболевшие дифтерией и санированные носители токсигенных коринебактерий дифтерии сразу допускаются к работе, учебе, в детские дошкольные учреждения, детские учреждения с постоянным пребыванием детей без дополнительного бактериологического обследования.

3.3.15. Если носитель токсигенной коринебактерии дифтерии продолжает выделять возбудителя дифтерии, несмотря на проведение двух курсов санации антибиотиками, его выписывают из стационара и до­пускают на работу, учебу и в детские дошкольные учреждения. В этих коллективах все лица, ранее не привитые, должны быть привиты против дифтерии согласно календарю. В данный коллектив принимают только привитых против дифтерии лиц.