3. Проводящие пути кожно-кинестетического анализатора

Проводящие пути кожно-кинестетического анализатора представляют собой волокна типа А, В и С, которые проводят разные виды чувствительности и различаются по степени миелинизации, а значит, по диаметру и скорости проведения возбуждения. Волокна типа А хорошо миелинизированы, большего диаметра, скорость проведения возбуждения 120 м/сек, проводят тактильные и кинестетические ощущения. Волокна типа В имеют относительно тонкую миелиновую оболочку, меньший диаметр, скорость 15-20 м/сек, проводят температурные и болевые раздражения. У волокон типа С нет миелиновой оболочки, наименьший диаметр, скорость - 0,5-15 м/сек. Как правило, они проводят болевые и частично температурные раздражения. От рецепторов, сосредоточенных в коже и в различных мышцах, сухожилиях и суставах, волокна типа А, Б, С поступают в задние рога спинного мозга. Наиболее крупные волокна А и В, через задние рога поступают в пучки Голля и Бурдаха (в задних столбах спинного мозга); далее эти волокна переходят в волокна нежного и клиновидного пучков продолговатого мозга и в ядрах этих пучков заканчиваются. Из ядер начинается второй нейрон пути, волокна которого, перекрещиваясь по средней линии, идут через продолговатый мозг, варолиев мост и четверохолмие к ядрам зрительного бугра (в составе медиальной петли). Волокна медиальной петли заканчиваются в вентральных ядрах зрительного бугра, где находится третий нейрон этого пути.

Таким образом, первый нейрон находится в спинальном ганглии; второй нейрон - в продолговатом мозге; третий нейрон - в зоне таламуса. От вентральных ядер таламуса волокна идут в постцентральную область коры к 3-му первичному полю коры больших полушарий.

Волокна В и частично С типов, проводящие в основном болевую и температурную чувствительность, поступают через задние рога в спинной мозг. Здесь в сером веществе задних рогов находится второй нейрон, волокна которого переходят на противоположную сторону и образуют передние и боковые столбы в составе пути Говерса. Волокна этого пути заканчиваются в ядрах зрительного бугра, где находится третий нейрон пути. Знание основных принципов строения кожно-кинестетического анализатора, его проводящих путей важно для понимания симптоматики поражения отделов этих путей, и особенно спинного мозга.

4. Кожно-кинестетические расстройства

1) При повреждении передних и боковых частей спинного мозга страдает болевая и температурная чувствительности при относительной сохранности тактильных ощущений.

2) При поражении шейной и грудной частей спинного мозга расстройства чувствительности развиваются на противоположной стороне.

3) При поражении задних столбов спинного мозга, где проходят пути Голля и Бурдаха, нарушается проприоцептивная (глубокая) чувствительность.

Все виды чувствительности - тактильная, болевая, проприоцептивная, температурная - поступают в зрительный бугор соответствующего полушария (в вентральные, задние, медиальные группы ядер, в центральное и чашковидное). Главным приемником различных видов афферентаций являются вентральные ядра таламуса.

Кожно-кинестетический анализатор, как и зрительный, организуется по соматотопическому принципу. Это означает, что различным участкам кожи, различным по расположению комплексам мышц, суставов и сухожилий соответствуют свои нервные образования, куда проецируются сигналы, поступающие от этих участков тела.

При повреждении в области таламуса появляется таламатический синдром – «синдром Дежеринаг» (целый комплекс чувствительных расстройств), при котором выпадает или резко ослабляется тактильная и глубокая чувствительности, а температурная и болевая резко изменяются. При данном синдроме на одной стороне тела, контралатеральной пораженному таламусу (или только на руке, ноге), пороги болевых и температурных ощущений резко повышаются.

На основании чего можно сделать некоторые выводы. Во-первых, кора больших полушарий вносит в наши ощущения точность локализации прикосновений. Во-вторых, корковые влияния тормозят аффективный компонент ощущений. На уровне коры больших полушарий ощущения приобретают сигнальное значение.

Следующий уровень кожно-кинестетического анализатора - третье первичное сенсорное поле коры, расположенное вдоль Роландовой борозды. 3-е поле, как и 17-е, имеет четко выраженную топическую организацию, то есть в разных участках этого поля представлены разные участки тела. Однако зона представительства соответствует не площади, которую занимает данная часть тела или орган, а функциональной значимости этого органа, в связи с чем рука, лицо, язык и стопы представлены в 3-м поле в значительно большей степени, чем остальные части тела.

В 3-м поле нет участков, которые были бы связаны только с холодовой рецепцией или только с тепловой, тактильной или болевой рецепциями. Все виды чувствительности перекрывают друг друга. 3-е поле каждого полушария мозга связано с противоположной половиной тела, однако, есть и ипсилатеральные связи. Наиболее значимые отделы тела (мышцы и кожа лица, языка, глаз, кистей руки и стоп) представлены одновременно в обоих полушариях.

3-е поле работает в тесной связи с 4-м полем, составляя с ним единую систему («сенсомоторную область коры мозга»), играющую центральную роль в регуляции двигательных актов. При раздражении разных участков 3-го поля электрическим током возникают ощущения прикосновения или боли в определенном участке тела, которое воспринимается как идущее извне. При повреждении 3-го первичного поля коры наблюдается явление анестезии (снижение или потеря чувствительности на всей половине тела или в определенных участках тела). Чаще нарушение чувствительности происходит на противоположной стороне тела.

Все описанные выше нарушения составляют класс относительно элементарных сенсорных расстройств в работе кожно-кинестетического анализатора. Более сложные гностические расстройства связаны с поражением вторичных путей полей теменной коры: 1-го, 2-го, частично 5-го (верхняя теменная область) и третичных 39-го и 40 полей (нижняя теменная область). Поражение вторичных полей коры теменной области мозга сопровождается нарушением высших тактильных функций или тактильными агнозиями. Тактильная агнозия - нарушение узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, то есть при сохранении сенсорной основы тактильного восприятия (два основных синдрома поражения теменной области мозга: нижнетеменной и верхнетеменной). Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и лица в третьем поле и связаны с нарушением сложных форм тактильного гнозиса -астереогноза (тактильно-предметная агнозия). Астереогноз - нарушение способности воспринимать предметы на ощупь, невозможность интегрировать тактильные ощущения, поступающие от объекта. Известны две формы астереогноза: 

1-я форма - больной воспринимает отдельные признаки предмета, но не может их синтезировать в единое целое;

2-я форма - нарушено опознание и этих признаков.

Встречаются «тактильные агнозии текстуры объекта», когда возникают трудности опознания самого материала, из которого сделан предмет (трудности опознания таких качеств объекта, как шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и т.п.).

При нарушении нижнетеменных отделов коры встречаются и другие формы нарушений тактильного восприятия.

«Пальцевая агнозия» - нарушение возможности называния пальцев руки контралатеральной очагу поражения, способность узнавать пальцы с закрытыми глазами (синдром Герштмана). Возникают трудности опознания цифр или букв, написанных на кисти руки, противоположной очагу поражения. Здоровый человек опознает цифры, написанные на кисти руки. Эта способность тактильного опознания цифр или букв специально не вырабатывается, она возникает вторично после обучения грамоте. У больных с поражениями нижнетеменных отделов коры больших полушарий опознание цифр, букв, написанных на коже, нарушается. Этот феномен получил название «тактильная алексия». Некоторые авторы выделяют, как специальную форму «тактильную асимболию» - специфическую форму тактильно-амнестической афазии. При этом наблюдается невозможность больного назвать ощупываемый с закрытыми глазами объект при сохранности правильного описания объекта и его назначения.

При поражении верхней теменной области коры мозга, которая примыкает в той же части первичной сенсорной коры кожно-кинестетического анализатора куда проецируется информация, поступающая от всего тела, наблюдается другая клиническая картина, а именно соматоагнозия (нарушение "схемы тела") - нарушение способности узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу.

Обычно больной плохо ориентируется в одной левой половине тела -гемисоматоагнозия (сопровождает поражение правой теменной области мозга). При этом часто возникают ложные соматические образы - соматопарагнозия - в виде ощущений "чужой" руки, уменьшения частей тела (руки, головы), удвоения конечностей и т.п.