Клініко-лабораторні етапи виготовлення штамповано-паяних мостоподібних протезів
Клінічний етап: обстеження хворого;
підготовка ротової порожнини до протезування;
складання плану лікування, препарування опорних зубів;
зняття робочого відбитку та відбитку зубів-антагоністів;
фіксація ЦО.
Лабораторний етап: виготовлення металевих штампованих коронок.
Клінічний етап: припасування повних металевих штампованих коронок;
зняття відбитка.
Лабораторний етап: відливання моделей;
моделювання проміжної частини воску;
відливання проміжної частини з металу;
спаювання проміжної частини з коронками;
обробка.
Клінічний етап: примірка каркасу штамповано-паяного мостоподібного протезу;
визначення кольору облицювального матеріалу.
Лабораторний етап: моделювання фасеток з воску;
заміна воску на пластмасу.
Клінічний етап: примірка;
фіксація мостоподібного штамповано-паяного протеза;
видалення залишків цементу.
Після постановки діагнозу та вибору конструкції мостоподібного протеза починають препарування опорних зубів під опорні коронки. Препарування проводять під анестезією, оскільки підготовка опорних зубів під мостоподібні протези передбачає зняття значного шару твердих тканин і створення паралельності стінок зубів. Препарування опорних зубів під мостоподібні протези проводять у тій же послідовності, що й препарування зубів під одиночні коронки.
За відсутності паралельності стінок опорних зубів мостоподібний протез буде примірятися зі значним зусиллям, а в разі великого нахилу зубів його зовсім не вдасться приміряти. Великий нахил зубів передбачає зняття значного шару їх твердих тканин, що без попереднього депульпування зробити неможливо. За наявності вираженого нахилу зубів, особливо другого нижнього моляра, необхідно відмовитися від застосування звичайних мостоподібних протезів, а використовувати знімні мостоподібні конструкції.
Закінчивши препарування зубів, знімають відбитки з обох щелеп, один з яких робочий і знімається подвійним за допомогою силіконових мас, другий допоміжний і знімається альгінатними масами. Далі фіксують ЦО за допомогою блоків, наприклад, з С-силікону.
За певних клінічних умов може бути два робочих відбитки. Отриманням відбитків закінчується перший клінічний етап.
Препарування моляра під коронку:
а – початковий вигляд зуба;
б – сепарація контактних поверхонь, зішліфовування жувальної, язичної та щічної поверхонь зуба, усунення гострих вуглів;
в – коронка після препарування.
Препарування верхнього центрального різця під коронку:
а – коронка різця до препарування;
б – коронка різця після зішліфовування вестибулярної поверхні та ріжучого краю;
в – схема препарування зуба.
Послідовність препарування коронок зубів
Прилягання штучних штампованої (1) та литих (2-4) коронок до шийки зуба
Схема препарування опорних зубів для мостоподібного протеза при їх конвергенції:
а — до препарування; б — після препарування.
Схема препарування опорних зубів для мостоподібного протеза при їх дивергенції:
а — до препарування; б — після препарування.
У зуботехнічній лабораторії за отриманими відбитками відливають гіпсові моделі, проводять гіпсування в оклюдатор (артикулятор) у положенні центрального співвідношення щелеп за допомогою воскових, гіпсових чи силіконових шаблонів.
Після загіпсування моделей в оклюдатор проводять моделювання анатомічної будови відпрепарованих опорних зубів, виготовлення гіпсових та металевих штампів і контрштампів, штампованих повних металевих коронок. На цьому закінчується перший лабораторний етап.
Виготовлені коронки іноді відбілюють (але не полірують), частіше в чорному вигляді (з окалиною) відправляють у клініку, де проводиться другий або третій (залежно від способу визначення центральної оклюзії) клінічний етап.
На цьому клінічному етапі опорні коронки приміряють, перевіряють центральне співвідношення щелеп, отримують відбиток разом з коронками для виготовлення проміжної частини мостоподібного протеза. Після отримання оклюзійного відбитка знімають усі опорні коронки і відправляють у зуботехнічну лабораторію.
Необхідно зазначити, що в разі отримання гіпсового відбитка всі опорні коронки або частина їх може зніматися разом з відбитком і залишатися в ньому, їх не потрібно витягувати і разом з тими, що залишилися, відправити у лабораторію. Після проведення цього клінічного етапу зубний технік отримує відбиток та пригіпсовані коронки.
У разі склеювання відбитка коронки ретельно розміщують у їх ложе, стежать за тим, щоб вони щільно прилягали не тільки до дна, але і в ділянці країв комірки. Якщо коронка не буде доведена до дна комірки, то вона буде поза контактом з антагоністами. Особливу увагу необхідно приділяти запобіганню повороту зуба навколо своєї осі.
Якщо коронку важко ввести у відбиток, то краще його роз'єднати і в більшу частину вставити коронку, після чого приєднати до нього меншу, приливши їх розплавленим воском. Так само приклеюють коронки до краю комірки сильно розігрітим воском з метою запобігання їх зміщенню після відливки моделей. У середину коронок також необхідно налити воску і вставити по центру невеликі дерев'яні штифти, щоб у наступному коронки можна було легко зняти з моделі; штифти захищають гіпс у цих ділянках від поломок. Модель відливають, попередньо поклавши гіпсовий відбиток у воду до насичення, співставляють з моделлю антагонуючої щелепи і загіпсовують в оклюдатор, а краще — в артикулятор.
Після фіксації моделі в артикуляторі (оклюдаторі) розпочинають моделювання проміжної частини мостоподібного протеза. У ділянці жувальних зубів, які непомітні під час усмішки, доцільно відмоделювати литу металеву конструкцію проміжної частини протеза, в ділянці фронтальних зубів, а інколи і в ділянці премолярів моделюють комбіновану конструкцію, яка складається з металевої основи та пластмаси.
Зубний технік під час моделювання проміжної частини повинен особливу увагу звернути на форму жувальної поверхні. Неправильне моделювання може бути причиною втрати опорних зубів або їх антагоністів у разі функціонального перевантаження під час рухів нижньої щелепи. Горбки жувальних зубів повинні бути заокругленими, нерізко вираженими, не створювати блокувальних моментів під час рухів нижньої щелепи.
Особливі вимоги існують до конструкції проміжної частини. Велике значення має її форма та відношення до прилеглих тканин протезного ложа слизової оболонки коміркового відростка та коміркової частини.
У фронтальному та бічних відділах зубної дуги положення проміжної частини неоднакове. Якщо у фронтальному відділі вона повинна торкатися слизової оболонки без тиску на неї, для того модель у цій проекції покривається ізоляційним лаком, то у бічному відділі між проміжною частиною протеза та слизовою оболонкою, що покриває беззубий комірковий відросток, повинен залишатися вільний простір, який не буде перешкоджати проходженню харчових компонентів (промивний простір).
У разі дотичної форми відсутність тиску на слизову оболонку перевіряють зондом, проводячи гострим кінцем між слизовою оболонкою та проміжною частиною. У бічних відділах зубного ряду створюють промивний простір, приблизно 2-3,5 мм (на товщину сірника), це особливо стосується нижньої щелепи. На верхній щелепі промивний простір роблять менших розмірів, ураховуючи ступінь оголення зубів під час усмішки. У кожному конкретному випадку це питання вирішується індивідуально (мал.1.).
Мал. 1. Форми промивної частини мостоподібного протеза: а — дотична для фронтальної групи зубів; б — промивна у разі високих клінічних коронок; в — промивна у разі низьких клінічних коронок; г — сідлоподібна металева; д, е — промивна з облицюванням губної або губно жувальної поверхні; є сідлоподібна з облицюванням жувальної та бічної поверхонь
У ливарній лабораторії проводять заміну воску на метал.
Для отримання металевих деталей за допомогою лиття використовують два способи:
1) метод лиття із моделювального воску, який вигорає;
2) метод лиття на вогнетривких моделях.
Процес лиття включає низку послідовних операцій:
1) виготовлення воскових моделей;
2) установку литникоутворювальних штифтів та створення литникової системи;
3) покриття моделей вогнетривким шаром;
4) формування моделі вогнетривкою масою;
5) виплавлення воску;
6) висушування та спікання моделі;
7) плавлення сплаву;
8) лиття сплаву;
9) вивільнення деталей від вогнетривкої маси та ливників.
У литті зубопротезних деталей найважливішим є боротьба з усадкою металу. Цьому підпорядковані всі проміжні операції зменшення усадки воскових композицій, створення спеціальних компенсаційних формувальних мас, створення системи та визначення характеру ливників, методів плавки.
Лиття може проводитися як у спеціальних литтєвих апаратах, так і в апаратах, де поєднуються плавка та лиття металу. Залежно від характеру дії на метал розрізняють такі методи лиття: а) лиття під тиском; б) відцентрове лиття; в) вакуумне лиття.
Після закінчення процесу лиття технік-ливарник вивільняє зуботехнічні деталі з опоки. У разі лиття деталей з нержавіючої сталі доводиться деколи спостерігати щільне спікання першого вогнетривкого шару з металом. У таких випадках очистку деталей проводять розчином кислоти або лугу, ультразвуком у спеціальній ванні або за допомогою піскоструменевого апарату.
Проміжну частину мостоподібного протеза можна спаяти з опорними коронками безпосередньо на моделі або без неї. У першому випадку припасовану проміжну частину скріплюють з короткими частинами липким воском та загіпсовують протез у вогнетривку суміш гіпсу з пемзою, піском тощо так, щоб жувальні поверхні коронок і литих зубів залишалися відкритими. Такий спосіб використовувався раніше у разі спайки золотих мостоподібних протезів.
Якщо мостоподібний протез має бути спаяний без моделі, тоді коронки треба легко підігріти над полум'ям пальника, щоб звільнити їх від воску, яким вони були заповнені раніше. Коронки та модель очищають від залишків воску, поверхні, які будуть спаюватися, повинні бути чистими, без окалини, жирного нальоту. Коронки та литі зуби знову розташовують на моделі і скріплюють липким воском. Охолодивши модель, обережно знімають мостоподібний протез з моделі та гіпсують у вогнетривкій масі.
Існує відносно новий метод точкової електрозварки за допомогою спеціального апарату. Зачищені від окалини поверхні, які спаюють, стальних та хромо-кобальтових протезів розміщують на робочій моделі. До двох ділянок підводять електроди і вмикають струм на дуже короткий проміжок часу. На контактних поверхнях проходить точкове зварювання, яке дозволяє проводити у майбутньому спаювання деталей без гіпсування.
Спаювання деталей із сталі та золотих сплавів, як зазначалося раніше, ведеться по різному за допомогою подібного сплаву з більш низькою температурою плавлення.
Припій повинен відповідати таким вимогам:
1) мати температуру плавлення нижчу, ніж в основних металів, на 50-100 °С і вузький температурний інтервал плавлення;
2) добре флюсувати, тобто бути рідкотекучим;
3) добре дифундувати, проникати в товщу основних металів;
4) бути стійким до дії кислот та лугів;
5) бути подібним до основних металів за кольором;
6) володіти стійкістю проти корозії у ротовій порожнині;
7) за фізико-механічними властивостями наближатися до металів, які спаюють;
8) не створювати раковин та бульбашок.
Процес спаювання проходить під час нагрівання відкритим полум'ям. На поверхні металів, які спаюють, може утворюватися плівка окислів, що перешкоджатиме дифундуванню припою. Тому в процесі спаювання необхідно не тільки розплавити припій, але й примусити його розлитися по поверхнях, які спаюються, і не допустити утворення окисної плівки. Це досягається застосуванням різних речовин для спаювання та флюсів. Найбільшого поширення набула бура. Під час нагрівання бура поглинає кисень, запобігаючи тим самим потраплянню його у метал та утворенню на поверхні останього окислів. Застосування флюсів допомагає розчиняти окисну плівку, що у вигляді шлаку спливає на поверхню припою, який унаслідок цього отримує добрий контакт з поверхнею основного металу.
Флюси повинні мати такі властивості:
1) температуру плавлення нижчу, ніж температура плавлення припою;
2) легко розтікатися по металевій поверхні;
3) розпадатися та вивітрюватися за температури плавлення;
4) видаляти всі окисли, що утворюються на поверхні металу під час паяння;
5) легко видалятися з поверхні після закінчення процесу спаювання.
Після спаювання мостоподібний протез занурюють у воду, відбілюють, промивають у киплячій воді, знімають залишки припою і розпочинають шліфування та полірування.
Речовини, які служать для розчинення окалини, називаються відбілювачами. Відбілювачі підбирають з таким розрахунком, щоб вони добре розчиняли окалину і якомога менше діяли на метал. Нержавіюча сталь під час термічної обробки покривається товстим шаром окисної плівки, для зняття якої необхідно застосувати сильні хімічні засоби, що містять соляну та сірчану кислоти. Техніку рекомендується користуватися цими розчинами, знати режим відбілювання та дотримувати його.
Після відбілювання та обробки мостоподібного протеза його шліфують різноманітними кругами, фільцями, жорсткими і м'якими щітками. Після того полірують, використовуючи різні пасти залежно від матеріалу, з якого виготовлено мостоподібний протез. Звичайно проміжну частину мостоподібних протезів облицьовують акриловою пластмасою "Синма-М". Після заміни воску на пластмасу протез знову шліфують і полірують. Після полірування його промивають водою з милом, потім спиртом і відправляють у клініку для фіксації. На цьому закінчується останній лабораторний етап виготовлення паяного мостоподібного протеза.
Фіксація мостоподібного протеза на опорних зубах є дуже відповідальним моментом усього процесу лікування. Перед самою процедурою фіксації необхідно ще раз детально перевірити протез. Він повинен вільно накладатися на своє місце. Частини протеза, які контактують із тканинами протезного ложа, не повинні бути гострими, врізатися та надавлювати на м'які тканини або призводити до їх поранення. Проміжна частина залежно від того, яку ділянку зубного ряду відновлюють, повинна суворо відповідати прийнятим правилам. Жодна частина мостоподібного протеза не повинна створювати перешкоди для нормальних оклюзійних співвідношень.
У клініці ортопедичної стоматології для фіксації у порожнині рота незнімних конструкцій використовують такі матеріали:
- цинк-фосфатні цементи (Вісфат-цемент, «Уніфас-2») – недорогі, легкі у замішуванні, швидко тверднуть, але подразнюють пульпу, не володіють достатньою адгезією;
- цинк-силікофосфатні цементи («Силідонт-2», «Лактодонт») – недорогі, більш естетичні порівняно з цинк-фосфатними, але подразнюють пульпу та не володіють достатньою адгезією;
- цинк-полікарбоксилатні цементи («Adhesor Carbofine», «Carboko») – доступні, незначно подразнюють пульпу, володіють достатньою адгезією, але недостатньо міцні та повільно тверднуть;
- склоіономерні цементи («Meron», «Ketak», «Fuji Plus») – не подразнюють пульпу, володіють гарною адгезією до твердих тканин зубів, достатньо міцні, прозорі, легко замішуються, але повільно тверднуть;
- композитні цементи («Rely X ARC», «SpeedCEM», «Variolink II») – володіють високою міцністю та адгезією, низькою розчинністю, але дорогі, складні у використанні.
Матеріали для фіксації протезів за особливостями клінічного використання можна поділити на 2 групи: матеріали для постійної фіксації та матеріали для тимчасової фіксації, що містять або не містять евгенол («Freegenol», «Telio CS.link»).
Перед фіксацією мостоподібного протеза потрібно висушити металеві коронки й опорні зуби спиртом, ефіром або теплим повітрям, попередньо обклавши опорні зуби ватними валиками. Фосфатний цемент для фіксації мостоподібних протезів замішують до сметаноподібної консистенції і заповнюють ним опорні коронки. Протез фіксують на опорні зуби під постійним контролем лікаря, основна вимога запобігти потраплянню на них вологи. Після затвердіння цементу його надлишки обережно знімають і змазують краї коронок та ясенний край вазеліном або спеціальним лаком для ізоляції їх від слини.
Хворому рекомендують не вживати їжі та не пити протягом 2 год.