Нарушение возбудимости

Экстрасистолия. Экстрасистолой называется преждевременное возбуждение и сокращение всего сердца или отдельных его частей. Добавочный импульс может возникнуть в любой части проводящей системы сердца. Источник внеочередного возбуждения чаще всего располагается вне синусового узла. В механизме образования экстрасистол играет роль повышенная возбудимость миокарда и проводящей системы сердца, развивающаяся под влиянием разнообразных патологи­ческих и функциональных факторов. Состояние повышенной возбудимости миокарда может воз­никнуть вследствие нарушенного ионного равновесия в сторону уменьшения содержания внутри­клеточного калия, при атеросклерозе коронарных артерий, воспалительных заболеваний сердеч­ной мышцы, при инфаркте миокарда. Экстрасистолы могут возникнуть после применения некото­рых лекарственных веществ (сердечных гликозидов, кофеина и др.). Рефлекторная экстрасистолия бывает при раздражении рецепторов легких, желудка и других органов.

По локализации импульса, вызвавшего преждевременное сокращение сердца, выделяются си­нусовые экстрасистолы (встречаются редко), предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые.

За экстрасистолой (кроме синусовой) следует обычно компенсаторная пауза, продолжитель­ность которой зависит от того, из какого участка проводящей системы возникает дополнительный импульс (чем ниже по ходу проводящей системы возникает экстра-импульс, тем продолжительней будет компенсаторная пауза).

Остановимся на характеристике основных видов экстрасистолий.

Синусовая экстрасистолия наблюдается при возникновении добавочного импульса в синусо­вом узле, что вызывает внеочередное сокращение сердца. Экстрасистолический предсердный и желудочковый комплексы не изменены. Компенсаторная пауза отсутствует.

Предсердные экстрасистолы наблюдаются в тех случаях, когда внеочередной импульс воз­никает в стенке предсердий. Зубец Р меньшей величины, чем при нормальном сокращении; интер­вал Р - Q чаще уменьшен. Эти изменения тем меньше, чем ближе эктопический центр возбужде­ния располагается к синусовому узлу. Форма желудочкового комплекса QRST предсердной экст­расистолы не изменена. За предсердной экстрасистолой обычно следует небольшая компенсатор­ная пауза (увеличение интервала Т-Р) (Рис.31).

Атриовентрикулярные экстрасистолы бывают трех видов в зависимости от того, какая часть атриовентрикулярного узла является источником внеочередного возбуждения.

1. Экстрасистола из верхней (предсердной) части атриовентрикулярного узла характери­зуется отрицательным зубцом Р, который предшествует желудочковому комплексу QRST. Воз­никновение отрицательного зубца Р связано с тем, что экстрасистолический импульс распростра­няется на предсердия ретроградно, т.е. снизу вверх. Кроме того, импульс, возникнув в верхней части атриовентрикулярного узла, достигает предсердий раньше, чем желудочков, что и опреде­ляет нормальную последовательность комплекса Р и зубца QRS. Желудочковый комплекс не из­менен. После экстрасистолы следует компенсаторная пауза (Рис.32).

2. Экстрасистола из средней (пограничной) части атриовентрикулярного узла характери­зуется тем, что внеочередной импульс из атриовентрикулярного узла одновременно достигает предсердий и желудочков. Одновременное возбуждение предсердий и желудочков приводит к тому, что отрицательный предсердный зубец Р накладывается на желудочковый комплекс QRS и не заметен на электрокардиограмме. За экстрасистолой следует компенсаторная пауза (Рис.33).

3. Экстрасистола из нижней (желудочковой) части атриовентрикулярного узла характери­зуется тем, что возбуждение раньше доходит до желудочков, чем до предсердий и поэтому зубец Р, располагается после комплекса QRS, обычно в интервале RST, В связи с ретроградным распро­странением возбуждения к предсердиям зубец Р отрицательный. За экстрасистолой регистриру­ется компенсаторная пауза (Рис.34).

При возникновении экстрасистол в средней и нижней частях атриовентрикулярного узла на­рушается последовательность сокращения предсердий и желудочков, что может неблагоприятно отражаться на гемодинамике.

Желудочковые экстрасистолы возникают в одном из желудочков или в межжелудочковой перегородке. Общей характеристикой желудочковых экстрасистол является отсутствие зубца Р и значительная деформация желудочкового комплекса. Экстрасистолического зубца Р не видно потому, что импульс, возникший в желудочках, ретроградно на предсердия не проводится, так как блокируется в атриовентрикулярном узле. Характер этих изменений зависит от локализации вне­очередного сокращения. Различают право- и левожелудочковые экстрасистолы.

1. Правожелудочковые экстрасистолы - отражаются на электрокардиограмме преждевре­менно возникающим желудочковым комплексом атипичной формы. Атипизм желудочкового ком­плекса проявляется увеличением амплитуды зубца QRS, его зазубренностью или расщеплением, а также значительным уширением. Деформация желудочкового комплекса объясняется тем, что вначале возбуждение охватывает правый желудочек, в котором возник экстрасистолический им­пульс. Затем с некоторым опозданием возбуждается левый желудочек. Зубец Т направлен в сто­рону, противоположную зубцу QRS. За экстрасистолой следует полная компенсаторная пауза (Рис.35).

2. Левожелудочковые экстрасистолы - характеризуются появлением преждевременного же­лудочкового комплекса QRS, который обращен вниз, потому что импульс возник в левом желу­дочке (левограмма). Зубец QRS уширен и зазубрен, так как возбуждение pacnpocтраняется с ле­вого желудочка на правый замедленно. Зубец Т имеет обычную форму и направление (Рис.36).

Аллоритмии. Экстрасистолы, особенно желудочковые, могут возникать закономерно, повто­ряясь через каждое одно, два, три и более нормальных сокращений. Такое закономерное повторе­ние экстрасистол называют аллоритмией. Если экстрасистолы повторяются через одно нормаль­ное сокращение, то аллоритмия называется бигеминией, через два нормальных сокращения - три­геминией, через три - квадригеминией и т.д. Аллоритмии различного типа возникают при нали­чии органических очагов поражений в миокарде. Бигеминия часто возникает после длительного лечения сердечными глюкозидами, что объясняется повышением возбудимости миокарда вследст­вие обеднения мышечной клетки ионами калия.

Политопные экстрасистолы. Экстрасистолы бывают монотопными, т.к. выходящими посто­янно из одного очага и политопными, возникающими из различных отделов проводящей системы сердца. Признаком политопных экстрасистол является различная форма и величина основных зубцов электрокардиограммы при одном отведении.

Групповая экстрасистолия. Экстрасистолы следующие одна за другой в виде непрерывного ряда называются групповыми. Число экстрасистол в ряду может варьировать. В конце такой группы экстрасистол наступает полная или неполная компенсаторная пауза. Групповые экстрасис­толы могут происходить из одного или различных очагов возбуждения, т.е. быть монотопными или политопными. Политопная групповая экстрасистолия может перейти в мерцание желудочков

Пароксизмальная тахикардия. Пароксизмальная тахикардия имеет экстрасистолическое происхождение и проявляется в виде приступов внезапно возникающей тахикардии с числом со­кращений 160-200 в минуту. В отличие от синусовой тахикардии пароксизмальная тахикардия характеризуется большей частотой и гетеротропностью происхождения импульсов. Наиболее рас­пространенной формой пароксизмальной тахикардии является предсердная (Рис.37). Для пред­сердной пароксизмальной тахикардии характерна высокая частота, правильная последователь­ность возбуждений предсердий и желудочков: на ЭКГ вслед за предсердным зубцом Р следует неизменный желудочковый комплекс QRST. Если частота сокращений сердца превышает 150-160 в минуту, то зубец P сливается с желудочковым комплексом и на электрокардиограмме не диффе­ренцируется. Реже при пароксизмальной тахикардии импульсы исходят из атриовентрикулярного узла или желудочков. В соответствии с локализацией гетеротопического источника возбуждения на электрокардиограмме будет изменяться форма, последовательность и направление эубцов предсердного и желудочкового комплексов.

На рис.38 - приступ пароксизмальной тахикардии с частотой 143 импульсов в минуту.

Пароксизмальная тахикардия может возникать у больных с органическими заболеваниями сердца (инфаркт миокарда, миокардит, коронарный атеросклероз, пороки сердца и др.), с заболе­ваниями других органов, как проявление висцеро-кардиального рефлекса при хроническом аппен­диците, раке легкого, раке желудка, калькулезном холецистите и др., а также у лиц молодого воз­раста без органических заболеваний сердца и внутренних органов под влиянием сильных психиче­ских воздействий.