10. Зуд и крапивница

В главах 8 и 9, мы обсуждали реакции, которые могут происходить вначале в эпидермисе (например, контактный дерматит) как результат спортивной занятости. Главы 10 и 11 освещают аллергические реакции в результате занятий спортом, поражающие, в основном, саму кожу (дерму). Эти состояния часто связаны с системными данными. Спортсмены с чувствительной кожей могут болеть крапивницей или ощущать зуд как результат генетической предрасположенности.

В происхождении важны как внутренние, так и внешние стимулы. Повышение температуры внутри тела может вызвать крапивницу, как и теплая или холодная окружающая среда, окружающая спортсмена во время занятий. Солнце и вода сами по себе редко могут осложнить жизнь спортсмена крапивницей. Важно, чтобы клиницист установил соответствующий диагноз аллергической реакции, идентифицировал раздражающие стимулы, и помог предотвратить дальнейшее обострение.

Эта глава обсуждает вначале зуд без повреждений кожи и фокусирует внимание на различных типах крапивницы. Большинство дерматологических состояний, обсуждаемые в этой книге, могут быть связаны с зудом различной степени. Уртикарные реакции, обсуждаемые в этой главе, наиболее характерно связаны с зудом. Спортсмены, активно участвующие, особенно в водных, видах спорта, могут иметь интенсивный зуд даже без очевидных повреждений кожи.

Зуд

Эпидемиология

Ни одно из исследований не анализировало случаи зуда у спортсменов. Одно исследование показало, что пловцы статистически более подвержены развитию зуда, чем не пловцы (Momas и др., 1993). Часто зуд у пловцов связывали с ксерозом (сухая кожа): однако единственное состояние, названное аквагенным зудом впервые было описано а 1970 (Steinman, 1987). По данным, об этом состоянии больше упоминалось в связи с мужчинами пловцами, чем с женщинами. Средний возраст – 43 года (разброс 8 – 78 лет). Чаще всего такое состояние наблюдалось в синхронном плавании, водном поло, плавании, прыжках в воду.

Клинические проявления

Большинство состояний, обсуждаемых в этой книге, связано с зудом, но я сфокусирую внимание на жалобах спортсменов, ощущающих зуд без очевидных повреждений кожи. Одним из наиболее частых условиях в дерматологии, вызывающих зуд, является ксероз. Пловцы часто имеют сухую кожу, из-за парадоксального обезвоживающего действия, вызванного осмотическим градиентом, связанным с растворением природных масел кожи. Этот биофизический результат осложняется предрасположенностью спортсменов принимать душ с очень теплой водой и раздражающим мылом.

Аквагенный зуд, который многие считают обособленным объектом, характеризуется интенсивным зудом, жжением или жгучестью, которые развиваются в течение нескольких минут контакта с водой, но абсолютно без изменений кожи. Ни крапивницы, ни других проявлений, а зуд продолжает беспокоить до 2 часов после пребывания в воде. Ноги (от бедра до ступни) поражены аквагенным зудом, а лицо, ладони, и подошвы – не затронуты.

Диагноз

Диагноз зуда, связанного с ксерозом, должен включать тщательную проверку спины и боков на предмет выявления едва уловимых признаков нарушения stratum corneum. Многие авторы полагают, что аквагенный зуд – обособленное нарушение. Диагноз базируется на характерных проявлениях и исключает крапивницу, ксероз, и системные нарушения, связанные со вторичным зудом, таким как истинная стойкая красная полицитемия (Таблица 10-1).

Таблица 10-1. Тесты на распознаваемость физических крапивниц у спортсменов

	Быстрое нагревание в сауне	Тест с кубиком льда	Фокальный согревающий водный компресс	Фототестирование
Аквагенный зуд	Отрицательный	Отрицательный	Отрицательный	Отрицательный
Холинергическая крапивница	Положительный	Отрицательный	Отрицательный	Отрицательный
Холодовая крапивница	Отрицательный	Положительный	Отрицательный	Отрицательный
Аквагенная крапивница	Отрицательный	Отрицательный	Положительный	Отрицательный
Солнечная крапивница	Отрицательный	Отрицательный	Отрицательный	Положительный

Лечение

Зуд, связанный с ксерозом и плаванием, смягчается мягчительными средствами и тщательным уходом за сухой кожей. Некоторые терапевты постарались и для аквагенного зуда (Steinman, 1987). Наиболее эффективной оказалась ультрафиолетовая терапия. Антигистамины и топические увлажнители дали частичное освобождение от боли.

Превентивные меры

Зуд можно предупредить тщательным уходом, сохраняя влажное состояние кожи. Такие мази, как вазелин, - превосходный барьер для сохранения излишка воды от выпаривания с кожи, когда спортсмен занимается активной деятельностью. Выйдя из воды, спортсмены должны принять холодный душ, используя мягкое мыло, такое как Цетафил. Появились увлажнители для душа, такие как Olay. Необходимо пользоваться лосьонами для тела. Увлажнитель, применяемый во время душа, улучшает увлажнение кожи. А если необходимо, в случае пересушенной кожи, использовать дополнительные увлажнители.

Холинергическая крапивница

Эпидемиология

У населения не занимающегося спортом, физическая крапивница составляет небольшую часть (2.4%) из всех типов крапивницы; у спортсменов она равна 15% из всех других видов (Mikhailov и др., 1977) Наиболее распространенным видом крапивницы у спортсменов является холинергическая крапивница. Однако, исследование, проведенное с 30 спортсменами, показало заболеванием этим видом крапивницы только четверть обследуемых субъектов. У этих спортсменов была больше распространена Холодовая крапивница (50%) . Такие необычные данные могли быть результатом предубежденного отбора. Дальнейшие широкомасштабные исследования показали, что наиболее распространенным видом крапивницы у спортсменов является все же холинергическая крапивница.

Еще одно исследование охватило 35 субъектов с холинергической крапивницей, использовав дифференциальный подход (Hirschmann и др., 1987). Холинергическая крапивница обычно наступала в возрасте 10 и 30 лет (средний возраст 18 лет). Почти 90% субъектов получали повреждения после упражнений, а продолжительность и тяжесть заболевания зависели от интенсивности спортивной деятельности. Почти половина больных жаловалась на то, что холинергическая крапивница протекала так тяжело, что воздействовала на их спортивную деятельность; некоторые даже прекратили бегать, ездить на велосипеде, и играть в футбол. Эти виды спорта как раз и упоминались в эпидемиологических исследованиях, но реально любой вид спорта, из-за активности которого увеличивается температура тела, может поместить спортсмена в группу риска. Причина холинергической крапивницы до конца неясна. Ясно, что быстрое повышение температуры может стать причиной холинергической крапивницы. Высвобождение гистамина также считают причиной появления этих симптомов и признаков, но причина дегрануляции мастоцитов – вопрос спорный. Иммуноглобулин Е, ацетилхолин и протеазы могут также сыграть определенную роль.

Клинические проявления

Обычно спортсмены с холинергической крапивницей замечают симптомы до наступления очевидных кожных поражений. Зуд, жжение, ощущение жара, раздражения сообщались до явно выраженной крапивницы. Характерная морфология – четко выраженные, эритемные, отечные, дискретные (и часто соединяющиеся воедино в тяжелых случаях), небольшие (1-5 мм) папулы (Фото 10-1). Эти поражения появляются в любом месте тела, но чаще на туловище и конечностях. Средняя продолжительность такого состояния – 30 минут, но у некоторых спортсменов оно длится дольше. Повреждения, продолжающиеся через 24 часа и дольше – не крапивница. Здесь требуется экспертная оценка дерматолога.

Системные данные могут быть связаны с холинергической крапивницей, но не всегда (Hirschmann и др., 1987). Легочные данные включают свистящее дыхание, синкоп и тошноту, но редко.

Фото 10-1.Небольшие, четко выраженные, эритемные, отечные папулы представляющие холинергическую крапивницу.

Диагноз

Для холинергической крапивницы нет серологического теста; диагноз базируется на совокупности клинических признаков и симптомов. Диагностируются хорошо различимые волдыри. Когда крапивница объединяется, клиницист может спутать ее с анафилаксией, вызванной упражнениями (обсуждается в Главе 11). Для подтверждения диагноза клиницист может посадить спортсмена в сауну, где пассивное тепло вызовет проявление поражений холинергической крапивницей (Таблица 10-1).

Лечение

Из-за того, что спортсмены не хотят оставить спорт, можно применить фармакологические средства для контролирования холинергической крапивницы. Антигистамины, особенно гидроксизин, могут быть полезны (Briner, 1993; Hirschmann и др., 1987; Pharis и др ., 1997). Другие с успехом использовали ингибиторы протеазы

(Mikhailov и др., 1977). На самом деле, 62% субъектов считают, что Антигистамины улучшают их состояние (Hirschmann и др., 1987)Через восемь лет после появления заболевания, 15% серферов посностью выздоровели, 50% почувствовали улучшение и 21% - ухудшение.

Превентивные меры

Спортсмены должны проходить рутинное назначение антигистаминов. Программа, по которой спортсмены увеличивают уровень напряжения и активности должны помочь затормозить развитие крапивницы (Adams, 2001a; Briner, 1993).

11.Ангиоотек,/анафилаксия, вызванные нагрузкой