Раздел II Аберрантные процессы, связанные с занятием спортом

6. Узелковые утолщения у спортсменов

Раздел II этой книги обсуждает неоплазмы или подобные неоплазмам образования (как доброкачественного, так и злокачественного характера) кожи спортсменов. По сравнению с заболеваемостью без промежуточных стадий (за причиной, возбудителем), обсуждаемой в Разделе I, нарушения, обсуждаемые в этом разделе, не столь разрушительны для спортсменов, по крайней мере, при остром течении. К тому же вообще случаи неоплазм и подобных неоплазмам образований бледнеют перед случаями инфекций кожи у спортсменов. Однако рак кожи у спортсменов развивается в эпидемических пропорциях, даже часто после того, как они удалились от дел и сняли свои спортивные доспехи. Солнечные ожоги и эвентуальный, то есть возможный при соответствующих условиях, рак кожи должен стать одним из важных предметов для заинтересованности, беспокойства и ухода за спортсменами, а клиницист должен возложить на себя этот уход. Раздел 7, второй подраздел Раздела II, рассматривает меланомы и не-меланомные типы рака, а также воздействие солнца, порой приводящее к ним, и возможную связь возникновения этих заболеваний со спортивной деятельностью.

Раздел 6, первый подраздел Раздела II концентрируется на доброкачественных новообразованиях, которые могут развиваться как результат профессиональной занятости спортсменов. Существуют разногласия относительно точного названия этих доброкачественных образований у спортсменов, яростно обсуждаемого в литературе. Многие считают термин узелковые утолщения у спортсменов общепринятым названием, относящимся ко всем доброкачественным неоплазмам, которые встречаются в участках повторных травм. Многие разных спортсменов заболевает, и не факт, что именно травма приводит к образованию узелковых утолщений. Из-за изменчивости патогенеза, клинических проявлений, и лечения, клиницист, в конечном счете, сам подразделяет по категориям узелковые утолщения у спортсмена.

Например, из-за относительного всеобщего распространения у современных спортсменов, и вероятно обоснованного в литературе, узелковые утолщения после велосипедных гонок и серфинга завоевали право на свои собственные обозначения и будут описаны отдельно в этой главе. Более того, на основании неоспоримых фактов, что «узелки» у бегунов и хоккеистов разные по этиологии, они будут обсуждаться в отдельной группе. И, наконец, все образования толсты настолько, что они могут быть классифицированы как узелки; исследователи склонны ласково называть эти образования у боксеров и футболистов подушечками. Поэтому и они будут рассматриваться как отдельная группа.

Завершая вышесказанное, этот раздел обсуждает отдельно узелковые утолщения для всех спортсменов, отдельно для любителей серфинга, велосипедистов, и околосуставные подушечки.

Узелковые утолщения спортсменов

Эпидемиология

Узелковые утолщения у спортсменов – общепринятый термин для реактивных узелковых утолщений, встречающихся у людей, занимающихся спортивной деятельностью. В этом списке будут рассматриваться футболисты и байдарочники. Данных по другим видам спорта, затронутых этим термином, нет. Эта, конечно, не причина считать, что у других спортсменов, у которых кожа повторно растирается их снаряжением, не развивают такое же ее состояние. Постоянное натирание, растирание, истирание лодыжки от плотно прилегающей обуви считается причиной появления узелковых утолщений у футболистов (Фото 6-1). За всю свою футбольную карьеру футболист в течение игр и тренировок может преодолевать расстояние свыше 300 000 км. В обычной игре футболист может пробегать дистанцию свыше 12 км; при этом совершается более 500 контактов обуви с газоном на 1 км; на бег по футбольному полю затрачивается более 50% игрового времени, и осуществляется, в среднем, 300 контактов с мячом. Для максимально полноценного участия в матче (и тренировке) и для достижения оптимальной способности к выполнению работы, футболисту должен быть гарантирован выбор наиболее подходящей обуви. Стопа каждого человека отличается по ряду параметров; даже наши правая и левая стопы различны. Существующий широкий спектр строения этой части тела, можно разделить на три категории: pes planus (плоская стопа); pes cavus (высокая аркообразная стопа) и нейтральная (промежуточная) форма стопы.  По ширине, встречаются широкие, узкие и стандартные размеры. Таким образом, важно, чтобы обувь соответствовала форме стопы футболиста, ее длине и ширине. Обычно, большинство футболистов выбирают бутсы меньшего размера, с целью лучшего контроля мяча и  «чувствительности». Однако, зазор в 5-10 мм между окончанием самого длинного пальца ноги и наконечником обуви, как полагают, является идеальным вариантом. Стопа должна фиксироваться неподвижно относительно внутренней части обуви, так как это мешает процессу остановки, старта и самой стабильности стопы.  Обувь должна соответствовать пятке и подъему стопы, иметь аккуратный язычок, быть без высокой задней части (которая может давить на Ахиллово сухожилие), со шнурками, фиксирующимися с соответствующей степенью напряжения; нога должна быть комфортно зафиксированной. Передний участок бутсы должен быть достаточно глубоким, с целью размещения передней части стопы, так, чтобы предотвратить потертости дистальной дорсальной поверхности пальцев (это может быть причиной появления пузырей или возникновения бурситов большого пальца стопы).  У юных игроков обувь должна иметь пространство для роста; любые участки покраснения или уплотнения кожи на дорсальной дистальной поверхности ноги, может служить сигналом о необходимости смены обуви. Верхняя часть обуви, изготовленная из проницаемой для воздуха кожи, является наиболее оптимальным вариантом. Однако, в настоящее время используются новые материалы, которые, как считается, сопоставимы по качеству с традиционно используемой кожей. 

Хроническое натирание колен гребцов о пол каноэ приводит к образованию узелковых утолщений и у этих спортсменов.

Фото 6-1. Два толстых узелковых утолщения над дорсальными участками ноги после длительного ношения тесно прилегающих футбольных ботинок. Биопсия этого повреждения обнаружила коллагеному.

Клинические проявления

В случае с одним футболистом на дорсальном участке ноги появились четко различимые, цвета кожи, узелковые утолщения после того, как игрок носил тесно прилегающие к ноге кеды несколько часов в день в течение 5 месяцев в год на протяжении 6 лет. Повреждения еще в большей степени разрослись, после того, как футболист оставил занятия футболом. Повреждения продолжали существовать и через 38 лет (Cohen и др., 1992). Такие же поражения наблюдались и у гребцов на коленях.

Диагноз

Для подтверждения диагноза узелковых утолщений у спортсменов, клиницисту часто необходимо провести прокол или щипковую биопсию. Дифференциальная диагностика обширная и меняется в зависимости от размещения узелкового утолщения. Клиническая дифференциальная диагностика повреждения на ноге включает кисту нервного узла, кольцевидную (анулярную) гранулему, ревматоидное узелковое утолщение, подагру, реакцию на инородное тело и эластому (Adams, 2001). Дифференциальная диагностика повреждений на колене такая же, как и для ноги, и включает бурсит и ксантому (Таблица 6-1).

Узелковые утолщения у спортсменов (особенно таких типов) являются коллагеномными. При гистологии могут наблюдаться обычный или гиперкератозный или акантозный эпидермис. Увеличенная плотность обычно встречающихся коллагеновых узелков видна в дермисе. Повторные травмы для кожи могут увеличить продукцию коллагена или уменьшить локальное разрушение коллагена.

Таблица 6-1. Дифференциальная диагностика узелковых утолщений у спортсменов в зависимости от анатомического размещения

Поражение ноги	Поражение колена
Эластома	Бурсит
Реакция на инородное тело	Эластома
Киста ганглия	Реакция на инородное тело
Подагра	Киста ганглия
Кольцевая гранулема	Подагра
Келоид	Кольцевая гранулема
Ревматоидное узелковое утолщение	Келоид
Рубец	Ревматоидное узелковое утолщение
	Рубец
	Ксантома

Лечение

Для лечения узелковых утолщений у спортсменов потребуются и медицинская и хирургическая помощь. В случае достоверного гиперкератоза могут быть использованы топические кератолитические средства, такие, как салициловая кислота, мочевина и молочная кислота (Adams, 2001). Однако такое лечение не влияет на кожный компонент узелковых утолщений. Могут быть полезными стероиды для внутреннего лечения очага поражения (триамцилонон) или сильнодействующие топические стероиды. Может быть проведено хирургическое иссечение. С пациентов необходимо обсудить возможные осложнения, рассматривающие келоиды, тяжелое рубцевание, рецидив, хотя некоторые авторы не обнаруживали ни одно из перечисленных осложнений (Cohen и др., 1992).

Превентивные меры

Из-за того, что первичная этиология узелковых утолщений у спортсменов напоминает просто повторяющееся натирание кожи об экипировку или спортивное оборудование, клиницист и спортсмен могут внести изменения, чтобы уменьшить условия для возникновения инцидента. Спортсмены должны немедленно предупредить своего тренера или спортивного врача, если они имеют такую тесную, вызывающую болезненные ощущения, обувь и ели у них развиваются узелковые утолщения. Как правило, тесная обувь футболиста не создает физических усилий для образования узелковых утолщений. Для уменьшения трения можно воспользоваться защитными прокладками. Такие прокладки футболист должен носить на ноге, а гребец – на колене.

Узелковые утолщения у любителей серфинга

Эпидемиология

Узелковые утолщения у спортсменов, занимающихся серфингом, получили названия узелки серферов или язвы серферов. Условия их возникновения настолько распространены среди этих спортсменов, что узелки изображены даже в комиксах, посвященных серфингу. Эти узелки очень редко привлекают внимание клиницистов, похоже, иметь их – особая гордость некоторых серферов.

Клинические проявления

По крайней мере, существует пять разных клинических проявлений узелков серферов. Этиология между различными подтипами может отличаться. Большинство поражений наблюдается на предбольшеберцовых частях ноги (от бедра до ступни), дорсальной части ноги (ступни) и колене. В основном, будучи похожими на узелковые утолщения у футболистов и гребцов, у серферов развиваются коллагеномы на предбольшеберцовой части ниже колена или над плюснефаланговыми соединениями с увеличенным количеством коллагена (Cohen и др., 1990, 1992; Swift, 1965). Один автор отметил иной тип изменения кожи (Gelfand, 1966). Он обнаружил, что четыре из восьми обследованных серферов с узелковыми утолщениями на ступнях (и назвавший их узелки серферов) имели рентгенографическое подтверждение расщепления подлежащей кости. Эти узелки на дорсальной части ноги представляли собой припухлости мягкой ткани, которые развивались по мере занятий этим спортом. Вначале эти поражения были мягкими, болезненными, эритемными, и флуктуирующими и имели выделения. Через 1-2 года занятий серфингом эти поражения становились твердыми, фиброзными, но менее болезненными. Если занятия серфингом прекращались на флуктуирующем этапе развития узелкового утолщения, узелки могли исчезнуть. Но когда узелки затвердевали, они могли оставаться даже через несколько месяцев после прекращения занятий.

Третий тип изменения кожи, наблюдаемый в узелковых утолщениях серфера, это ганглий подобная киста над проксимальной дорсальной частью ноги. Это мягкая припухлость, меняющаяся в размере и быстро растущая. Если киста лопается, выделяется желатинообразное вещество. Это поражение представляет, в основном, сумку, образовавшуюся в синовиальной оболочке разгибательной мышцы digitorum longus tendom (Cohen и др.,1992; Swift, 1965). Четвертый тип узелкового утолщения у серфера – подкожная поднадколенниковая киста бурсита, которую серферы замечают как узелковые утолщения сразу же под коленом (Cragg, 1973). Наконец, узелковые утолщения серфера могут быть узелковыми утолщениями колена, которые изъязвляются (отсюда их название язвы серферов). Гистология этого типа узелкового утолщения серфера показывает псевдоэпителиоматозную гиперплазию и гиперкератоз. Гранулематозный инфильтрат нейтрофилов, в дермисе (Cohen и др.,1992) может быть реакцией на инородное тело, например, на песчинки при трении с песком в парафиновом воске доски для серфинга (Таблица 6-2)

Диагноз

Для подтверждения диагноза узелковых утолщений у серферов, клиницисту часто необходимо провести прокол или щипковую биопсию. Дифференциальная диагностика включает не только многие заболевания кожи, не связанные с занятием спорта, но и различные типы узелковых утолщений у серферов. Клиническая дифференциальная диагностика повреждения на ноге включает кисту нервного узла (ганглия), кольцевидную (анулярную) гранулему, ревматоидное узелковое утолщение, подагру, реакцию на инородное тело и эластому (Adams, 2001). Дифференциальная диагностика повреждений на колене такая же, как и для ноги, и включает бурсит и ксантому (Таблица 6-1). Гистологическая проверка позволяет клиницисту определить связаны ли узелковые утолщения с занятием серфингом. В случае узелковых утолщений серфера биопсия также позволит клиницисту определить механизм происхождения повреждения.

Таблица 6-2. Классификация клинических/гистологических типов узелковых утолщений у серферов

Тип	Размещение	Патология
A	Предбольшеберцовые или плюснефаланговые соединения	Коллагеннома
B ранний	Дорсальные участки ноги	Мягкие тканевые припухлости
B поздний	Дорсальные участки ноги	Фиброзные узелковые утолщения со «шпорами» или разделениями подлежащей кости
C	Проксимальный дорсальный участок ноги	Ганглий подобная киста
D	Поднадколенниковая область	Киста бурсита
E	Колено	Гранулематозный инфильтрат с псевдоэпителиоматозной гиперплазией

Лечение

Большинство поражений не требует лечения, и многие серферы даже не обращаются к клиницисту для лечения этих утолщений (Swift, 1965). Однако, поражения могут быть ощутимо болезненными и тогда серфер обращается за помощью к клиницисту. Узелковые утолщения у этих спортсменов бывают настолько болезненными, что некоторые из серферов погружают пораженные ноги в холодную воду, чтобы обезболить их перед тем, как поставить ноги на доску. (Gelfand, 1966). Некоторые узелковые утолщения повторно инфицируются, и развивается воспаление рыхлой клетчатки.

Для лечения узелковых утолщений у спортсменов потребуются и медицинская и хирургическая помощь. В случае достоверного гиперкератоза могут быть использованы топические кератолитические средства, такие, как салициловая кислота, мочевина и молочная кислота (Adams, 2001). Однако такое лечение не влияет на кожный компонент узелковых утолщений. Могут быть полезными стероиды для внутреннего лечения очага поражения (триамцилонон) или сильнодействующие топические стероиды. Может быть проведено хирургическое иссечение. С пациентов необходимо обсудить возможные осложнения, рассматривающие келоиды, тяжелое рубцевание, рецидив, хотя некоторые авторы не обнаруживали ни одно из перечисленных осложнений (Cohen и др., 1992).

Превентивные меры

Многие случаи узелковых утолщений у серферов наблюдаются в Калифорнии и Британии, где им приходится заниматься в довольно холодной воде (55^оF - 60^оF). Спортсмены становятся на колени, а остальным весом тела распределяют усилия между коленями и ступнями. На Гавайях, где вода значительно теплее, об узелковых утолщениях сообщалось реже. Этот серфинг в теплых водах, больше напоминает не спорт, а приятную морскую прогулку по волнам, где вес тела распределяется почти равномерно, нет такой нагрузки на колени и ступни, поэтому и образований узелковых утолщений меньше. Кроме того, использование прокладок для колен и лодыжек также способствует уменьшению развития узелковых утолщений у серферов (Adams, 2001; Cohen и др., 1990).

Узелковые утолщения у велосипедистов

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования по проверке случаев возникновения узелковых утолщений у велосипедистов не проводились, однако было много сообщений об узелковых утолщениях, напоминавших коллагеномы или кисты. Повреждения, сходные с коллагеномой могли возникнуть в области седалищного бугра или крестцово-копчиковой области. По крайней мере, поступило семь сообщений об узелковых утолщениях крестцово-копчиковой области, сходных с коллагеномой у японских спортсменов-мужчин (Kawaura и др., 2000; Nakamura и др., 1995). Средний возраст – 16 лет (возрастной ряд от 13 до 19 лет). Появление симптомов заболевания было между 4 и 13 годами, и узелковые утолщения присутствовали между годом и 14 годами. Члены семьи таких повреждений не имели.

Кисты наблюдались в промежности гонщиков, велосипедистов и других спортсменов, занимающихся скоростными видами спорта (Mellion, 1991).

Клинические проявления

Некоторые авторы считают, что узелковые утолщения, похожие на коллагеномы, у велосипедистов, вызываются механическими раздражениями между кожей и седлом велосипеда. Люди с остро закругленным крестцово-копчиковым сочленением входят в группу повышенного риска. 30% обычного населения Японии имеет остро закругленное крестцово-копчиковое сочленение, что может объяснить высокий процент узелковых утолщений у японских велосипедистов (Kawaura и др., 2000). Узелковые утолщения, выявленные у японских «байкеров», представляют собой четко различимые, цвета кожи, овальные, твердые, от 2 до 67 см, утолщения в крестцово-копчиковой области. Такие же узелковые утолщения могут у велосипедистов появляться над седалищным бугром. Такие утолщения вызываются постоянным давлением и травмами (Mellion, 1991).

Похожие на кисту узелковые утолщения в промежности спортсмена также вызываются давлением и травмами. Клинически эти утолщения велосипедистов отличаются от узелковых утолщений в крестцово-копчиковой области. Из-за расположения, некоторой отвислости и формы, эти характерные узелковые утолщения некоторые авторы называют «дополнительными яичками».

Диагноз

Хотя эти узелковые утолщения легко определимы, особенно если проницательный клиницист осведомлен о велосипедном спорте и обращает внимание на узелковые утолщения в промежности или в области седалищного бугра, или крестцово-копчиковой области, для подтверждения диагноза необходима биопсия. Дифференциальная диагностика включает тератому, эпидермоид (кисту кожи), дермоид, копчиковую кисту.

При гистопатологической проверке, узелковые утолщения у велосипедистов над областью седалищного бугра или крестцово-копчиковой областью обнаруживают гиперкератоз, акантоз, и увеличенное количество коллагена в дерме и в подкожном жире. Магнитный резонанс воспроизвел крестцово-копчиковое сочленение подобному острому углу (Kawaura и др., 2000; Nakamura и др., 1995). Другие диагнозы в клиническом дифференциале могут быть легко исключены.

Гистопатология узелковых утолщений у велосипедистов в промежности различна. Не отмечалось значительного эпидермического изменения, но некроз и ложная киста, вовлекающие соединительные ткани, наблюдались в поверхностной фасции. Эта патология позволяет клиницистам сделать дифференциацию между другими клиническими диагнозами.

Лечение

Узелковые утолщения у велосипедистов типа коллагеномы иссекаются без рецидива и иссечение должно проводиться, если эти утолщения воздействуют на ежедневную жизнь спортсмена или мешают его занятиям велосипедным спортом. Некоторые авторы отмечали, что возможны попытки нехирургического подхода (Mellion, 1991). Покой, оральные противовоспалительные препараты, теплые водные компрессы (несколько раз в течение нескольких минут) и использование защитных прокладок на велосипедном сидении должно смягчить боль при ранних поражениях узелковыми утолщениями у велосипедиста.

Превентивные меры

Для велосипедистов, проводящих много времени на седле, травма и ощущение давления – это часть игры. Поэтому отношение к набивке сидения и к прокладкам в собственных шортах может помочь снизить случаи возникновения узелковых утолщений. Спортсмены должны быть осведомлены о том, что некоторые анатомические изменения могут сделать их в большей степени уязвимыми к развитию узелковых утолщений.

Ложные узелковые утолщения

Эпидемиология

Случаи ложных узелковых утолщений у спортсменов неизвестны. Эти поражения получили название узелковые утолщения Nike (Nike – крупнейшая фирма по производству спортивной экипировки и обуви) у бегунов и коньковый захват у хоккеистов, хотя теоретически они могут наблюдаться у спортсменов, занимающихся любым видом спорта, требующим ношения специальной обуви. И узелковые утолщения Nike и коньковый захват вызываются хроническим давлением и трением в тесной обуви бегунов и хоккейных коньков, соответственно (Basler и Jacobs, 1991).

Клинические проявления

Узелковые утолщения Nike и коньковый захват наблюдаются на дорсальных участках обоих ног, которые испытывали наибольшую нагрузку от неподходящей обуви.

Диагноз

Диагноз устанавливается непосредственно при осмотре и подтверждается быстрым разрешением при получении соответствующей удобной обуви. Хотя ложные узелковые утолщения не подвергаются биопсии, они возможно представляют тип ложной сумки, из-за быстрого разрешения после снятия раздражающей обуви.

Лечение

Ложные узелковые утолщения исчезают сами при смене обуви на удобную, подходящую.

Превентивные меры

Спортсмены любого вида спорта, особенно те, у кого обувь является неотъемлемой частью их спортивной деятельности (например, бегуны), должны требовать обувь или коньки только из специализированных магазинов. В большинстве крупных магазинов, где работают высококвалифицированные специалисты, спортсменам помогут сделать наиболее правильный выбор обуви, основанный не только на дизайне или брэнде, а, и на основе свойств стоп, величине нагрузки и профилактике травматизма. Например, в спортивных магазинах специально для бегунов при продаже обуви учитывают рост спортсмена, его вес, форму ноги и вид бега. Профессионалы торговли спортивной обувью обучат спортсменов различным техникам шнуровки, равномерному распределению нагрузки. При таком подборе обуви и шнуровки специальные прокладки могут быть полезны, но не необходимы.

Околосуставная подушечка или образование подушечек при занятиях спортом

Эпидемиология

Исследования случаев образования околосуставной подушечки или подушечек в связи с занятием спортом не проводились. Хотя повреждения не обязательно образовывались на околосуставных подушечках, в литературе они именно так и называются. В этой связи упоминаются боксеры и футболисты (играющие по правилам Национальной ассоциации футболистов Великобритании) (Dickens и др., 2002; Kanerva, 1998).

Клинические проявления

Околосуставная подушечка или образование подушечек при занятиях спортом имеют вид бляшек, хотя узелковые утолщения у спортсменов – куполовидные, представляющие глубокий дерматологический процесс. Боксеры травмируют свои руки во время занятий спортом и у них развиваются четко выраженные, гиперпигментированные бляшки над околосуставными подушечками (Kanerva, 1998). У женщины футболиста развились толстые, грубые, чешуйчатые, 2-см бляшки над обеими передними лодыжками после ношения защитной одежды для кожи при игре в футбол (Фото 6-2). Повреждения оставались даже через 2 года, после того, как она перестала играть, хотя размер повреждения уменьшился (Dickens и др., 2002).

Диагноз

Диагноз делается клинически. Очень редко понадобится биопсия, но она желательна для подтверждения диагноза. Дифференциальная диагностика включает реакцию на инородное тело, кольцевую гранулему, бородавки, ксантому, и мозоли, связанные со спортом. Это последнее состояние может быть трудно отличимым от подушечек, связанных со спортом, но мозоли обычно разрешаются быстрее после прекращения спортивной активности (Dickens и др., 2002).

Фото 6-2. Защита голени может вызвать значительное трение и нагрузку для создания подушечек связанных со спортом у атлета.

Лечение

Околосуставная подушечка или образование подушечек при занятиях спортом рассасываются после прекращения спортивной деятельности. Могут быть полезными кератолитические вещества, такие как молочная кислота или мочевинный крем. Надежны и проверены топические или внутренние стероиды. Хирургический подход, который так часто необходим для узелковых утолщений у спортсменов, для подушечек потребуется не так часто.

Превентивные меры

Во время боксерских схваток спортсмены должны носить защитные прокладки для уменьшения образования околосуставных подушечек. Футболисты, бейсболисты должны требовать дополнительные прокладки для защиты голени, если они замечают увеличенное трение и нагрузку.

Библиография

6. Солнечные ожоги и рак кожи

Раздел 6 обрисовал несметное число доброкачественных неоплазм, которые встречаются у спортсменов. К сожалению, не все новообразования, приобретенные во время занятий спортом, доброкачественные. Злокачественные опухоли становятся проблемой для спортсменов, занимающихся самыми разными видами спорта.

Спортсмены, занимающиеся спортом на открытом воздухе, представляют одну из наиболее вероятных групп риска из-за постоянного ультрафиолетового облучения. Кроме этой группы риска, данная глава выясняет, почему зимние и водные виды спорта могут считаться рискованными. Спортсмены имеют повышенный риск возникновения побочных действий не только из-за длительного пребывания под солнцем, но и из-за внутренних факторов, связанных со спортом вообще и спортивной экипировкой, в частности.

Когда спортсмены подвергаются ультрафиолетовому облучению, наблюдаются как внезапные, сильные последствия его воздействия, так и хронические. Внезапные, это когда спортсмены получают болезненные солнечные ожоги, мешающие заниматься на тренировках или участвовать в соревновании. В тяжелых случаях, может возникнуть рак кожи, куда входит меланома, карцинома сквамозной (плоской) клетки, и карцинома базальной (нижней) клетки. Накопительное и перемежающееся экстенсивное действие солнца увеличивает риск карциномы сквамозной клетки, карциному базальной клетки и меланом.

Этот раздел особо рассматривает терапевтические и превентивные модальности не только для острой ультрафиолетовой токсичности, но также и для хронических изменений кожи, приводящих к раку кожи.

Солнечные ожоги

Эпидемиология

Почти каждый спортсмен, занимающийся спортом на открытом воздухе, испытал передозировку ультрафиолетового облучения. Некоторые исследования изучали солнечные ожоги у спортсменов и использование солнцезащитных кремов. Риск приобрести солнечные ожоги связан с окружающей средой, в которой происходят занятия спортом, экипировкой, которую носят спортсмены, и внутренними факторами, связанными с занятиями спортом (Таблица 7-1).

Таблица 7-1. Виды спорта, для которых были специально продемонстрированы причины повышенного повреждения от ультрафиолетового излучения.

Виды спорта	Причина повышенного повреждения от ультрафиолетового излучения
Троеборье, велосипедный спорт, бейсбол, гольф	Длительное пребывание под ультрафиолетовыми лучами высокой интенсивности
Лыжный спорт, футбол, бег	Отсутствие нанесения солнцезащитного крема
Виды спорта на открытом воздухе	Сильный ветер
Виды спорта на открытом воздухе	Высокая температура
Виды спорта на открытом воздухе	Потение
Лыжный спорт, сноуборд, плаванье	Отражательная способность ультрафиолетовых лучей

.

Многие виды спорта помещают спортсменов в зону риска получения солнечных ожогов из-за окружающей среды, в которой работает спортсмен. Некоторые спортсмены имеют мало возможности укрыться в тени, или вообще ее не имеют. Например, исследования показали, что троеборцы, велосипедисты, лыжники и пловцы подвергаются во время соревнований чрезмерному воздействию ультрафиолетового облучения. Одно исследование подсчитало, что среднее пребывание под ультрафиолетовым излучением одного из участников международного чемпионата по троеборью на Гавайях, было в восемь раз больше, чем минимальная эритемная доза (МЭД), необходимая для стимулирования покраснения кожи. Все спортсмены получили солнечные ожоги через 8-9 часов после соревнования, даже если они носили водостойкую одежду с фактором защиты от солнца (SPF) 25+ (Moehrle и др., 2001).

Исследование также определили количество ультрафиолетового облучения профессиональных велосипедистов на восьми этапах гонки Тура Швейцарии. Велосипедисты получили самую низкую дозу облучения в начале гонок (0.2 МЭД), но в 17 раз большую, чем МЭД, при подъеме в гору.

Другие спортсмены, окружающая среда которых способствовала их размещению в группе риска, занимались зимними видами спорта и плаваньем. Вода отражает большую часть ультрафиолетовых лучей, концентрируя их на пловце. Спортсмены, занимающиеся зимними видами спорта на открытом воздухе, испытывают воздействие такой же концентрации ультрафиолетовых лучей при отражении их снегом. Такое отражение может составлять 85%-95%, когда снег свежевыпавший. Кроме того, спортсмены, занимающиеся горнолыжными видами спорта или другого вида, заставляющего подниматься в горы, получают еще более интенсивное облучение. Чем выше подъем, тем меньше ультрафиолетового света рассеивается или абсорбируется. Одно исследование обнаружило, что лыжники в полдень на горе Вейл, в штате Колорадо, испытали почти такую же интенсивность В ультрафиолетового излучения, как если бы они оставались на уровне моря в Орландо, Флорида, за то же время. Исследование также определило, что средний незащищенный лыжник на высоте 11 000 футов в полдень может получить В ультрафиолетовое облучение, достаточное для покраснения кожи (достигая своего МЭД) всего за 6 минут (Rigel и др., 1999). Те же авторы исследовали также 10 профессиональных лыжников, получивших в 0.5 и 7.6 раз большую дозу, чем МЭД, при катании на лыжах в течение дня. 10% лыжников получили более чем одну МЭД в час в пик ультрафиолетового излучения (Rigel и др., 2003).

Несмотря на очевидные факторы риска для лыжников, одно исследование представило неосведомленность и непонимание их среди некоторых лыжников. Только половина лыжников и любителей сноуборда наносили солнцезащитный крем (средний SPF 23) при катании со склонов (Buller и др., 1998). Из этих наносящих солнцезащитный крем, почти все наносили его на лицо, но только половина из них покрывала кремом шею или уши (большинство носили спортивные шапочки, закрывающие уши). Толь 64% всех лыжников пользовалась бальзамом для губ с солнечной защитой. 70% получила ожоги при катании на лыже и сноуборде и 27% - той зимой. Из всех ожогов, 25% привели к поверхностным пузырям на коже, и 29% - к появлению пузырей на поверхности губ.

Женщины были более дисциплинированными и все, кто занимался лыжами и сноубордом, пользовались бальзамом для губ с SPF. Исследование также проверило переменные, связанные с уровнем SPF крема, используемого для тела. Лыжники и приверженцы сноуборда использовали более высокий солнцезащитный фактор (SPF ), когда они находились на склонах днем в более позднее время, когда температура поднималась или ветер был меньше, или, если у них были солнечные ожоги в прошлом. Лыжникам понадобилось использовать более высокий SPF, чем соревнующимся по катанию на сноуборде.

Спортсмены, занимающиеся другими видами спорта на открытом воздухе, испытывают также постоянное повышенное воздействие солнца. Например, игроки в гольф должны иметь персональные электронные дозиметры ультрафиолетового излучения, которые бы показывали, что они получили чрезмерное ультрафиолетовое излучение (Thieden и др., 2004). Другое исследование показало, что бейсболисты также получали чрезмерное ультрафиолетовое облучение. Наибольшее облучение получали их руки, от кисти до плеча, наименьшее – лоб, что было связано с использованием бейсбольной шапочки с полями (Melville и др., 1991).

Окружающая среда всегда таит в себе повышенный риск. Интересная информация была получена при исследовании крыс. Было установлено, что постоянное пребывание на ветру (Owens и др., 1974) и при высоких температурах (Freeman и Knox, 1964), увеличивали поражение кожи после ультрафиолетового излучения.

Наконец, играют роль и факторы, свойственные самому спортсмену. Потение спортсмена во время спортивной активности. Одно исследование обнаружило, что пот сам по себе увеличивал возможность получения солнечного ожога (Moehrle и др., 2000b).

Клинические проявления

Большинство клиницистов не испытывает затруднений в идентификации солнечных ожогов. Через день после воздействия солнца у пациентов распространяется краснота с очень резкими линиями разграничения, соответствующими областям тела, покрытых одеждой. Ожоги могут проявляться в виде волдырей. Иногда, некоторые солнечные ожоги могут ассоциироваться с системными признаками – повышенная температура, недомогание, тошнота, озноб.

Диагноз

Диагноз солнечных ожогов очевиден. Необходимо учитывать действие системных лекарственных средств, которые могут принимать спортсмены. Например, антибиотики, принимаемые для акне, являются классическими фотосенсибилизирующими лекарствами (Фото 7-1). Многие другие лекарственные средства также могут делать спортсмена более чувствительным к воздействию солнца.

Фото 7-1. У спортсменов, принимающих фотосенсибилизирующие препараты (например, доксициклин) могут развиться интенсивные солнечные ожоги на ногах после ношения сандалий без нанесения на ноги солнцезащитного крема.

Лечение

Длительные изменения, вызванные солнцем, не могут измениться. Острые изменения, вызванные воздействием солнца, можно лечить холодной водой или компрессами Бэрэу (Burrow). Успокаивающее действие оказывают топический вазелин, лосьон Сарна (Sarna), стероиды и оральные нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин и индометицин.

Ряд исследований проверили очевидность таких лечений у спортсменов с солнечными ожогами. Большинство исследований согласилось с тем, что нестероидные препараты уменьшают эритемы после В ультрафиолетового излучения, но они должны приниматься немедленно после воздействия солнца. Использование мягчительных средств улучшает симптомы, связанные с ожогами, но не уменьшает времени выздоровления. Антигистамины не приносят никакой пользы. Только двойное, слепое, контролируемое плацебо, исследование показало, что оральные кортикостероиды были не лучше, чем плацебо в умении справиться с солнечными ожогами (Han и Maibach, 2004).

Превентивные меры

Ключевыми моментами в защите от солнца являются умение его избежать, использовать солнцезащитные кремы и одежду. Разумеется, особенно надо избегать солнца в пиковые часы ультрафиолетового излучения между 10 часами утра и тремя часами после полудня. К сожалению, многие графики проведения спортивных состязаний составлены именно на этот период. Только очень компетентные национальные команды творчески подходят к этому вопросы и назначают состязания или в ранние утренние часы или после трех часов, избегая пикового времени ультрафиолетового излучения.

Таблица 7-2. Подсказки спортсменам, как защититься от жгучего солнца

Если возможно, избегать пребывания на солнце между 10 и 15 часами За 30 минут до участия в спортивной деятельности наносить солнцезащитный крем с SPF 30 При потении или плавании в воде наносить крем повторно Носить спортивные шапочки Носить солнцезащитную одежду

Спортсмены должны пользоваться солнцезащитными кремами с высоким SPF, по крайней мере, 30. Несмотря на важность постоянного пользования солнцезащитным кремом, многие спортсмены пренебрегают этими неписанными правилами. Одно исследование 186 университетских футболистов и бегунов по пересеченной местности обнаружило, что 85% спортсменов не наносили солнцезащитного крема в прошедшие 7 дней и только 6% из них сообщили, что они пользуются таким кремом, по крайней мере, 3 раза за прошедшие 7 дней (Hamant и Adams, 2005). Исследования лыжников и спортсменов, занимающихся сноубордом, также представили документально редкость использования солнцезащитного крема.

Тренеры и инструкторы должны поддерживать и пропагандировать использование солнцезащитного крема. Лыжники отмечали, что менее одной четвертой инструкторов по лыжам предупреждали об опасности получения солнечных ожогов во время катания. Менее половины лыжников говорили об отсутствии каких-либо документов или брошюр в своих раздевалках, рассматривающих безопасность катания при интенсивном солнце. Исследование более 1000 молодых футболистов показало, что если тренеры рекомендуют пользоваться солнцезащитным кремом и объясняют его действие против ультрафиолетового излучения, то использование этого средства значительно увеличивалось с начала и до конца сезона (Adams, неопубликованные данные).

Спортсмены нерегулярно пользуются солнцезащитным кремом по многим причинам. В исследовании университетских футболистов и бегунов по пересеченной местности исследователи обнаружили, что главными причинами, почему спортсмены не наносят солнцезащитный крем, занимаясь спортом на открытом воздухе, являются их доступность (46%) и дезинформация об их использовании (33%). Например, многие люди, не только спортсмены, имеют ошибочную информацию о том, что «базисный» загар обеспечивает адекватной защитой от ультрафиолетового излучения. Но «базисный» загар для спортсмена со средним типом кожи обеспечивает только защитой, адекватной солнцезащитному крему с SPF 2 (Kaidbey и Kilgman, 1978). При надлежащем обеспечении обучения и доступности солнцезащитных кремов в удобных для спортсменов местах, тренеры юниорских, университетских и профессиональных спортивных команд преодолеют наиболее распространенные барьеры для использования солнцезащитного крема.

Спортсмены постоянно потеют или часто находятся в воде. Оба эти действия уменьшают эффективность солнцезащитного крема, поэтому повторное нанесение обязательно. Пловцы, наносящие солнцезащитный крем, имеют большую вероятность загореть, чем потребители солнцезащитного крема, не пловцы (Wright и др., 2001). Использование солнцезащитного крема вызывает разногласия. Некоторые исследователи связывают использование солнцезащитного крема с повышением случаев возникновения рака кожи. Клиницисты должны быть осведомлены о некоторых данных, подтверждающих, что использования солнцезащитного крема во время тренировок при низкой влажности замедляет выпаривание пота (Wells и др., 1984).

Наконец, экипировка спортсменов должна защищать их не только от физического контакта во время спортивной активности, но и от ультрафиолетового излучения. Очень кстати будет вспомнить о спортивных шапочках с козырьками и полями. Игроки в бейсбол, которые носят специальные бейсбольные шапочки, значительно меньше подвергают воздействию ультрафиолетового излучения свой лоб, чем щеки и руки. Часть исследований включает оценку ультрафиолетовой защиты, обеспечивающуюся одеждой (Таблица 7-3). Большая часть летней одежды не обеспечивает достаточной защитой от ультрафиолетового излучения. Одно исследование показало, что рубашка одного английского футболиста обеспечила фактором ультрафиолетовой защиты только 5-20 (Wright и др., 2001). Окрашенные ткани или добавление материала, абсорбирующего ультрафиолетовые лучи во время стирки увеличивает защитные свойства одежды. Голубая краска увеличивает SPF на 544%, а желтая только на 212%. Простая стирка с мылом и водой увеличивает SPF одежды (через усадку ткани). Материал ткани и влажность одежды также влияют на защитный фактор. Нейлон, шерсть и шелк имеют более высокие факторы защиты, чем другие ткани. Влажность хлопковой ткани уменьшает защитный фактор (Таблица 7-3).

Таблица 7-3. Факторы, влияющие на Фактор Защиты одежды спортсмена

Ткани, цвет ткани, ее состояние и стирка	Влияние на фактор защиты
Нейлон, шерсть, шелк	Пропорционально увеличивает
Хлопок, искусственный шелк, лен	Пропорционально уменьшает
Темный цвет	Увеличивает
Добавка ультрафиолетовых абсорберов	Увеличивает
Увеличенная влажность	Уменьшает
Увеличение количества стирок	Увеличивает

Меланома

Эпидемиология

Экстенсивных эпидемиологических исследований, рассматривающих меланому у спортсменов в Соединенных Штатах, не проводилось. Большинство эпидемиологических исследований проводилось в Дании, Италии и Австралии. Одно исследование в Италии связывало занятия спортом на открытом воздухе с развитием меланомы (Zanetti и др., 1988). Исследования в Аргентине также показало, что участие в спортивной деятельности связано с риском возникновения меланомы (Loria и Maton, 2001). Спортсмены, проводящие большинство своего времени на тренировках на открытом воздухе (например, футболисты) имеют риск приобрести меланому в 3.2 раза чаще, чем не спортсмены. Однако, по крайней мере, одно исследование в США не обнаружило никакой взаимосвязи между «наземными» видами спорта (сюда входят зимние виды спорта и даже туризм) и меланомой (Herzfeld и др., 1993).

Большая часть позитивных результатов по связи спорта с меланомой было обнаружено при изучении водных видов спорта. Подобное исследование в США показало, что у спортсменов, занимающихся водными видами спорта, развитие меланомы наблюдалось в 2.67 раз чаще, чем у не спортсменов. Исследование в Нидерландах показало, что у спортсменов, чувствительных к солнцу, участвующих в водных видах спорта (за исключением плавания), меланома развивалась в 22.7 раз чаще, чем у не спортсменов (Nelemans и др., 1993). Несколько исследований сотни пациентов показало связь развития меланомы даже с периодическим пребыванием на солнце (Basler и др., 2000). Плавание в этих исследованиях не ассоциировалось с увеличением риска меланомы. Однако одно очень интересное исследование определило, что плавание частично связано с развитием меланомы. Датские исследователи изучили субъектов с или без меланомы и сравнили тех, кто плавал в «загрязненной» воде (имеются в виду реки или бассейны с хлорированной водой) с теми, кто не плавал в «загрязненной» воде (имеются в виду горные озера) и с теми, кто не плавал нигде вообще. Те, кто плавал в «загрязненной» воде имел больший риск развития меланомы, чем те, кто плавал в чистой воде. Необходимо обширное эпидемиологическое исследование для определения влияния занятия плаванием на развитие меланомы.

В отличие от видов спорта, обсуждаемых выше, не было проведено никаких эпидемиологических исследований, касающихся велосипедного спорта. Но одна британская группа сообщила о пяти велосипедистах, у которых в течение 1 года была диагностирована меланома (Williams и др., 1989). ; из них были женщинами. Почти все поражения были размещены на задней икре ноги; одно – на передней части бедра женщины. Любопытно, что эти анатомические размещения были местами максимального облучения, когда велосипедист находится в характерной наклоненной позе. Как было показано при исследовании облучения профессиональных велосипедистов, даже периодические интенсивные воздействия солнца могут привести к развитию меланомы. Более того, из-за того, что велосипедисты двигаются на высокой скорости и подвергаются охлаждающему действию ветра, они могут и не заметить сигналов нагревания, и последующего солнечного ожога.

Клинические проявления

В отличие от плоскоклеточной и базально-клеточной карциномы, меланома в большей степени связана с перемежающимся, интенсивным ультрафиолетовым воздействием солнца. Меланомы могут быть обнаружены на любой части тела, но клиницисты должны быть особенно внимательны к тем участкам, которые получили наибольшее интенсивное перемежающееся воздействие солнца. Меланомы обычно представляют собой окрашенные пятна, или участок кожи, выделенный другим цветом, чем кожа, или папулы неправильной формы (Фото 7-2). Часто, но не всегда, поврежденные места окрашены разными цветами (голубым, черным, коричневым). В редких случаях цвет меланомы не очень выразительный (так называемая беспигментная или амеланотическая меланома). Быстро меняющиеся повреждения требуют самого пристального внимания.

Фото 7-2. Типичная, неправильной формы, неравномерно окрашенная, черная бляшка, характерная для меланомы.

Диагноз

Дифференциальная диагностика меланомы проста, и очень часто состоит из дисплазии родинки, пигментированного себорейного кератоза, пигментированной базально-клеточной карциномы, и голубого невуса. Все подозрительные поражения должны пройти биопсию экспертом по кожным заболеваниям. Поверхностные биопсии следует избегать, так как неадекватная ткань может привести к неправильному диагнозу или обманчивой глубине инвазии. Образец должен быть считан дерматологом, известным клиницисту, кто переслал биопсию.

Лечение

Опытные хирурги должны удалить меланому. Хирургическое вмешательство основано на глубине и наличию кожных изъязвлений или их отсутствию. Длительное выздоровление коррелируется с глубиной повреждения и наличием изъязвления. Сигнальная биопсия лимфатического узла должна быть обоснована для поражений, больших 1 мм глубиной. Затем пациенты должны поддерживать тесный контакт с дерматологом на неопределенный период.

Превентивные меры

Спортсмены всегда относятся к группе риска развития рака кожи из-за их интенсивного и частого ультрафиолетового облучения в дневное пиковое время излучения ультрафиолетовых лучей. Отражение ультрафиолетовых лучей снегом и водой усиливает облучение спортсменов. Потение увеличивает вероятность получения солнечного ожога, не только потому, что делает его более чувствительным к воздействию солнца, но и потому что «разбавляет» действие солнцезащитного крема.

Ключевыми моментами превентивных мер являются: избегание пребывания на солнце, особенно в пиковые часы его интенсивности между 10-15 часами (таблица 7-2), использование солнцезащитного крема, и светозащитной одежды. К сожалению, многие графики проведения спортивных состязаний составлены именно на этот период. Только очень компетентные национальные команды творчески подходят к этому вопросы и назначают состязания или в ранние утренние часы или после трех часов, избегая пикового времени ультрафиолетового излучения.

Спортсмены должны пользоваться солнцезащитными кремами с высоким SPF, по крайней мере, 30. Несмотря на важность постоянного пользования солнцезащитным кремом, многие спортсмены пренебрегают этими неписанными правилами. Одно исследование 186 университетских футболистов и бегунов по пересеченной местности обнаружило, что 85% спортсменов не наносили солнцезащитного крема в прошедшие 7 дней и только 6% из них сообщили, что они пользуются таким кремом, по крайней мере, 3 раза за прошедшие 7 дней (Hamant и Adams, 2005). Исследования лыжников и спортсменов, занимающихся сноубордом, также представили документально редкость использования солнцезащитного крема.

Тренеры и инструкторы должны поддерживать и пропагандировать использование солнцезащитного крема. Лыжники отмечали, что менее одной четвертой инструкторов по лыжам предупреждали об опасности получения солнечных ожогов во время катания. Менее половины лыжников говорили об отсутствии каких-либо документов или брошюр в своих раздевалках, рассматривающих безопасность катания при интенсивном солнце. Исследование более 1000 молодых футболистов показало, что если тренеры рекомендуют пользоваться солнцезащитным кремом и объясняют его действие против ультрафиолетового излучения, то использование этого средства значительно увеличивалось с начала и до конца сезона (Adams, неопубликованные данные).

Спортсмены нерегулярно пользуются солнцезащитным кремом по многим причинам. В исследовании университетских футболистов и бегунов по пересеченной местности исследователи обнаружили, что главными причинами, почему спортсмены не наносят солнцезащитный крем, занимаясь спортом на открытом воздухе, являются их доступность (46%) и дезинформация об их использовании (33%). Например, многие люди, не только спортсмены, имеют ошибочную информацию о том, что «базисный» загар обеспечивает адекватной защитой от ультрафиолетового излучения. Но «базисный» загар для спортсмена со средним типом кожи обеспечивает только защитой, адекватной солнцезащитному крему с SPF 2 (Kaidbey и Kilgman, 1978). При надлежащем обеспечении обучения и доступности солнцезащитных кремов в удобных для спортсменов местах, тренеры юниорских, университетских и профессиональных спортивных команд преодолеют наиболее распространенные барьеры для использования солнцезащитного крема.

Спортсмены постоянно потеют или часто находятся в воде. Оба эти действия уменьшают эффективность солнцезащитного крема, поэтому повторное нанесение обязательно. Пловцы, наносящие солнцезащитный крем, имеют большую вероятность загореть, чем потребители солнцезащитного крема, не пловцы (Wright и др., 2001). Использование солнцезащитного крема вызывает разногласия. Некоторые исследователи связывают использование солнцезащитного крема с повышением случаев возникновения рака кожи. Клиницисты должны быть осведомлены о некоторых данных, подтверждающих, что использования солнцезащитного крема во время тренировок при низкой влажности замедляет выпаривание пота (Wells и др., 1984).

Наконец, экипировка спортсменов должна защищать их не только от физического контакта во время спортивной активности, но и от ультрафиолетового излучения. Очень кстати будет вспомнить о спортивных шапочках с козырьками и полями. Игроки в бейсбол, которые носят специальные бейсбольные шапочки, значительно меньше подвергают воздействию ультрафиолетового излучения свой лоб, чем щеки и руки. Часть исследований включает оценку ультрафиолетовой защиты, обеспечивающуюся одеждой (Таблица 7-3). Большая часть летней одежды не обеспечивает достаточной защитой от ультрафиолетового излучения. Одно исследование показало, что рубашка одного английского футболиста обеспечила фактором ультрафиолетовой защиты только 5-20 (Wright и др., 2001). Окрашенные ткани или добавление материала, абсорбирующего ультрафиолетовые лучи во время стирки увеличивает защитные свойства одежды. Голубая краска увеличивает SPF на 544%, а желтая только на 212%. Простая стирка с мылом и водой увеличивает SPF одежды (через усадку ткани). Материал ткани и влажность одежды также влияют на защитный фактор. Нейлон, шерсть и шелк имеют более высокие факторы защиты, чем другие ткани. Влажность хлопковой ткани уменьшает защитный фактор (Таблица 7-3).

Базально-клеточная карцинома

Эпидемиология

Имеются в распоряжении несколько исследований по базально-клеточной карциноме и видам спорта на открытом воздухе, результаты смешанные. Одно исследование показало отсутствие ассоциации между базально-клеточной карциномой и занятиями спортом на открытом воздухе (Rosso и др., 1996). Однако ограниченный анализ только водных видов спорта (например, плавания, лодочного спорта и серфинга) обнаружили связь между этими видами спорта и развитием базально-клеточной карциномы. Другое небольшое исследование швейцарских спортсменов показало слабую ассоциацию между спортсменами, занимающимися различными видами спорта на открытом воздухе и базально-клеточной карциномой (Rosso и др., 1999). Проверенные отдельно энтузиасты водных видов спорта обнаружили не больший риск возникновения базально-клеточной карциномы.

Хотя нет эпидемиологического исследования случаев не-меланомных раков кожи у играющих в гольф, стоит упомянуть интересное исследование из Японии, утверждающее, что у играющих в гольф, кожа, подвергшаяся воздействию солнца, характеризуется хроническими и тяжелыми солнечными поражениями (Kikuchi-Numagami и др., 2000). Исследователи в этом исследовании напомнили о том, что игроки в гольф одну руку постоянно защищают перчаткой, а другая постоянно подвергается воздействию солнца. Морфологические и функциональные изменения наблюдались в подставленной солнцу руке, когда она сравнивалась с рукой в защитной перчатке. На руке, постоянно испытывающей воздействие солнца, было много веснушек и трещинок и она была темнее другой руки.

Клинические проявления

Базально-клеточная карцинома имеет несколько клинических морфологий. Классическая базально-клеточная меланома – четко выраженная цвета жемчуга папула с очень маленькими кровеносными сосудами, проходящими через нее (фото 7-3). Она может быть изъязвлена и легко кровоточит. Другой, более необычный вариант базально-клеточной карциномы это шелушащееся, неправильной формы, эритемное пятно или бляшка.

Фото 7-3. Классическая базально-клеточная меланома цвета жемчуга и телеангиэктазией, проходящей через нее.

Диагноз

Диагноз базально-клеточной меланомы требует биопсии. Классическое поражение можно перепутать с папулами акне или крошечными кистами. Поверхностный вид можно спутать с псориазом или дерматитом.

Лечение

Базально-клеточная меланома должна быть разрушена выскабливанием или хирургическим иссечением. Хирургический подход зависит от некоторых особенностей пациента. Все опытные врачи должны производить подобные хирургические процедуры. По крайней мере, раз в год необходима консультация опытного дерматолога. В особых случаях назначают топические препараты (например, имихимод) вместо хирургической терапии. Основное в лечении – тесное взаимодействие с дерматологом.

Превентивные меры

Спортсмены всегда относятся к группе риска развития рака кожи из-за их интенсивного и частого ультрафиолетового облучения в дневное пиковое время излучения ультрафиолетовых лучей. Отражение ультрафиолетовых лучей снегом и водой усиливает облучение спортсменов. Потение увеличивает вероятность получения солнечного ожога, не только потому, что делает его более чувствительным к воздействию солнца, но и потому что «разбавляет» действие солнцезащитного крема.

Ключевыми моментами превентивных мер являются: избегание пребывания на солнце, особенно в пиковые часы его интенсивности между 10-15 часами (таблица 7-2), использование солнцезащитного крема, и светозащитной одежды. К сожалению, многие графики проведения спортивных состязаний составлены именно на этот период. Только очень компетентные национальные команды творчески подходят к этому вопросы и назначают состязания или в ранние утренние часы или после трех часов, избегая пикового времени ультрафиолетового излучения.

Спортсмены должны пользоваться солнцезащитными кремами с высоким SPF, по крайней мере, 30. Несмотря на важность постоянного пользования солнцезащитным кремом, многие спортсмены пренебрегают этими неписанными правилами. Одно исследование 186 университетских футболистов и бегунов по пересеченной местности обнаружило, что 85% спортсменов не наносили солнцезащитного крема в прошедшие 7 дней и только 6% из них сообщили, что они пользуются таким кремом, по крайней мере, 3 раза за прошедшие 7 дней (Hamant и Adams, 2005). Исследования лыжников и спортсменов, занимающихся сноубордом, также представили документально редкость использования солнцезащитного крема.

Тренеры и инструкторы должны поддерживать и пропагандировать использование солнцезащитного крема. Лыжники отмечали, что менее одной четвертой инструкторов по лыжам предупреждали об опасности получения солнечных ожогов во время катания. Менее половины лыжников говорили об отсутствии каких-либо документов или брошюр в своих раздевалках, рассматривающих безопасность катания при интенсивном солнце. Исследование более 1000 молодых футболистов показало, что если тренеры рекомендуют пользоваться солнцезащитным кремом и объясняют его действие против ультрафиолетового излучения, то использование этого средства значительно увеличивалось с начала и до конца сезона (Adams, неопубликованные данные).

Спортсмены нерегулярно пользуются солнцезащитным кремом по многим причинам. В исследовании университетских футболистов и бегунов по пересеченной местности исследователи обнаружили, что главными причинами, почему спортсмены не наносят солнцезащитный крем, занимаясь спортом на открытом воздухе, являются их доступность (46%) и дезинформация об их использовании (33%). Например, многие люди, не только спортсмены, имеют ошибочную информацию о том, что «базисный» загар обеспечивает адекватной защитой от ультрафиолетового излучения. Но «базисный» загар для спортсмена со средним типом кожи обеспечивает только защитой, адекватной солнцезащитному крему с SPF 2 (Kaidbey и Kilgman, 1978). При надлежащем обеспечении обучения и доступности солнцезащитных кремов в удобных для спортсменов местах, тренеры юниорских, университетских и профессиональных спортивных команд преодолеют наиболее распространенные барьеры для использования солнцезащитного крема.

Спортсмены постоянно потеют или часто находятся в воде. Оба эти действия уменьшают эффективность солнцезащитного крема, поэтому повторное нанесение обязательно. Пловцы, наносящие солнцезащитный крем, имеют большую вероятность загореть, чем потребители солнцезащитного крема, не пловцы (Wright и др., 2001). Использование солнцезащитного крема вызывает разногласия. Некоторые исследователи связывают использование солнцезащитного крема с повышением случаев возникновения рака кожи. Клиницисты должны быть осведомлены о некоторых данных, подтверждающих, что использования солнцезащитного крема во время тренировок при низкой влажности замедляет выпаривание пота (Wells и др., 1984).

Наконец, экипировка спортсменов должна защищать их не только от физического контакта во время спортивной активности, но и от ультрафиолетового излучения. Очень кстати будет вспомнить о спортивных шапочках с козырьками и полями. Игроки в бейсбол, которые носят специальные бейсбольные шапочки, значительно меньше подвергают воздействию ультрафиолетового излучения свой лоб, чем щеки и руки. Часть исследований включает оценку ультрафиолетовой защиты, обеспечивающуюся одеждой (Таблица 7-3). Большая часть летней одежды не обеспечивает достаточной защитой от ультрафиолетового излучения. Одно исследование показало, что рубашка одного английского футболиста обеспечила фактором ультрафиолетовой защиты только 5-20 (Wright и др., 2001). Окрашенные ткани или добавление материала, абсорбирующего ультрафиолетовые лучи во время стирки увеличивает защитные свойства одежды. Голубая краска увеличивает SPF на 544%, а желтая только на 212%. Простая стирка с мылом и водой увеличивает SPF одежды (через усадку ткани). Материал ткани и влажность одежды также влияют на защитный фактор. Нейлон, шерсть и шелк имеют более высокие факторы защиты, чем другие ткани. Влажность хлопковой ткани уменьшает защитный фактор (Таблица 7-3).

Плоскоклеточная карцинома

Эпидемиология

Имеются в распоряжении несколько исследований по плоскоклеточной карциноме и видам спорта на открытом воздухе, результаты смешанные. Одно исследование показало отрицательную ассоциацию с плоскоклеточной карциномой, когда все виды спорта на открытом воздухе проверялись вместе (Rosso и др., 1996). Спортсмены, практиковавшие занятия спортом на открытом воздухе более 1000 часов в течение сезона обнаруживали плоскоклеточную карциному в ½ раза чаще, чем не спортсмены. Однако ограниченный анализ только водных видов спорта (например, плавания, лодочного спорта, серфинга, парусного спорта) не обнаружили никакой связи между этими видами спорта и развитием плоскоклеточной карциномы. Другое небольшое исследование показало, что ни один вид спорта на открытом воздухе и ни один вид водного спорта не ассоциировался с плоскоклеточной карциномой (Rosso и др., 1999).

Клинические проявления

Предраковое состояние (известное как актинический кератоз) представляет эритемные, иногда нечетко выраженные, жесткие, шелушащиеся папулы (Фото 7-4 и 7-5). Плоскоклеточная карцинома обычно характеризуется четко выраженными, грубыми, толстыми, шелушащимися папулами и бляшками (Фото 7-6). Эти поражения могут быть болезненными и иногда кровоточить.

Фото 7-4. Постоянно подвергающаяся воздействию солнца кожа спортсмена показывает не только пигментные пятна от солнца, но и грубые (подобные песчаной шлифовальной шкурке), шелушащиеся папулы, типичные для актинического кератоза. Эти повреждения часто невыразительны визуально, но после пальпации нельзя ошибиться в их диагнозе.

Фото 7-5. Спортсмены часто пренебрегают советом пользоваться солнцезащитным кремом для губ и рискуют развить у себя актинический хейлит, который можно считать предраковым состоянием губ.

Фото 7-6. Толстое, шелушащееся, эритемное, четко различимое, некротическое по центру узелково - узловатое поражение иллюстрирует плоскоклеточную карциному.

Диагноз

Диагноз актинического кератоза проводят клинически. Гипертрофический актинический кератоз трудно отличить от плоскоклеточной карциномы, и поэтому необходима биопсия. Диагноз плоскоклеточной карциномы требует биопсии соскоба. Классическое повреждение можно спутать с себорейным кератозом, особенно если оно воспалено.

Лечение

Лечение актинического кератоза включает деструктивные методы, такие как жидкий азот. Топические кремы, такие как 5-фторурацил и имихимод эффективно искореняют актинический кератоз. Плоскоклеточная карцинома должна быть разрушена выскабливанием или хирургическим иссечением. Хирургический подход зависит от некоторых особенностей пациента. Все опытные врачи должны производить подобные хирургические процедуры. По крайней мере, раз в год необходима консультация опытного дерматолога. В особых случаях назначают топические препараты (например, 5-фторурацил) вместо хирургической терапии. Основное в лечении – тесное взаимодействие с дерматологом.

Превентивные меры

Хотя некоторые авторы находят, что неводные виды спорта на открытом воздухе обеспечивают «защитный эффект» портив развития плоскоклеточной карциномы, защита от воздействия солнца остается злободневной. Спортсмены всегда относятся к группе риска развития рака кожи из-за их интенсивного и частого ультрафиолетового облучения в дневное пиковое время излучения ультрафиолетовых лучей. Отражение ультрафиолетовых лучей снегом и водой усиливает облучение спортсменов. Потение увеличивает вероятность получения солнечного ожога, не только потому, что делает его более чувствительным к воздействию солнца, но и потому что «разбавляет» действие солнцезащитного крема.

Ключевыми моментами превентивных мер являются: избегание пребывания на солнце, особенно в пиковые часы его интенсивности между 10-15 часами (таблица 7-2), использование солнцезащитного крема, и светозащитной одежды. К сожалению, многие графики проведения спортивных состязаний составлены именно на этот период. Только очень компетентные национальные команды творчески подходят к этому вопросы и назначают состязания или в ранние утренние часы или после трех часов, избегая пикового времени ультрафиолетового излучения.

Спортсмены должны пользоваться солнцезащитными кремами с высоким SPF, по крайней мере, 30. Несмотря на важность постоянного пользования солнцезащитным кремом, многие спортсмены пренебрегают этими неписанными правилами. Одно исследование 186 университетских футболистов и бегунов по пересеченной местности обнаружило, что 85% спортсменов не наносили солнцезащитного крема в прошедшие 7 дней и только 6% из них сообщили, что они пользуются таким кремом, по крайней мере, 3 раза за прошедшие 7 дней (Hamant и Adams, 2005). Исследования лыжников и спортсменов, занимающихся сноубордом, также представили документально редкость использования солнцезащитного крема.

Тренеры и инструкторы должны поддерживать и пропагандировать использование солнцезащитного крема. Лыжники отмечали, что менее одной четвертой инструкторов по лыжам предупреждали об опасности получения солнечных ожогов во время катания. Менее половины лыжников говорили об отсутствии каких-либо документов или брошюр в своих раздевалках, рассматривающих безопасность катания при интенсивном солнце. Исследование более 1000 молодых футболистов показало, что если тренеры рекомендуют пользоваться солнцезащитным кремом и объясняют его действие против ультрафиолетового излучения, то использование этого средства значительно увеличивалось с начала и до конца сезона (Adams, неопубликованные данные).

Спортсмены нерегулярно пользуются солнцезащитным кремом по многим причинам. В исследовании университетских футболистов и бегунов по пересеченной местности исследователи обнаружили, что главными причинами, почему спортсмены не наносят солнцезащитный крем, занимаясь спортом на открытом воздухе, являются их доступность (46%) и дезинформация об их использовании (33%). Например, многие люди, не только спортсмены, имеют ошибочную информацию о том, что «базисный» загар обеспечивает адекватной защитой от ультрафиолетового излучения. Но «базисный» загар для спортсмена со средним типом кожи обеспечивает только защитой, адекватной солнцезащитному крему с SPF 2 (Kaidbey и Kilgman, 1978). При надлежащем обеспечении обучения и доступности солнцезащитных кремов в удобных для спортсменов местах, тренеры юниорских, университетских и профессиональных спортивных команд преодолеют наиболее распространенные барьеры для использования солнцезащитного крема.

Спортсмены постоянно потеют или часто находятся в воде. Оба эти действия уменьшают эффективность солнцезащитного крема, поэтому повторное нанесение обязательно. Пловцы, наносящие солнцезащитный крем, имеют большую вероятность загореть, чем потребители солнцезащитного крема, не пловцы (Wright и др., 2001). Использование солнцезащитного крема вызывает разногласия. Некоторые исследователи связывают использование солнцезащитного крема с повышением случаев возникновения рака кожи. Клиницисты должны быть осведомлены о некоторых данных, подтверждающих, что использования солнцезащитного крема во время тренировок при низкой влажности замедляет выпаривание пота (Wells и др., 1984).

Наконец, экипировка спортсменов должна защищать их не только от физического контакта во время спортивной активности, но и от ультрафиолетового излучения. Очень кстати будет вспомнить о спортивных шапочках с козырьками и полями. Игроки в бейсбол, которые носят специальные бейсбольные шапочки, значительно меньше подвергают воздействию ультрафиолетового излучения свой лоб, чем щеки и руки. Часть исследований включает оценку ультрафиолетовой защиты, обеспечивающуюся одеждой (Таблица 7-3). Большая часть летней одежды не обеспечивает достаточной защитой от ультрафиолетового излучения. Одно исследование показало, что рубашка одного английского футболиста обеспечила фактором ультрафиолетовой защиты только 5-20 (Wright и др., 2001). Окрашенные ткани или добавление материала, абсорбирующего ультрафиолетовые лучи во время стирки увеличивает защитные свойства одежды. Голубая краска увеличивает SPF на 544%, а желтая только на 212%. Простая стирка с мылом и водой увеличивает SPF одежды (через усадку ткани). Материал ткани и влажность одежды также влияют на защитный фактор. Нейлон, шерсть и шелк имеют более высокие факторы защиты, чем другие ткани. Влажность хлопковой ткани уменьшает защитный фактор (Таблица 7-3).

Библиография