Глава 4. Радиология пищеварительной системы

1. Лучевые методы исследования пищевода, желудка и кишечника.

2. Лучевые методы исследования печени, жёлчных путей и поджелудочной железы.

3. Рентгеноанатомия пищевода, желудка и кишечника.

4. Порядок описания снимка полого органа пищеварительной системы.

5. Рентгенологические синдромы при заболеваниях органов пищеварительного тракта.

6. УЗИ-синдромы при заболеваниях органов пищеварительной системы.

7. Алгоритмы лучевого обследования при заболеваниях органов пищеварительной системы.

8. Ситуационные задачи.

9. Тест-вопросы.

1. Лучевые методы исследования пищевода, желудка и кишечника.

1.1. Рентгенологические методы.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости небходима, прежде всего, при синдроме острого живота, так как именно на ней можно в ряде случаев получить исчерпывающую информацию о причине страдания больного. Так, при жёлчекаменной и мочекаменной болезни, панкреатолитиазе выявляются тени камней, если они содержат минеральный компонент. При наличии в брюшной полости обызвествлений другого генеза, они, естественно, также будут видны только на обзорном снимке. Это могут быть петрифицированные лимфоузлы после перенесенного туберкулеза органов брюшной полости, петрифицированные паразитарные кисты (эхинококк, цистицеркоз), очаги обызвествления после травматических повреждений, петрифицированные каловые камни. Хорошо выявляются на обзорном снимке брюшной полости металлические инородные тела, даже очень мелкие, и крупные инородные тела другого состава. В случае перфорации полого органа (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, распадающаяся злокачественная опухоль и др.) выявляется характерный признак – симптом серповидного просветления под правым куполом диафрагмы, обусловленный скоплением воздуха между печенью и диафрагмой. При острой механической непроходимости выявляется другой характерный симптом – чаши Клойбера, обусловленные скоплением воздуха в виде полусферы с горизонтальным уровнем жидкости в растянутых петлях кишечника выше места обструкции. Необходимо помнить, что при клиническом подозрении на эти два состояния обзорные снимки брюшной полости необходимо выполнять в ортопозиции. При невозможности установки больного в ортопозицию (в силу тяжести состояния), обзорные снимки выполняются в латеропозиции на левом боку!

Рентгеноскопия пищевода. Рентгенологическое исследование пищевода применяется обычно при подозрении на аномалии развития, дивертикулы, опухоли, варикозное расширение вен пищевода и при некоторых других заболеваниях. Готовится два варианта бариевой взвеси: обычная жидкая взвесь бария (в соотношении 1:1) и густая (1 часть воды:2 части бария). Вначале больной выпивает один-два глотка жидкой бариевой взвеси. При этом обращается внимание на скорость прохождения бария по пищеводу, эластичность стенок, функциональное состояние кардии. Затем пациент проглатывает 1 – 2 чайные ложки густой взвеси, при этом обращается внимание на поперечник пищевода, как при тугом, так и при малом наполнении, на характер контуров и на рельеф слизистой. Исследование проводится в обоих косых и в прямой проекциях, тугое наполнение желательно проводить в трохопозиции. Параллельно с рентгеноскопией рентгенолог выполняет обзорные и прицельные снимки, причем прямые снимки должны выполняться в прямой задней проекции.

При спастических состояниях пищевода или кардиального отдела, особенно при длительной задержке бариевой взвеси над местом сужения, больному назначаются холинолитики (гастроцепин, атропин и т.д.) с целью дифференциации спазма от органического сужения.

Рентгеноскопия желудка. Рентгенологическое исследование желудка выполняется при тех же заболеваниях, что и рентгеноскопия пищевода, а также при язвенной болезни и при новообразованиях в левом мезо- и эпигастрии. Для исследования берется обычная жидкая бариевая взвесь. Пациент выпивает один-два глотка бариевой взвеси, обращается внимание на состояние пищевода. По мере поступления бария в желудок обращается внимание на тонус желудка. Далее тщательно изучается рельеф слизистой с помощью рентгенопальпации, при этом обязательно выполняется серия прицельных рентгенограмм. Затем пациент выпивает весь стакан бариевой взвеси, после чего изучается форма желудка, положение, перистальтика и эвакуаторная способность. Параллельно выполняются обзорные снимки.

Если начальная эвакуация из желудка задерживается более чем на 5 – 7 минут, больного укладывают на кушетку на правый бок на 10 минут, после чего исследование продолжается. Необходимо добиться уверенного поступления бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку, так как рентгеноскопия желудка обязательно включает в себя и рентгеноскопию двенадцатиперстной кишки вместе с начальными отделами тощей кишки.

При поступлении бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку изучается время пассажа бария по ней и начальным отделам тощей кишки, форма и характер контуров луковицы двенадцатиперстной кишки, форма и размер подковы двендацатиперстной кишки, состояние рельефа слизистой во всех отделах двенадцатиперстной и начальных отделах тощей кишки. Кроме того, обращается внимание на положение и степень изгиба дуодено-еюнального соустья. При необходимости выполняются обзорные и прицельные снимки.

Если при рентгеноскопии желудка выявляются участки стенозирования, или длительная задержка бария пилорическим сфинктером, необходимо провести фармакотест с холинолитиком.

ДОКография (двойное одномоментное контрастирование) желудка. Метод применяется для диагностики малых раков. После релаксации (с помощью холинолитиков) в желудок вводится небольшое количество бария, а затем газообразующая смесь: 30 мл 10% пищевой кислоты (аскорбиновой или лимонной) и 30 мл 10% раствора соды. С этой же целью можно использовать и чайную ложку уродана. Больной переводится в трохопозицию и выполняют, как минимум, четыре снимка: два прямых - передний и задний, и два передних косых - правый и левый. Далее больной переводится в ортопозицию и проводится исследование двенадцатиперстной кишки по обычной методике.

Релаксационная дуоденография. Обычно исследование двенадцатиперстной кишки проводится как заключительный этап рентгеноскопии желудка, что правомочно при воспалительных процессах ее, язвах и стенозах. Если же речь идет о новообразованиях двенадцатиперстной кишки или объемных процессах головки поджелудочной железы, необходима вышеназванная методика. Сначала проводится введения дуоденального зонда в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, затем, с целью релаксации, проводится премедикация (внутривенно атропин с хлористым кальцием и через зонд 50 мл 0,25% новокаина), после чего через зонд же вливается жидкая бариевая взвесь. Выполняется серия снимков в прямой и косых проекциях, затем в кишку инсуфлируется воздух для получения двойного контрастирования, и снова выполняется серия рентгенограмм. Релаксационную дуоденографию можно проводить и по беззондовой методике, однако гарантии получения качественной информации при этом недостаточно. В этом случае, после раздувании желудка (как при ДОКографии), больной переводится в латеропозицию на левый бок, чтобы воздух из желудка перешёл в двенадцатиперстную кишку, и в этом положении выполняются и прямые, и косые снимки.

Энтерография. В основном применяется две методики энтерографии. Одна заключается в исследовании тонкой кишки по мере продвижения бария, для чего больной вызывается в рентгенкабинет через час, два и три часа после окончания рентгеноскопии желудка. Эта методика показана при поиске органических поражений тонкой кишки.

Другая заключается в приеме стакана бариевой взвеси и стакана прохладной воды. При этом происходит быстрый пассаж бария по кишечнику, и уже через полчаса можно исследователь все отделы тонкой кишки. Метод более информативен при воспалительных процессах в тонкой кишке, при мальабсорбциях.

Илеоцекография. Исследование илео-цекального отдела кишечника используется при поиске патологии этой зоны: болезнь Крона, поиск Меккелева дивертикула, опухоли слепой кишки). За шесть часов до исследования пациент принимает 0,5 стакана обычной бариевой взвеси, непосредственно перед исследованием вводятся холинолитики. Затем проводится рентгеноскопия и серия прицельных и обзорных рентгенограмм.

Все исследования пищевода, желудка и тонкой кишки проводятся натощак!

ПОКТ (пероральное контрастирование толстой кишки) применяется для изучения топографии толстой кишки при подозрении на грубые аномалии (незавершенный поворот кишечника, долихо – или макроколон) и для изучения функциональных заболевании толстой кишки (спастические и атонические запоры). Накануне больной выпивает стакан бариевой взвеси в 12 – 13 часов дня, то есть за 18 – 20 часов до исследования, и утором приходит в рентгенкабинет, где ему выполняется рентгеноскопия и рентгенография.

Ирригоскопия. Классическая методика для изучения морфологических характеристик толстой кишки, в настоящее время применяется в диагностике язвенных колитов. Предварительно больного готовят к исследованию, так как важно, чтобы толстая кишка была полностью освобождена от содержимого. За 2 – 3 дня назначается 5-й стол и обильное питье, лучше соки. Накануне исследования больной не ужинает, на ночь очистительная клизма. Если больной страдает запорами, накануне, после обеда ему назначается слабительное. Утром легкий завтрак, через час очистительная клизма, и через 1 – 1,5 часа больной является в рентгеновский кабинет. Само исследование состоит из трёх этапов. 1-й этап – фаза тугого наполнения. Под контролем рентгеноскопии рентгенологог, с помощью аппарата Боброва, вводит в толстую кишку 1,0 – 1,5 литра жидкой бариевой взвеси (в соотношении 1:4), доводя головной конец бария до слепой кишки. Выполняются прицельные снимки изгибов толстой кишки, и обзорный снимок в задней трохопозиции. На 2-м этапе проводится изучение рельефа слизистой толстой кишки, для чего выполняется обзорный снимок после ее освобождения от введенной бариевой взвеси На 3-м этапе больному, с помощью того же аппарата Боброва, расправляют толстую кишку воздухом, что позволяют более детально, нежели в фазе малого наполнения, изучить рельеф слизистой в условиях двойного контрастирования.

ДОКографая толстой кишки. Метод, предназначенный для обнаружения опухолевых поражений толстой кишки, обладающий на 25 – 30% большей информативностью при выявлении небольших по размеру новообразований, чем ирригоскопия. Подготовка такая же, как и при ирригоскопии, но за 20 – 30 минут до исследования вводится холинолитик (гастроцепин, атропин). Рентгенолог под контролем рентгеноскопии вводит 400 – 500 мл бариевой взвеси до нисходящего отдела толстой кишки, а далее в толстую кишку начинают медленно вводить воздух таким образом, чтобы он проталкивал введенный барий в проксимальные отделы толстой кишки. Для лучшего обмазывания биконтрастом слизистой толстой кишки, больного несколько раз переворачивают с боку на бок. Далее выполняются серия прицельных рентгенограммам – изгибы, зоны интереса, а затем обзорные снимки в прямой передней и прямой задней проекциях, а также в латеропозиции на правом и левом боку. Еще один обзорный снимок выполняется после освобождения толстой кишки.

1.2. Компьютерная томография. Для диагностики инфильтративных раков желудка и толстой кишки в настоящее время весьма эффективно используется мультиспиральная компьютерная томография с раздуванием, с последующей трехмерной реконструкцией или виртуальной эндосокпией. КТ исследование дает возможность достаточно точно оценить толщину стенок полого органа, которая как раз и изменяется при этой форме рака. Информативность МСКТ в выявлении эндофитных раков выше, чем рентгеноскопия и эндоскопия. Для расправления желудка при КТ-исследовании вместо воздуха можно использовать 1,5-2 л какой-либо жидкости.

1.3. Эндосонографические методы. При этом датчик сканера вводится в просвет полого органа через биопсийный канал эндоскопа, либо он конструктивно объеденен с эндоскопом. Это позволяет сканировать патологические образования малого и среднего размера, расположенные непосредственно на слизистой или в толще стенки желудка, например, выявлять внутристеночные кистозные образования, опухоли, оценивать характер инфильтративных изменений стенки, глубину инвазии. Частоты сканирования от 5,0 до 10,0 МГц и выше.