Этапный эпикриз

Камаев Артур Ильдарович 13 лет (дата рождения: 28.01.1998 года).

Дата и время поступления в клинику – 05 ноября 2011 года.

Возраст и профессия родителей – Камаева Э.А., д/х, Камаев И.Г. мастер СМИ.

Адрес, телефон – г. Уфа, ул. Парковая д.4 кв. 8

Диагноз направившего учреждения - обструктивный бронхит. Пневмония?

Диагноз приемного отделения – острый обструктивный бронхит

Жалобы при поступлении в клинику – на значительное затруднение дыхания, выраженную одышку, сухой кашель, слабость, головную боль, повышение температуры до 37,3°С, заложенность носа.

Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, одышку.

Родился от 1-й беременности. Беременность протекала нормально без осложнений. Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар – 8 баллов. Рост при рождении – 3100 см, масса тела – 51 см. Впервые был приложен к груди через 15 минут, после родов. Физиологической желтухи не наблюдалось. Пуповинный остаток отпал на 2 сутки, пуповинная ранка заживает без осложнений. В роддоме был, привит против гепатита. На 5-е сутки был выписан с мамой. В настоящее время масса тела составляет 44,7кг, рост- 1,58см. Профилактические прививки выполнялись в срок, переносил их хорошо. Аллергическую реакцию не отмечает. Гемотрансфузии, а также переливания плазмы и введение иммуноглобулина не проводили Наследственный анамнез: матери 44 года, Отцу 34 лет, здоровы. Со слов больного переболел: ОРЗ, ветреная оспа, ангина, отит, ДЖВП, ГИГЦНС, перелом 5 пальца правой руки, синдром ВЧГ, ВСД. Туберкулеза, венерических, психических, эндокринных заболеваний отрицает. Явных наследственных заболеваний нет. Ребенок живет в полной семье. Родители не курят, алкоголь, наркотики не употребляют. Ребенок учится в школе, успевает на "хорошо" и "отлично". Общителен, легко сходится с людьми, быстро ориентируется в новой обстановке. Речь образная, развита хорошо, словарный запас богатый. Сон – 8-9 часов в сутки. Питание сбалансировано.

Эпидемический анамнез.

Не был контакт с инфекционным больным.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: нормостенический конституционный тип,

Температура тела: 36,7˚ С

Выражение лица: осмысленное

Кожные покровы: чистые, физиологической окраски, отеков нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно.

Лимфатические узлы: не пальируются

ЧД: 22 уд/мин

В легких дыхание : сухие свистящие, скрипящие хрипы и крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы

Пульс: 102 уд/мин, ритмичный, не напряжен, коробочный звук

Тоны сердца: ритмичные, ясные.

АД: 90/70, ритм правильный, верхушечный толчок умеренной силы и высоты.

Мышцы: удовлетворительная степень развития

Кости: при ощупывании безболезненны, не деформированы.

Суставы: без припухлостей.

Живот: мягкий, безболезнен.

Язык: влажный, розовый

Диурез: Симптом поколачивания отрицательный.

Стул: регулярный, оформленный.

Оценка физического развития

Масса тела – 44,7кг

Рост- 1,58см

Окружность грудной клетки- 76см

Окружность головы – 55 см

Заключение: правильного телосложения, умеренного питания.

Оценка по центельному методу

Масса тела – 44,7кг - 4 коридор

Рост- 1,58см – 3 коридор

Окружность грудной клетки- 76см- 3коридор

Окружность головы – 55 см- 3 коридор

Заключение: гармоничен.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболел с 3 ноября 2011 года, за 5 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, насморк, затем добавился кашель, температура 37,3 одышка. Обратился в местную поликлинику, поставлен предварительный диагноз: обструктивный бронхит. Ребенок госпитализирован в ГКБ №6. В больнице поставлен предварительный диагноз: острый обструктивный бронхит.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние ребенка средней тяжести, кашель малопродуктивный, сухой. Кожные покровы бледной окраски.

Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.

Внешний осмотр глаз. Болей при движении глазных яблок нет, светобоязни и слезотечения не наблюдается, сухость вокруг глаз.

Внешний осмотр ушей. Уши без особенностей.

Кожа бледного цвета, покрыта пушковыми волосами, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Волосы, пальцы, ногти. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет.

Лимфатические узлы: Не пальпируются.

Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.

Костная система. Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.

Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 22 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено. Голос не изменен. Перкураторно-легочный звук с коробочным оттенком.

Аускультативно - дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие, скрипящие хрипы и крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы хрипы.

Топографически:

Ориентиры	Средне- Ключичная линия	Подмышечная линия	Лопаточная линия	Околопозвоночная линия
Справа	VI ребро	VII-ребро	VIII- ребро	X
слева	-	VIII-ребро	IX- ребро	X- ребро

Подвижность легочных краев по средней подмышечной линии:

Справа: 2см

Слева: 2см

Система кровообращения. При осмотре сердечной области: сердечного горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный локализуется в 5-м межреберье слева от грудины примерно по СКЛ – на 1 см кнутри, диаметром около 1,5-2 см. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – 3-е межреберье, левая – на 1 см кнутри от СКЛ. При аускультации сердца: тахикардия, тоны ритмичные, звучные на верхушке и в точке Боткина-Эрба, относительно более глухие на аорте и легочной артерии, шумы не выслушиваются. Пульсация сосудов шеи ритмичная, учащенная, удовлетворительного напряжения. Хорошо прощупывается пульсация артерий конечностей, в надчревной области значительно хуже. Пульс на лучевой артерии: частота 109 в 1 минуту, Ps (109): ЧДД (24) = 4,5:1, ритмичный, частый, средний, удовлетворительного напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.

Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык слегка обложен белым налетом, влажный Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины не увеличены, не выступают за пределы небных дужек.

Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перистальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1,5 см из-под реберной дуги. При перкуссии брюшной стенки: перкуторный тимпанический звук. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно. Стул 2 раза в день, кашеобразный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый обструктивный бронхит .

На основании жалоб пациента: на значительное затруднение дыхания, выраженную одышку, сухой кашель, слабость, головную боль, повышение температуры до 37,3°С, заложенность носа.. Что касается определения степени тяжести острого бронхита , то необходимо учитывать следующее. Признаки заболевания достаточно выражены: Перкуторный звук над легкими не изменен. При аускультации отмечается жесткое дыхание с хрипами, как правило сухих, жестких.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для подтверждения предварительного диагноз необходимо провести следующие дополнительные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на кишечную флору и яйца глистов, рентгенография грудной клетки в прямой проекции, мазок из зева на флору и чувствительность к а/б.

Общий анализ крови (07.04)Заключение: лейкоцитоз

Общий анализ мочи (08.04): Заключение: общий анализ мочи в норме.

Анализ кала на флору (06.04):ЭПКП отрицательно.

Мазок на флору (07.04):

Выделен: 1) St.epidermidis

2) Corynebacteriun spp.

Рентгенография (07.04):

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной лучами средней жесткости определяется: усиление, деформация легочного рисунка. Корни легких малоструктурные, синусы свободные. Сердце, крупные сосуды без особенностей.

Мазок:

Клинический диагноз поставлен на основании:

- Жалоб (на значительное затруднение дыхания, выраженную одышку, сухой кашель, слабость, головную боль, повышение температуры до 37,3°С, заложенность носа,сухие свистящие, скрипящие хрипы и крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы).

- После получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследований.

Точная формулировка основного диагноза: острый обструктивный бронхит.

Проводится следующее лечение:

Прежде всего необходимо обеспечить ребенку лечебно-охранительный режим. Если симптомы интоксикации не выражены и самочувствие не страдает, не следует укладывать ребенка в постель. Необходимо исключить охлаждающий фактор, обеспечить голосовой покой, всячески способствовать тому, чтобы больной находился в чистом, хорошо проветренном помещении, в доброжелательной и спокойной обстановке.

После нормализации температуры и исчезновения проявлений интоксикации ребенок может находиться в обычном для него двигательном режиме.

Диета в остром периоде болезни должна строиться исходя из аппетита ребенка, но по мере улучшения состояния можно придерживаться возрастной диеты с обычным набором продуктов, необходимым для ребенка. Очень рационально включать в диету побольше фруктов, овощей, соков.

Особое внимание следует уделить питьевому режиму, так как обильное питье способствует разжижению густой мокроты и более легкому ее отхождению, кроме того, при недостаточном введении жидкости принимаемые ребенком отхаркивающие средства могут оказаться малоэффективными. В качестве питья можно использовать некрепкий чай, отвары, морсы, минеральную воду типа смирновской, славяновской, московской и пр.

Основными принципами лечебного воздействия при бронхитах являются следующие принципы:

борьба с инфекцией;

ликвидация отека в дыхательных путях;

нормализация функции секреторного аппарата дыхательных путей, уменьшение вязкости мокроты;

освобождение дыхательных путей от мокроты и восстановление их проходимости;

уменьшение или подавление неэффективного сухого, навязчивого кашля.

1. Этиотропная терапия

Rp: Cephazolini 1,0

D.t.d. N 10 in amp

S. Растворить в 2 мл воды для инъекций.Вводить по 1,0 мл 2 раза

Rp: Oxacillini 300000 ME

D.t.d. N30 in amp

S. Содержимое ампулы растворить в стерильной воде для инъекций, вводить в/м 3 р/д по 300000 ME

2. Патогенетическая терапия

Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml

D.S принимать внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml

D.S. в/м 1 р/д

Rp: “Berodualum” 20,0 ml

D.S. ингаляции : по 10 капель 3 р/д

Rp: Массаж на область грудной клетки №2 по 10 минут ежедневно

Инфузионная терапия:

Rp:Sol.NaCl 0,9-200,0

Sol/Euphyllini 2,4-4,0

S.в/в капельно

3. Симптоматическаятерапия

Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml

D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml

D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

Так же больному рекомендуется:

Тепловые процедуры - ножные горячие ванны перед сном, общие теплые ванны. Можно добавить в ванну препараты трав с противовоспалительным действием, например 1 - 1,5 чайных ложки раствора для ингаляций ментоклар. Ребенок одновременно будет получать тепловую процедуру и ингаляцию. Продолжительность ванны - 15-20 минут, температура воды - 38 градусов. Ванны лучше проводить перед сном, при отсутствии высокой температуры и аллергических проявлений на травы.

Из тепловых процедур при бронхитах у детей, как и при других ОРЗ, можно использовать горчичники. Их обычно накладывают на обе стороны грудной клетки, иногда применяя круговые горчичники (накладываются и на грудь, и на спину). У детей грудного возраста можно использовать горчичное обертывание. При этом кусок ткани следует смочить в теплом растворе горчицы (1 столовая ложка сухой горчицы на 0,5 л воды), отжать и быстро обернуть грудь и спинку ребенка, укрыть простыней и одеялом. Процедура продолжается от 3 до 10 минут.

Достаточно эффективны при бронхитах, некоторых вариантах пневмонии и плевритов медицинские банки. В результате действия банок усиливается кровообращение, улучшается питание тканей, повышается сопротивляемость организма, быстрее рассасывается воспаление. Банки ставят на грудь, кроме области сердца, на спину (межлопаточное и подлопаточное пространство, если у ребенка больная или поврежденная кожа).

Лечебные ингаляции можно применять только по рекомендации врача, который определяет, какое лекарство наиболее подходит ребенку и какое ингаляционное устройство рационально для вдыхания лекарства. Обычно для ингаляций используется специальный прибор-ингалятор. Ингаляционно принятое лекарство оказывает быстрый эффект, воздействуя непосредственно на больную слизистую оболочку бронхов.

В домашних условиях наиболее безопасными и эффективными ингаляциями, хорошо разжижающими густой, вязкий секрет, являются ингаляции с минеральной водой (не газированной), с физиологическим раствором или просто паровые ингаляции (см. лечение ОРЗ). Такие ингаляции хорошо увлажняют слизистую оболочку бронхов, снижают ее раздражение.В ингаляционный сосуд наливают 0,5 л горячей жидкости (65 градусов), покрывают его специальным приспособлением или подручными приспособлениями (можно использовать воронку для переливания жидкостей, свернутую в трубочку плотную бумагу и пр.) и ингалируют пары в течение 5-10 минут.

Можно в ингаляционный раствор добавлять настои лечебных растений (эвкалипта, календулы, сока лука, чеснока и пр.), но только в тех случаях, когда ребенок не имеет к ним аллергии. Наиболее частые представители сок лука и чеснока для ингаляций разводится кипяченой водой в соотношении 1:2. На одну ингаляцию используется 2-3 мл раствора. Длительность ингаляции - 10-15 минут.

Ингаляции можно использовать весь период заболевания, то есть проводится 12-15 ингаляций на курс лечения.

Из отхаркивающих средств в домашних условиях можно также приготовить лечебные отвары и настои трав, которые являются испытанными и эффективными средствами в лечении бронхитов.

Отвар корня алтея: 2 столовых ложки измельченных корней залить 200 мл горячей воды, нагреть на кипящей водяной бане в течение 30 минут, затем настаивать 30 минут. Принимать по 1/4 стакана 3-4 раза в день между приемами пищи. Отвар корня алтея соответствует таким лекарствам, как сироп алтея и препарат мукалтин (сухая слизь корня алтея).

Трава термопсиса: 10 г травы залить 200 мл воды, настоять и принимать по 1 чайной-1 столовой ложке в зависимости от возраста каждые 2 часа в течение 5 дней.

Растительные сборы трав также можно использовать в качестве отхаркивающих, спазмолитических, противокашлевых средств.

Для детей самыми эффективными лекарственными сборами являются грудной сбор, а также грудные чаи.

Из противокашлевых средств хорошим эффектом обладают соки различных растений.

Сок редьки (при сухом и влажном кашле). Редьку нарезать кубиками, обильно посыпать сахаром и оставить на 12 часов при комнатной температуре.

Образовавшийся сок принимать по 1 столовой ложке каждые 2 часа.

Сок подорожника большого, сок мать-и-мачехи готовятся из свежих листьев, до цветения растений, разводятся кипяченой водой в соотношении 1:1, употребляются свежеприготовленными по 1 чайной- 1 столовой ложке 2-3 раза в день.

К моменту курации динамика состояния больного положительная. Больной идёт нга поправку.

Прогноз для жизни и здоровья для больного благополучный.