3.6. Инфекционный эндокардит протеза клапана

В.П. Поляков, Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г. и соавт.

<< Вернуться к основной статье

Особенности клиники ИЭПК определяются возбудителями (стафилококки, грамотрицательные бактерии), преимущественным поражением протеза АК с формированием парапротезных фистул и (или) отрывом протеза, развитием тяжелых осложнений. На первый план выступают признаки сепсиса, дополняемые СН и осложнениями.

Клиническое течение заболевания может быть различным. При раннем ИЭПК, вызываемом высоковирулентными возбудителями, преобладает острое течение, частое развитие острой сердечной и полиорганной недостаточности, ТЭО. При маловирулентном возбудителе разворачивается классическая картина sepsis lenta, свойственная для позднего ИЭПК. Частота встречаемости симптомов, осложнений приведена в табл. 12.

Наиболее частым симптомом ИЭПК является лихорадка с ознобом (65-97%). На фоне повышения температуры тела 20% больных беспокоят полиартромиалгии. Сердечная недостаточность III—IV ФК вследствие параклапанной недостаточности, обструкции, септического миокардита наблюдается у 86-100 и 30% больных ранним и поздним ИЭПК, соответственно. Септический шок встречается у 33 и 10% больных. В 81 и 64% случаев, соответственно, регистрируются нарушения ритма и проводимости. Спленоме-галию отмечают у 32 и 60% больных. Петехии, пятна Джейнуэя, узелки Ослера - у 3-16% больных. Их сочетание со спленомегалией связывают с вовлечением аутоиммунных механизмов. Частота развития ТЭО составляет 10-32%. Характерны ТЭО, вызванные грибами. При раннем ИЭПК частота ТЭО составляет 10-11%, а при позднем - 23-28%. Экстрацеребральные ТЭО чаще встречаются при позднем ИЭПК (25-36%).

Таблица 12. Симптомы, синдромы, осложнения ИЭПК

Клинические проявления	Больные, %
Сердечная недостаточность	86-100
Лихорадка до 38-40° С с ознобом, обильным потоотделением	65-97
Инфекционно-токсический синдром	50-89
Нарушение ритма, проводимости	64-81
Миокардит	41-63
Спленомегалия	32-60
Плеврит	24-59
Вторичная нефропатия	39-40
Отек легких	28-39
Септический шок	10-33
Тромбоэмболические осложнения	10-32
Поражение суставов	20
Инфекционно-токсический гепатит	11-20
Поражение кожи, слизистых (петехии, узелки Ослера, пятна Джейнуэя)	3-16
Пневмония	9-12

Ранняя форма ИЭПК характеризуется выраженными клиническими проявлениями. Больные предъявляют жалобы на одышку, приступы удушья, кардиалгии, сердцебиение, перебои в работе сердца, артромиалгии, отсутствие аппетита. При осмотре определяются бледность и желтушность кожи, иктеричность склер, признаки аутоиммунного васкулита (петехии, геморрагическая сыпь), симптомы декомпенсации СН (отеки ног, асцит, набухание шейных вен).

Для больных ранним ИЭПК характерно тяжелое, крайне тяжелое общее состояние. При объективном обследовании классическим признаком является изменение аускультативной картины сердца. Более чем у 2/3 больных выслушиваются новые шумы сердца, изменяются ранее существовавшие. Для больных с протезом АК типично появление диастолического шума параклапанной недостаточности. У пациентов с протезами МК и ТК выслушивается систолический шум параклапанной недостаточности. Значительно реже определяется шум, вызванный обструкцией искусственного

клапана тромботическими массами или крупными MB. Частым клиническим признаком раннего ИЭПК является спленомегалия (86%). У 38% больных определяются эмболии артерий рук и ног, сосудов почек, легких, головного мозга. Довольно часто (80-90%) тромбоэмболии вызывают формирование метастатических абсцессов в сердце, печени, селезенке, почках, легких, головном мозге.

Для позднего ИЭПК свойственно подострое течение. Симптомы сепсиса слабо выражены у 56% больных. В 21% случаев наблюдается безлихорадочное течение, у 42 % пациентов происходит повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В 38% наблюдений лихорадка имеет классическую картину: подъем температуры в виде "свечи", сопровождающийся потрясающим ознобом, проливным потом. В отличие от раннего при позднем ИЭПК менее выражены одышка, сердцебиение, слабость, артромиалгии. Проявления иммунно-воспалительных реакций в виде системного васкулита (20%), спленомегалии (66%), гломерулонефрита (41%) выявляются чаще. Артериальные эмболии (25%), абсцессы органов (50%) встречаются реже. Появление новых шумов, изменение их характеристик выявляется у 63% больных ИЭПК.