О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая_________25 октября 2002 года_в 10 часов 00 минуты, через 2 часа 00 минуты от начала смены________________________

2. Opганизация, работником которой является пострадавший___Производственное объединение «SPQR» Смоленской области г.Смоленск ул.Металлистов, дом 3 ОКОНХ- 97220_______________________________________________________________________________

Наименование структурного подразделения Трест «MONOLITH» г. Смоленск_________________

3. Организация, направившая работника Трест «MONOLITH» г. Смоленск______________

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

государственный инспектор mpyда по охране труда в Смоленской области Мелисов Юрий Иванович, заместитель мэра г. Смоленска Рюрикович Ростислав Вячеславович______________

заместитель генерального директора Королёв Сергей Павлович____________________________

инженер ОТ и ТБ Романов Николай Александрович_________________________________________

начальник ПО «SPQR» Гетман Михаил Герольдович(представитель трудового коллектива)__

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: заместитель начальника omдела прораб Гетман М.Г., мастер Петров П.П.__________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________Щеглов Александр Александрович_________

пол мужской _________________________________________

дата рождения ___________________17.10.1967 года _________________________________

профессиональный статус _______________бригадир__________________________________

должность ___________________________рабочий__________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___18 лет 3 месяца___

в том числе в данной организации 8 лет 3 месяца ___________________

семенное положение: женат, дочь – Елена, 1996 г.р.____________________________

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж ______________15.09.2002года_________________________________

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии

(нужное подчеркнуть)

или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 04.10.2002 года

Стажировка: с "04" октября 2002 г.___по "20" октября 2002 г.____________________________

(если не проводилась, указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с 12 июля 1994 г. по 10 августа 1994г. __________________________

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______протокол принятия зачета от 17.08.1994 года________

(число, месяц, год, № протокола)