Почки 

Почка (ren) — парный орган бобовидной формы в поясничной области по обеим сторонам позвоночника с наружным выпуклым и внутренним вогнутым краями. В каждой почке различают две поверхности: переднюю (facies anterior) и заднюю (facies posterior). Передняя поверхность более выпуклая, чем задняя.

Почка имеет два полюса (extremitas superior et extremitas inferior): верхний и нижний; два края: латеральный, выпуклый (margo lateralis) и медиальный, вогнутый (margo medialis). Медиальный край почки посередине имеет ворота — hilus renalis, переходящие в sinus renalis. Вход в синус ограничен передней и задней губами. Через ворота в почку и из нее идут сосуды, нервы, мочеточник с лоханкой. Лоханка (pelvis renalis) может располагаться внутрипочечно и внепочечно. По своей форме она напоминает треугольник или воронку, сплющенную спереди назад и постепенно суживающуюся по направлению к мочеточнику. Лоханка может быть также ампулярной, мешковидной и ветвистой формы. Емкость почечной лоханки около 10 мл.

Полюсы почки закруглены, верхние полюсы наклонены друг к другу. Верхний полюс прикрыт надпочечником.

Нормальная почка мужчины имеет длину около 12 см, ширину 6 см и толщину около 4 см. Вес почки 120—140 г. Почка женщины имеет меньшие вес и размер.

Почки располагаются на уровне XII грудного, I, II и III поясничных позвонков. Правая почка из-за расположенной выше печени находится на 1—1,5 см ниже левой. Левую почку XII ребро пересекает на две равные части — верхнюю и нижнюю. Правую почку XII ребро делит таким образом, что 1/3 ее находится выше, а 2/3 — ниже ребра. Различают два основных варианта расположения почек: высокий и низкий. При высоком положении почки скрыты за XI и XII ребрами, а при низком они выстоят из-под нижнего края XII ребра. У женщин почки располагаются ниже, чем у мужчин. Положение почек зависит также от телосложения, возраста, упитанности человека и других факторов.

Две верхние трети правой почки прикасаются к правой доле печени, нижняя — к flexura coli dextra. Внутренний край прилежит к нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Левая почка покрывается желудком в верхней трети, средняя треть ее касается хвоста поджелудочной железы, нижняя прикасается к тощей кишке; латеральный край в верхней половине граничит с селезенкой, в нижней — с flexura coli sinistra. Очень близко от ворот правой почки проходит нижняя полая вена, а от ворот левой— аорта. Задней поверхностью почки соприкасаются с диафрагмой, поперечной мышцей живота и квадратной мышцей поясницы. Почка покрыта соединительно-тканной капсулой, которая слабо сращена с веществом почки и легко с него снимается. Снаружи от соединительно-тканной капсулы располагается capsula adiposa. Почечные фасции играют существенную роль в фиксации почек.

Фиксирующий аппарат почки включает:

1. Брюшинные складки — связки. Правую почку поддерживают две брюшинные связки: двенадцатиперстно-почечная и печеночно-почечная, а левую — одна диафрагмально-ободочная связка. В фиксации почки эти связки имеют небольшое значение и отделение их от почки мало отражается на смещаемости почек.

2. Почечные вместилища — у мужчин это вместилище длинное и узкое, воронкообразное, а у женщин — короткое и узкое, цилиндрическое.

3. Сосудистая почечная ножка. Этот фактор имеет относительное значение в фиксации почки, так как сосудистая ножка при постоянном натягивании удлиняется.

4. В укреплении почки к задней стенке участвуют корни брыжеек восходящей и нисходящей кишок.

5. Предпочечная и позадипочечная фасции. Эти фасции окутывают почку со всех сторон и имеют соединительно-тканные перемычки, с помощью которых почка, как в футляре, фиксирована к диафрагме, поясничным мышцам и позвоночнику.

6. Значительную роль в фиксации почки играет фасциально-жировой аппарат в целом. От почечной фасции к фиброзной капсуле через жировую капсулу проходит множество фасциальных пучков, связывая между собой все три окружающие почку оболочки. Они создают мягкую подушку-рессору, на которой покоится почка.

В нормальных условиях амплитуда движения почки при дыхании равна 2—5 см, в среднем 3,5 см. Кровоснабжаются почки аа. renales. Диаметр почечных артерий 6—8 мм. Длина правой артерии 5—6 см, левой — 3—4 см. До вхождения в почечные ворота артерия обычно делится на переднюю, большую и заднюю, меньшую или на верхнюю и нижнюю. Передние ветви снабжают 2/3 толщи почки, задние — 1/3. Сосуды вступают в почечные ворота таким образом, что почечная лоханка остается дорсально. Передняя и задняя почечные ветви, вступив в ворота почки и снабдив тонкими ветвями лоханку, чашечки и фиброзную капсулу, делятся на сегментарные ветви, которые в веществе почки не анастомозируют между собой. Проецирование сегментов на поверхность почки чрезвычайно затруднено

Это обстоятельство имеет немаловажное значение при выполнении сегментарной резекции почки.

Почти все авторы делят почку на 5 сегментов: верхний полюсной, верхний предлоханочный, нижний предлоханочный, нижний полюсной и залоханочный (задний). Разветвления чашечек почечной лоханки соответствуют артериальным сегментам.

Примерно в половине случаев встречаются добавочные почечные артерии, отходящие от аорты и других артерий брюшной полости, вплоть до общей и внутренней подвздошной артерии. Добавочные артерии могут вступать в вещество почки, помимо ворот, сквозь капсулу. Отличительной особенностью кровеносной системы почки является двойная сеть капилляров. Артериальные капилляры почечных телец обеспечивают мочевыделительную функцию почки, а другая часть, связывающая артериальную систему с венозной, обеспечивает снабжение кровью ткани почки.

По наружному краю почки на поверхности фиброзной капсулы имеется значительная соединительная сеть — артериальная почечная аркада (arcus arteriosus renalis). Она образована за счет анастомоза a. capsularis, отходящей от a. testicularis (a. ovarica), и артериями почки. Имеется и так называемая внепочечная аркада, которая залегает в основном в capsula adiposa renis и состоит из анастомозов от ветвей артерий: внутренней семенной, почечной, нижней, средней и верхней надпочечной, из которых последняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии Венозная система почки во многом совпадает с артериальной, только в отличие от артерий почечные вены анастомозируют друг с другом и с соседними венозными сплетениями. Располагаются почечные вены спереди от почечных артерий. V. renalis sinistra обычно проходит спереди от брюшной аорты, иногда сзади или, разделившись на 2 ствола, охватывает ее спереди и сзади. В почечные вены впадают вены надпочечников, капсулярные вены, а в левую почечную вену — v. testicularis (v. ovarica) sinistra.

Вены почки располагаются соответственно артериям, их больше, чем артерий, которые как бы утопают в массе вен. Вены собираются и группируются в самом поверхностном слое коры под фиброзной капсулой в виде звездчатых вен, которые продолжаются в междольковые вены. Последние собираются в дуговые и междолевые и в области ворот почек вливаются в 2—3 вены, а затем образуют почечную вену, которая впадает в нижнюю полую вену. Почечная вена лежит на передней стороне почечной лоханки вентрально от артерии.

Формирование почечной вены происходит в одних случаях экстраренально, в других — интраренально. Примерно в 1/3—1/2 случаев наблюдаются добавочные вены.

Лимфатические сосуды почек разделяют на глубокие и поверхностные. Истоками глубоких лимфатических сосудов в паренхиме почки являются начальные сети лимфатических капилляров извитой части коркового вещества, а в мозговом веществе — лимфатические капилляры, группирующиеся в пучки, которые расположены в артериовенозных пучках.

Лимфатические капилляры коркового вещества отводят лимфу в сосуды, расположенные вокруг дугообразных артерий и вен. Отток лимфы от мозгового вещества почки происходит по лимфатическим сетям и центральному лимфатическому сосуду в отводящие лимфатические сосуды 1-го порядка, которые дугообразно окружают артерию и вену. Сплетения отводящих лимфатических сосудов поочередно сливаются попарно, образуя сплетения 2-го, 3-го, 4-го и 5-го порядка. Последние вместе с междолевыми артериями и венами выходят в каждом межсосочковом промежутке в синус почки. В синусе отводящие лимфатические сосуды 5-го порядка принимают отводящие лимфатические сосуды фиброзной капсулы. Отток лимфы из паренхимы может осуществляться в двух направлениях. Основной путь лимфы почки — по глубоким отводящим лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы. Кроме этого, отток лимфы происходит из глубоких лимфатических сосудов почки по анастомозам в отводящие лимфатические сосуды оболочек почки в те же регионарные лимфатические узлы. Кровеносные и лимфатические сосуды находятся в тесных топографических взаимоотношениях друг с другом.

Почки обильно снабжены симпатическими нервными волокнами, идущими в составе п. splanchnicus major et n. splanchnicus minor, а также отдельных ганглиев пограничного симпатического ствола. Полагают также, что почка снабжена парасимпатическими нервными волокнами. Имеется два типа почечного сплетения:

а) сплетение в виде густопетлистой сети с большим количеством узлов;

б) сплетение широкопетлистое с малым количеством узлов.

Почечное сплетение анастомозирует с plexus intermesentericus, plexus aorticus abdominalis и непостоянно с plexus lienalis, plexus hepaticus et pancreaticus. Прямых ветвей от блуждающих нервов нет, имеются лишь волокна в составе ветвей, идущих от солнечного сплетения. Нервное сплетение почки, содержащее ганглиозные клетки, образуется в ее воротах. От этого сплетения идут безмякотные волокна, покрывающие густой сетью почечную артерию и ее ветви. А.Е. Смирнов нашел, что нервные сплетения больших сосудов находятся в связи с адвентицией и средней оболочкой и посылают к гладкой мускулатуре волокна, имеющие свободные нервные окончания, а также рецепторы. В стенках почечной лоханки и чашечек нервные ганглии не обнаружены. Нервные волокна здесь располагаются по ходу сосудов, образуя сплетения соответственно слоям с множеством анастомозов между собой.

Хирургические доступы к почке

Различают два пути обнажения почек: внебрюшинный и чрезбрюшинный. Для внебрюшинного обнажения почки предложено большое количество различных доступов. Наиболее распространенными являются разрезы Симона, Пеана, Бергмана—Израэля, С.П. Федорова.

Разрез Симона проводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздошной кости, разрез Пеана — в поперечном направлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику. Эти разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа ко всем отделам почки. При нефроуретерэктомии наиболее употребляемыми являются разрезы Бергмана—Израэля и С.П. Федорова.

Разрез Бергмана-Израэля

Больного укладывают на здоровый бок на валике или подъемнике. Ногу на больной стороне выпрямляют, на здоровой — сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Линия разреза начинается от середины XII ребра, идет косо книзу и кпереди по направлению к гребешку подвздошной кости, отступая кнутри от него на 3—4 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Затем края раны широко разводят в стороны и рассекают широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота, а затем заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, глубокий листок пояснично-спинной фасции и поперечную мыщцу живота. После рассечения заднего листка почечной фасции обнажают жировую капсулу почки. Подвздошно-подчревный нерв оттягивают кзади, а брюшину отодвигают кпереди и крючками сильно растягивают рану. Для выделения почки из жировой капсулы последнюю на одном из участков задней поверхности почки рассекают и последовательно выделяют заднюю поверхность почки, нижний ее полюс, переднюю поверхность и затем верхний полюс почки. После выделения и мобилизации почки почечную ножку и мочеточник освобождают от жировой клетчатки.

Разрез С.П. Федорова

Разрез начинают на уровне XII ребра у нижнего края m. iliocostalis lumborum и проводят в косо-поперечном направлении в сторону пупка. Длина разреза зависит от объема предполагаемого оперативного вмешательства и телосложения больного. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Мыщцы послойно рассекают по ходу кожного разреза. После рассечения fascia transversalis волокна поперечной мышцы браншами изогнутых ножниц разъединяют по ходу линии разреза, обнажая тем самым листок собственной фасции брюшины. При рассечении мышцы необходимо следить, чтобы не повредить XII межреберный нерв и сопровождающие его сосуды. Брюшину тупым путем отделяют от почечной фасции и оттягивают вниз и кпереди. Задний листок собственной фасции почки вскрывают и, тупо раздвигая околопочечный жир, обнажают почку и выводят ее в рану.

Для оперативных вмешательств на почке И.П. Погорелко предложил ряд межмышечных доступов.

1. Заднелатеральный доступ.

Заднелатеральный доступ к почке осуществляют при положении больного на здоровом боку с согнутыми в бедрах и коленях ногами и валиком, подложенным под здоровый бок. Разрез кожи начинают от конца XII ребра и ведут книзу по направлению к треугольнику Пти, на границе прилегания наружной косой мышцы живота и широкой мыщцы спины. Широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота тупо раздвигают в стороны, обнажая внутренюю косую мышцу. Далее по ходу мышечных волокон раздвигают внутреннюю косую мышцу, затем и поперечную мышцу живота, обнажая фасцию и первый жировой слой забрюшинного пространства. Окончатыми зажимами захватывают околопочечную жировую клетчатку вместе с задним листком фасции и подтягивают в рану. По вскрытии позадипочечной фасции и паранефральной клетчатки обнажают почку.

2. Заднемедиальный межмышечный доступ.

Заднемедиальный доступ к почке осуществляют при положении больного на животе. Разрез проводят от середины XII ребра косо книзу и медиально по направлению к углублению между гребнем подвздошной кости и позвоночником. После рассечения кожи обнажают широкую мышцу спины. Волокна ее расслаивают в продольном направлении, обнажая место соприкосновения косых мыщц живота и длинного сгибателя спины. Косые мышцы живота отодвигают латерально, длинный сгибатель и задневерхнюю зубчатую мышцу отодвигают медиально, обнажая апоневроз поперечной мышцы живота. Последнюю также расслаивают по ходу волокон, обнажая забрюшинное пространство. После рассечения позадипочечной фасции паранефральную жировую клетчатку отодвигают кверху и книзу и обнажают заднюю поверхность почки.

3. Задний косо-поперечный доступ с пересечением широкой мышцы спины при положении больного на животе. Разрез кожи проводят от косто-вертебрального угла на 2 см ниже XII ребра и параллельно ему сзади наперед при положении больного на животе. Послойно рассекают мышцы задней стенки живота, широкую мышцу спины и частично задненижнюю зубчатую мышцу. Затем частично рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота, обнажая поперечную мышцу живота. После расслоения последней обнажают квадратную мышцу, по латеральному краю которой лежит первый жировой слой забрюшинного пространства. Вскрывают паранефрий и обнажают заднюю поверхность почки и верхний отрезок мочеточника. Из этого разреза можно произвести любую операцию на почке.

4. Передний межмышечный доступ.

Разрез кожи проводят от XII ребра косо вниз кпереди. По вскрытии кожи и фасции наружной косой мышцы живота волокна ее тупо расслаивают, обнажают внутреннюю косую мышцу. Далее по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую, а затем и поперечную мышцу живота. После этого вскрывают листок почечной фасции и обнажают лоханку спереди.

Техника чрезбрюшинного подхода к почке

Больного укладывают на спину. Под поясницу подкладывают небольшой валик или подъемник. Срединным или параректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Широко разводят в стороны края раны и производят ревизию органов брюшной полости. В зависимости от того, какая почка подлежит обнажению, отводят восходящую или нисходящую часть ободочной кишки медиально и, отступя на 2—4 см от края кишки, между двумя анатомическими пинцетами вскрывают париетальную брюшину. Края брюшины захватывают зажимами и, сдвигая париетальную брюшину тупфером, смоченным теплым физиологическим раствором, расслаивают жировую капсулу почки. Капсулу захватывают окончатыми зажимами и приступают к обнажению почки. С этой целью осторожно отделяют жировую капсулу от собственной капсулы почки по всей окружности. При воспалительных изменениях и наличии плотных сращений этот этап приходится осуществлять острым путем. После обнажения почки ее выводят в рану и производят соответствующую операцию.

Забрюшинное пространство

 

Забрюшинное пространство ограничено спереди дорсальным листком париетальной брюшины, сзади позвоночником и прилегающими к нему поясничными мышцами, покрытыми задним листком внутрибрюшной фасции, сверху — местом перехода заднего листка париетальной брюшины на диафрагму, печень, желудок и селезенку, снизу — мысом позвоночника и линией, ограничивающей вход в малый таз, с боков — внутренней поперечной и обеими косыми мышцами живота.

Клетчатка пространства слева и справа переходит в предбрюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота. Стенки забрюшинного пространства покрыты изнутри фасциальными листками, детально изученными В.Н. Шевкуненко и П.А. Куприяновым. Спереди располагается поперечная фасция (fascia transversalis), выстилающая боковые стенки до наружного края m. quadratus lumborum. Продолжением ее является fascia quadrata, покрывающая спереди m. quadratus lumborum. Fascia quadrata переходит на m. psoas major et m. iliacus, где она получила одноименное название (f. psoatis et iliaca). Вверху fascia endoabdominalis доходит до диафрагмы — здесь она называется fascia diaphragmatica; внизу она переходит в fascia pelvis.

Кпереди от внутрибрюшной фасции расположена собственно забрюшинная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis), являющаяся продолжением предбрюшинной клетчатки передне-боковой стенки живота. Внизу ретроперитонеальная клетчатка переходит в клетчатку малого таза, а вверху — в клетчатку поддиафрагмального пространства. Кпереди от забрюшинной клетчатки располагается фасциальный листок, называемый забрюшинной фасцией (fascia subperitonealis). Последняя у наружного края почки расщепляется на два листка, которые образуют мешок, окружающий почку вместе с окружающей ее жировой клетчаткой. Почка оказывается заключенной в фасциальную капсулу, которая у нижнего полюса почки воронкообразно вытягивается книзу и в виде футляра влагалища окутывает мочеточник.

На протяжении мочеточника она носит название fascia praeureterica. Ниже бифуркации аорты она соединяется с одноименной фасцией противоположной стороны и в малом тазу теряется в клетчатке. Задний листок получил название задней фасции почки (fascia renalis posterior s. retrorenalis), передний — предпочечной фасции (fascia renalis anterior s. praerenalis). Между этими листками находится второй слой забрюшинной клетчатки — жировая капсула почки (capsula adiposa) и околомочеточниковая клетчатка, которая доходит до мочевого пузыря. Левая предпочечная фасция развита лучше правой за счет усиления ее мезоперитонеальной массы нисходящей толстой кишки и мезоперитонеальных остатков поджелудочной железы.

Кпереди от fascia praerenalis располагается третий слой забрюшинной клетчатки, расположенный позади восходящей толстой кишки. Между толстой кишкой и предпочечной фасцией находится позадиободочная фасция.

Форма забрюшинного пространства зависит от степени развития забрюшинной жировой клетчатки, формы, размеров и локализации расположенных в нем органов. В забрюшинном пространстве различают два боковых и один срединный отдел. Боковые отделы располагаются по сторонам от позвоночника, а срединный соответствует области позвоночника. Через отверстие в диафрагме срединный отдел сообщается со средостением груди, а внизу переходит в параректальное пространство таза.

В боковых отделах забрюшинного пространства расположены: надпочечники, почки, мочеточники, truncus sympathicus pars abdominalis, поясничные лимфатические узлы, сосуды, нервы, головка поджелудочной железы, часть двенадцатиперстной кишки, colon ascendens справа и colon descendens слева.