5. Критерии отграничения неврозов

Психозы, конституциональные психопатии, неврозоподобные органиче­ские расстройства вытекают, согласно В. Н. Мясищеву, не из нарушенных отношений, а из непосредственного нарушения функций.

Если при неврозе нарушаются взаимоотношения личности с действи­тельностью и возникающий конфликт создает вторичное нарушение нервно-психической функции, то при органическом заболевании, при психозе мы

174

175

Лекция восьмая

Патогенетическая психотерапия

имеем непосредственное поражение функций и субстрата, что обусловливает вторичное нарушение взаимоотношений с действительностью.

При психопатии нарушенные взаимоотношения возникают из врожден­ной недостаточности нервно-психических функций, препятствующих вклю­чению личности в систему общественных отношений.

Реактивные состояния (депрессия, страх, тревога) и острые аффективные реакции не имеют корней в особенностях личности, не нарушают в основном ее нормальной структуры и ее общих отношений к действительности и пред­ставляют собой относительно изолированный феномен. Это усиленная и аде­кватная реакция на остро действующие, потрясающие события.

КОНЦЕПЦИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

Патогенетическая (также «психогенетическая») психотерапия В. Н. Мя­сищева является единственным динамически ориентированным подходом в России. Сам создатель этого подхода относил его к «рациональной» психо­терапии, обосновывая это следующими соображениями (1973). В психоте­рапии термин «рациональная психотерапия» существует в двух вариантах формирования у больного правильных представлений о болезни: а) разъяс­нения или логического доказательства неправильности представлений и ре­акций больного и правильного здорового понимания его положения; б) пе­реубеждения больного и формирования у него правильных убеждений. Разъяснение, апеллирующее к рассудку больного, обычно малопродуктивно и в лечебном плане малорезультативно. В лучшем случае оно сопровождает­ся грустным признанием больного: «Я понимаю, доктор, но справиться с этим не могу». Убеждение не только формирует правильное представление, но и обеспечивает действенность, регуляторную силу правильного представ­ления. Эта сила возникает по мере того, как реорганизуется личность и система ее отношений к действительности. Реорганизация характеризуется тем, что ранее важное утрачивает свою значимость, возникают и начинают определять общественно адекватное поведение и переживания другие зна­чимые мотивы. Меняются взгляды, убеждения и отношения.

Вольф Лаутербах располагает метод В. Н. Мясищева на шкале психоте­рапевтических подходов между рациональной психотерапией и каузальной (т. е. терапией, которая лечит через вскрытие и осознание психологических причин расстройства). Патогенетические терапевты являются «рациональ­ными» лишь постольку, поскольку у них общие с ними цели — добиться понимания пациентом своих ошибок и необходимости измениться. Они до­биваются этого путем последовательного осознания пациентом психологиче­ских причин (в понимании В. Н. Мясищева) своего расстройства (W. Lauterbach, 1978).

В ходе патогенетической психотерапии в сознание пациента следует перевести материал, на который прямо указывал И. П. Павлов (1938), говоря, что врачу «надлежит отыскать вместе с больным или помимо него, или даже при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть с правом связано происхождение болезненного отклонения, происхож­дение невроза».

Основная задача заключается в том, чтобы в процессе патогенетической психотерапии сам пациент уловил бы взаимосвязи между историей его жизни, сформированными ею его отношениями, вытекающими из них неадекватны­ми реакциями на сложившуюся ситуацию и проявлениями болезни — все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал.

Решающим моментом служит завершающая психотерапевтический про­цесс реконструкция нарушенных отношений больного. При этом речь идет не просто об изменении отношения к данному травмирующему обстоятельст­ву, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений больного в целом, его отношения к миру, если изменяются в широком плане его жизненные позиции и установки.

В своей последней статье В. Н. Мясищев (1973) еще более масштабно определил цели патогенетической психотерапии: принцип лечения заключа­ется в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта. Примером осуществимости и осуществления этого в стационарных условиях является вся творческая работа А. С. Макаренко, на блестящий опыт кото­рого В. Н. Мясищев не раз ссылался. А. С. Макаренко писал, что среди его воспитанников были истерические субъекты, и они выравнивались, перевос­питывались, становились полноценными людьми. Психотерапия, по В. Н. Мясищеву, представляет пограничную зону, в которой сочетаются лечение, восстановление и воспитание человека.

176

ЛЕКЦИЯ ДЕВЯТАЯ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

(продолжение): ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ФОРМА

ЗАДАЧИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Задачи патогенетической психотерапии отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса: от изучения личности пациента через осоз­нание к изменению, т. е. к коррекции нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих стерео­типов, ведущих к нарушению полноценного функционирования личности (Г. Л. Исурина, Б. Д. Карвасарский и др., 1989).

Конечные задачи психотерапии состоят в достижении терапевтических изменений в трех сферах: когнитивной, эмоциональной и поведенческой. Од­нако степень изменений в этих трех сферах различна при индивидуальной и групповой формах психотерапии. Индивидуальная психотерапия в большей степени акцентирует когнитивный аспект изменений, и в этом отношении она обладает более мощным потенциалом по сравнению с групповой психотера­пией (именно поэтому она и может быть отнесена к рациональной психотера­пии), групповая же форма терапии больше связана с изменениями в эмоцио­нальной и поведенческой сферах. Подчеркиваем, что речь здесь идет о потенциальных возможностях двух форм терапии, а не о том, в какой степени этот потенциал реализовывается в процессе терапии и на какой сфере изме­нений акцентирует свою работу терапевт.

Различия между индивидуальной и групповой психотерапией в аспекте формулирования терапевтических задач хорошо объясняются с помощью применения понятия «контура взаимодействия» (Г. Л. Исурина, Б. Д. Кар­васарский и др., 1989).

При индивидуальной терапии общение ограничивается диадой «паци­ент-терапевт». Инструментом воздействия здесь выступает лишь психотера­певт, что ограничивает диапазон реального эмоционального воздействия и реальных вариантов поведения как в количественном плане, так и в качест-

Патогенетическая психотерапия (продолжение): индивидуальная форма

венном. Отношения терапевта и пациента не являются отношениями равных людей, иными словами, контур взаимодействия терапевт—пациент является скорее «вертикальным».

При групповой психотерапии инструментом воздействия выступает пси­хотерапевтическая группа. Здесь складывается ситуация реального эмоцио­нального взаимодействия, реального поведения, в которую систематически включены пациенты с широким диапазоном различных отношений, устано­вок, эмоциональных и поведенческих реакций. При этом пациенты находят­ся в относительно равной позиции по отношению друг к другу — «гори­зонтальный контур» взаимодействия.

Благодаря этим особенностям центр тяжести индивидуальной психоте­рапии переносится на сферу интеллектуального осознания. Возможности же ее в непосредственной коррекции эмоциональной и поведенческих сфер ог­раничены, однако эти сферы не исключены полностью из психотерапевтиче­ского процесса, а прорабатываются опосредованно, через изменение когнитив­ного компонента отношения. Непосредственная же работа с эмоциональными и поведенческими стереотипами ограничивается взаимоотношениями тера­певт—пациент.

Учитывая специфику индивидуальной психотерапии, Г. А. Исурина, Б. Д. Карвасарский и др. (1989) следующим образом формулируют кон­кретные ее задачи в каждой из трех сфер: