- •Клинические синдромы пневмоний:
- •Примеры диагностических заключений:
- •Пневмонии: осложнения, лечение и профилактика.
- •2. Отхаркивающие и разжижающие мокроту:
- •3. Физиотерапевтические методы лечения:
- •Бронхиальная астма: этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения, лечение.
- •1. Симптомы ба:
- •3. Оценка аллергологического статуса
- •Примеры диагностических заключений:
- •Острая ревматическая лихорадка: этиология, патогенез, клиника, критерии диагностики.
- •Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (1990 г.)
- •Критерии степеней активности ревматизма
- •Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки орл
- •Примеры диагностических заключений
- •Острая ревматическая лихорадка: лечение, профилактика. Принципы лечения орл
- •Профилактика ревматизма
- •1. Первичная:
- •1.1. Меры по повышению уровня естественного иммунитета, в первую очередь у детей, и их адаптационных механизмов:
- •1.2. Мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией:
- •Антибиотики, применяемые для лечения хронического рецидивирующего а-стрептококкового тонзиллита/фарингита
- •Митральный стеноз: этиология, нарушения гемодинамики клиника, диагностика, осложнения, показания к оперативному лечению.
- •Оценка тяжести митрального и аортального стеноза с учетом градиента давления
- •Оценка тяжести митральной регургитации (мр)
- •Особенности клиники при митральном стенозе:
- •Покашния к оперативному лечению при приобретенных пороках сердца
- •Показания к митральной комиссуротомии:
- •Противопоказания к митральной комиссуротомии:
- •Показания к протезированию митрального клапана:
- •Митральная недостаточность: этиология, нарушения гемодинамики, клиника, диагностика, осложнения, показания к оперативному лечению.
- •Показания к операции при митральной недостаточности:
- •Операция не показана
- •Аортальный стеноз: этиология, нарушения гемодинамики, клиника, диагностика, осложнения, показания к оперативному лечению.
- •Оценка тяжести митрального и аортального стеноза с учетом градиента давления
- •Тактика лечения приобретенных пороков сердца
- •Аортальная недостаточность: этиология, нарушения гемодинамики, клиника, диагностика, осложнения, показания к оперативному лечению.
- •Изменения гемодинамики
- •Клинические проявления
- •Инструментальная диагностика
- •Показания к операции при изолированной аортальной недостаточности:
- •Основные осложнения механических клапанных протезов:
- •Гипертоническая болезнь: этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения.
- •Ибс: классификация, факторы риска, алгоритм диагностики.
- •Признаки болей ишемического типа (коронарогенных):
- •Клиническая классификация ибс
- •Классификация функциональных классов стенокардии Канадского Сердечно-сосудистого общества
- •В настоящее время определены 3 формы нестабильной стенокардии
- •Ближайший риск смерти и нефатального инфаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией
- •Определение острого коронарного синдрома (окс)
- •Методы диагностики стенокардии
- •Основные показания к коронарной ангиографии у больных со стабильной стенокардией
- •Реваскуляризации посредством чрескожной транслюминальной ангиопластики (чтап) и аорто коронарного шунтирования (акш) у больных стабильной стенокардией
- •Инфаркт миокарда: этиология, патогенез, стадии, клиника, осложнения.
- •Патогенез инфаркта миокарда
- •Причины инфаркта миокарда
- •Классы тяжести им (по Killip)
- •Осложнения им по периодам:
- •Примеры диагностических заключений:
- •Дифференциальный диагноз им проводится со следующими заболеваниями:
- •Лечение
- •Критерии диагностики неосложненного инфаркта миокарда и его лечение.
- •Хроническая сердечная недостаточность: этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение.
- •Причины хсн в зависимости от наличия или отсутствия систолической дисфункции левого желудочка Классификация хсн (оссн, 2002 г.)
- •Жалобы и симптомы при хронической сердечной недостаточности
- •Диагностика
- •Для оценки клинического (функционального) состояния больных с хсн в процессе лечения используется тест шести минутой ходьбы
- •Примеры диагностических заключений
- •Современные принципы лечения хсн
- •I. Немедикаментозные методы лечения
- •II. Медикаментозное лечение
- •III. Аппараты и хирургическое вмешательство
- •Дозировка ингибиторов апф при лечении хсн
- •Диуретики, используемые в лечении хсн
- •Принципы назначения β-адреноблокаторов у больных с хсн
- •Схемы назначения β-адреноблокаторов больным с хсн
- •Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Консервативное и хирургическое лечение.
- •Эпидемиология
- •Этиология инфекционного эндокардита
- •Патогенез
- •Рабочая классификация инфекционного эндокардита
- •Критерии диагностики инфекционного эндокардита
- •Duке — критерии диагностики инфекционного эндокардита
- •Диагностика инфекционного эндокардита
- •Примеры диагностических заключений
- •Лечение инфекционного эндокардита
- •Антибиотикотерапия инфекционного эндокардита
- •Показания к хирургическому лечению активного иэ нативных клапанов:
- •Показания к хирургическому лечению активного иэ искусственных клапанов:
- •Профилактика инфекционного эндокардита включает:
- •Группы риска развития инфекционного эндокардита
- •Показания к антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита
- •Схемы профилактического применения антибиотиков при вмешательствах в полости рта, на дыхательном тракте и пищеводе у лиц с угрозой развития инфекционного эндокардита
- •Схемы профилактического применения антибиотиков при вмешательствах на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах у лиц с угрозой развития инфекционного эндокардита
- •Классификация нарушений сердечного ритма, методы диагностики, принципы лечения, противоаритмические препараты.
- •Классификация нарушений сердечного ритма
- •Клинические симптомы аритмий
- •Методы диагностики
- •Примеры диагностических заключений
- •Принципы лечения аритмии
- •Классификация антиаритмических лекарственных средств
- •Классификация антиаритмических средств
- •Клинических формах нарушений ритма
- •Мерцательная аритмия: этиология, классификация, клиника, экг диагностика, осложнения, методы лечения.
- •Экстрасистолия: этиология, клиника, экг-диагностика, прогностическое значение, лечение.
- •Хронические гастриты: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Клинические синдромы хронического гастрита
- •Методы диагностики нр- инфекции
- •Примеры диагностических заключений:
- •Принципы лечения хронического гастрита (гастродуоденита)
- •Антацидные препараты
- •Язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки: этиология, патогенез, клиника, диагностика.
- •Классификация язвенных поражении желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Симптоматические гастродуоденальные язвы
- •Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:
- •План обследования больных язвенной болезнью
- •Клинические синдромы язвенной болезни
- •Критерии диагностики язвенной болезни
- •Примеры диагностических заключений
- •Язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки: осложнения, лечение, профилактика. Принципы лечения острой фазы яб
- •Схемы эрадикации нр-инфекции
- •Дополнения Российский группы по изучению нр от 2002 г к Маастрихтскому соглашению 2 (для лечебных учреждений рф).
- •Показания к госпитализации больных язвенной болезнью
- •Показания для непрерывной поддерживающей терапии яб
- •Показания к хирургическому лечению яб
- •1. Абсолютные
- •2. Относительные
- •Хронические гепатиты: классификация, клинико-лабораторные синдромы, лечение.
- •Классификация хг
- •1) По этиологии и патогенезу:
- •Сывороточные маркеры хронической вирусной инфекции
- •Обследование больных хроническим гепатитом
- •Обязательные лабораторные и инструментальные исследования
- •Дополнительные исследования (проводятся по показаниям):
- •Консультация специалистов по показаниям:
- •Синдромы при заболеваниях печени
- •1. Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности
- •2. Синдром цитолиза
- •3. Синдром холестаза
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Диагностические признаки аутоиммунного гепатита
- •Диагностические признаки опухолевого роста
- •Принципы лечения хронических гепатитов
- •Показания к лечению аутоиммунного гепатита (а.О. Бусверов, 2002)
- •Схемы лечения аутоиммунного гепатита
- •Примеры диагностических заключений
- •Основные синдромы при заболеваниях печени. Синдромы при заболеваниях печени
- •1) Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности (спкн) или гепатопривный синдром.
- •1. Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности
- •2. Синдром цитолиза
- •3. Синдром холестаза Клинические признаки:
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Циррозы печени: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Клиника цп
- •Синдром портальной гипертензии
- •Формы пг по локализации:
- •Клиника внутрипеченочной пг
- •Стадии портальной гипертензии
- •Диагностика пг
- •Примеры диагностических заключений:
- •Принципы лечения цирроза печени
- •Лечение отечно-асцитического синдрома
- •Лечение первичного билиарного цирроза печени (пбцп)
- •Портальная гипертензия, причины, клиника, диагностика.
- •Хронический холецистит: этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения и лечение.
- •Классификация хронического холецистита
- •1) По наличию конкрементов:
- •План обследования при хроническом бескаменном холецистите
- •Обязательные лабораторные исследования
- •Обязательные инструментальные исследования
- •Клинические синдромы хронического холецистита
- •Факторы риска развития хронического холецистита Эндогенные:
- •Критерии диагностики хронического холецистита
- •Симптомы хронического холецистита
- •Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о воспалении в желчном пузыре
- •Рентгенологические признаки хронического холецистита по данным оральной холецистографии
- •Примеры диагностических заключений
- •Принципы лечения хронического бескаменного холецистита
- •Варианты беззондовых тюбажей (а.П. Доценко с соавт., 1990)
Классы тяжести им (по Killip)
I класс - инфаркт миокарда без признаков недостаточности кровообращения.
Смертность – 2-6 %
II класс - инфаркт миокарда с признаками умеренно выраженной недостаточности
кровообращения (тахикардия, влажные хрипы в легких).
Смертность — 10-20%
Ш класс - инфарт миокарда с острой левожелудочковой недостаточностью (отек
легких).
Смертность — 30-40%
IV класс - инфаркт миокарда с кардиогенным шоком.
Смертность более 50%
Осложнения им по периодам:
Острый период |
кардиогенный шок |
|
кардиогенный отек легких |
|
аритмии и блокады |
|
перикардит |
|
разрыв сердца |
|
острая аневризма сердца |
|
ранняя постинфарктная стенокардия
|
Подострый период |
аритмии и блокады (но реже, чем в остром периоде ИМ) |
|
хроническая сердечная недостаточность |
|
рецидив ИМ |
|
аневризма сердца |
|
постинфарктный сидром Дресслера |
|
тромбоэндокардит с эмболическими осложнениями
|
Восстановителный |
хроническая сердечная недостаточность |
период |
повторный ИМ |
|
аритмии и блокады |
|
хроническая аневризма сердца |
Примеры диагностических заключений:
-
ИБС, крупноочаговый Q-инфаркг миокарда в области переднебоковой стенки левого желудочка от 5.01.04. Класс тяжести III (по Killip). Осложнения: альвеолярный отёк легких. Сопутствуюшие заболевания: гипертоническая болезнь III степень, Ш стадия, риск 4. Ожирение II ст.
-
ИБС, не Q-инфаркт миокарда в области нижней стенки левого желудочка от 10.01.04. Класс тяжести II. Осложнения: нарушение ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии, атрио-вентрикулярная блокада I ст. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка вне обострения.
Дифференциальный диагноз им проводится со следующими заболеваниями:
- стенокардия,
- расслаивающая аневризма аорты,
- ТЭЛА,
- перикардит,
- пневмоторакс,
- плеврит,
- болезни пищевода,
- язвенная болезнь желудка.
Лечение
Срочная госпитализация в блок интенсивной терапии (БИТ), минуя приёмный покой больницы. Осмотр больного и запись ЭКГ в первые 10 минут.
Основные задачи лечения:
- купирование болевого синдрома,
- восстановление коронарного кровотока путём тромболизиса или первичной коронарной ангиопластнки,
- уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде,
- ограничение размеров ИМ,
- лечение и профилактика осложнений ИМ.
В БИТ:
- больной подключается к ЭКГ-монитору,
- катетеризуется периферическая или центральная вена;
- экстренное определение биомаркеров некроза в сыворотке крови;
- ингаляция кислорода через носовые катетеры.
Купирование болевого синдрома
- нитроглицерин 0,5 мг в виде таблеток или 0,4 мг в виде аэрозоля сублингвально;
- ацетилсалициловая кислота 0,25 г разжевать;
- морфин в общей дозе до 10мг, вместо эталонного наркотического анальгетика морфина можно использовать промедол 20 мг (у лиц старческого, возраста) или фентанил 0,1 мг с дроперидолом 5-10 мг.
Восстановление коронарного кровотока
В острейшей фазе ИМ при отсутствии противопоказаний осуществляется путем тромболизиса.
При крупноочаговом ИМ с подъёмом SТ как можно раньше (в первые 6 часов, а при рецидивирующей боли до 12 часов от начала заболевания) ввести стрептокиназу 1 500 000 МЕ в/в кап. в течение 1 часа. При повышенном риске аллергических осложнений перед назначением стрептокиназы ввести в/в 30 мг преднизолона.
При не Q-ИМ тромболитическая терапия не проводится.
Антиагреганты — аспирин 325 мг (в 1 сутки), затем по 0,125 в сутки. Тиклонидин, плавикс используются при противопоказаниях к аспирину и предполагаемом инвазивном лечении.
Коронарная ангиопластика при остром ИМ. В качестве альтернативы тромболизису для восстановления коронарного кровотока используется коронарная ангиопластика (ЧТКА).
Показания к проведению ЧТКА:
- больным с подъёмом сегмента SТ на ЭКГ, либо с вновь появившейся блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) в течение 12 часов с момента развития ИМ (спустя 12 часов, если сохраняются признаки ишемии миокарда);
- пациетам старше 75 лет, у которых в течеиие 36 часов с момента развития ИМ с подъёмом сегмента SТ, либо с БЛНПГ развился кардиогенный шок;
- больным острым ИМ с противопоказаниями к тромболизису;
- при неэффективном тромболизисе (в ближайшие часы и позже).
Антикоагулянтная терапия.
Рекомендуется при внутрисосудистой реваскуляризации миокарда, повышенном риске артериальных эмболий из левых отделов сердца, обширном ИМ или передней его локализации, мерцательной аритмии, предшествующей эмболии или тромбе в полости левого желудочка. При ИМ с депрессией сегмента S-Т гепарип 5000 ЕД в/в болюсом, а далее непрерывная нифузия со скоростью 1000 ЕД/час в течение 48 часов под контролем АЧТВ, с переходом на подкожное введение препарата по 5000 ЕД препарата 4 раза в сутки или на низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, надропарин или эноксапарин) в течение 7-10 дней.
Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.
Блокаторы β-адренорецепторов при отсутствии острой сердечной недостаточности, гипотонии, а-в блокады, брадикардии менее 55 в мин., СССУ указаний на наличие бронхиальной астмы в анамнезе применяются в первые 12 часов с момента развития ИМ в/в при поступлении в стационар; атенолол 5 мг в течение 5 мин, спустя 10 минут вновь вводят 5 мг в течение 5 мин. Через 10 минут после завершения в/в введения назначают внутрь 50 мг раз в сутки.
На догоспитальном этапе β-адреноблокаторы лучше назначать под язык или внутрь (более безопасно). Пропранолол (анаприлин) в дозе 20-40 мг под язык или метапролол (эгилок) по 25-50 мг 2 раза в сутки.
Внутривенное введение нитратов. При рецидивирующей ангинозной боли и/или острой левожелудочковой недостаточности нитроглицерин применяется в/в кап, через инфузомат под постоянным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью введения 5-10 мкг/мин и последующим увеличением скорости на 15-20 мкг/мин каждые 5 минут до достижения желаемого результата, но не снижая АД менее 90/60 мм. рт. ст. Обычно эффект достигается при скорости введения 50-100 мкг/мин. Продолжительность в/в введения нитратов 24-48 час. За 2-3 часа до окончания ннфузии дается первая доза нитратов пероралбно.
Ингибиторы АПФ — целесообразность использоиания этих препаратов объясняется необходимостью уменьшить ремоделирование левого желудочка, которое ведет к нарушениям его сокрагительной и систолической функции. Начинать лечение ингибиторами АПФ надо в течение первых суток с низких доз с последующим их медленным титрованием до терапевтических и продолжать терапию длительно, много лет. Особенно данный класс препаратов показан при дисфункции левою желудочка.
Ограничение размеров ИМ. Достигается адекватным обезболиванием, восстановлением коронарного кровотока, уменьшением рабогы сердца и потребности миокарда в кислороде. Этой же цели служит оксигенотерапия, показанная при остром ИМ всем больным в связи с частым развитием гипогликемии даже при неосложнённом течении ИМ.
Лечение и профилактика осложнений ИМ. Все перечисленные мероприятия вместе с обеспечением физического и психического покоя, госпитализацией на носилках служат профилактике осложнений острого ИМ. Лечение осложнений проводится дифференцированно в зависимости от варианта осложнений: отек легких, кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма и проводимости. Рецидивирующий болевой приступ. Вероятность осложнений уменьшается при использовании наряду с вышеперечисленными методами лечения липидснижающей терапии (статины).