Острый респираторный дистресс-синдром взрослых (ордсв)
Острый респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое легкое, посттравматическая легочная недостаточность) – это клинический синдром, сопровождающийся тяжелой прогрессирующей дыхательной недостаточностью, характеризующийся развитием гипоксии, резистентной к оксигенотерапии, развивающийся при разнообразных угрожающих жизни критических состояниях, включая ИТШ, пневмонию, тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), осложненный грипп, грипп птиц и другие инфекции, а также при сепсисе, панкреатите, аспирации желудочного содержимого, отеке головного мозга, тяжелой травме, жировой эмболии при переломах костей и ожогах.
Диагностические критерии ОРДСВ
(Американо-европейская согласительная конференция по ОРДСВ, 1992 г.)
-
острое начало в пределах от 24 до 72 часов после развития одного из выше перечисленных критических состояний;
-
одышка, тахипноэ, цианоз;
-
тахикардия;
-
при аускультации – двухстронние хрипы;
-
на рентгенограмме – двухсторонние диффузные легочные инфильтративные затемнения;
-
снижение напряжения О2 в артериальной крови (РаО2) (не выше 100-60 мм рт. ст. даже при 100%-содержании О2 во вдыхаемой газовой смеси);
-
индекс оксигенации (отношение РаО2 к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiО2) (РаО2/FiО2)) ниже 200 мм рт. ст., невзирая на уровень положительного давления в конце выдоха (ПДКВ);
-
давление заклинивания в легочной артерии менее 18 мм рт. ст.;
-
метаболический ацидоз, прогрессирующий дефицит оснований (ВЕ);
-
отсутствие кардиогенного легочного отека;
-
наличие полиорганной недостаточности (сердечной, почечной, печеночной).
Патогенез ордсв
Классификация и клинические проявления ордсв
|
Признаки |
Стадия 1 (первичный интерстициальный отек легких) |
Стадия 2 (болезнь гиалиновых мембран) |
Стадия 3 (отечно-геморрагический синдром) |
Стадия 4 (критическая) |
|
Состояние |
средней степени тяжести |
тяжелое |
крайне тяжелое |
крайне тяжелое |
|
Сознание |
ясное, иногда эйфория |
оглушение, приступы возбуждения |
оглушение, приступы возбуждения |
сопор, кома |
|
Кожные покровы |
бледные |
бледные, цианоз языка |
похолодание, бледный цианоз, особенно дистальных участков |
выраженный диффузный цианоз |
|
Одышка |
тахипноэ, инспираторная одышка |
Нарастающая инспираторная одышка, крылья носа участвуют в акте дыхания |
тахипноэ 40 и более в минуту, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры |
выраженное тахипное, одышка |
|
Перкуторный звук |
легочной звук с умеренно выраженным притуплением в нижнезадних отделах |
очаги притупления |
большие очаги притупления |
коробочный звук, от середины лопатки и книзу – притупление перкуторного звука |
|
Аускультация |
жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы в небольшом количестве |
ослабление дыхания в зонах притупления, в нижних отделах – влажные хрипы и жесткое дыхание, а в остальных отделах – сухие хрипы |
бронхиальное дыхание в зонах притупления, в нижних отделах – влажные хрипы и жесткое дыхание, а в остальных отделах – сухие хрипы |
дыхание резко ослаблено, множество сухих и влажных хрипов |
|
Сердечно-сосудистая система |
тахикардия, АД обычно в норме или повышено |
тахикардия, АД чаще повышено |
тахикардия, АД может быть повышено или снижено, возможно повышение ЦВД |
выраженная тахикардия, артериальная гипотензия |
|
Рентгенография |
малоинтенсивные мелкие пятнистые затемнения с нечеткими контурами по периферии легочного поля, умеренное снижение прозрачности легочной ткани и увеличение плотности корней легких |
множественные пятнистые затемнения по периферии легочного поля, снижение прозрачности легочной ткани, корни легких малоструктурны |
множественные среднеочаговые тени по всему легочному полю, снижение прозрачности легочной ткани, корни легких малоструктурны |
значительное затемнение легочного поля, картина “снежной бури” |
|
РаО2
|
норма |
снижение |
ниже 55 мм рт. ст., несмотря на высокую концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси |
ниже 55 мм рт. ст., несмотря на высокую концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси |
|
ЖЕЛ |
55% от нормы |
25-30% от нормы |
10-15% от нормы |
10-15% и менее от нормы |
Схема интенсивной терапии при ОРДСВ
|
Группы препаратов/мероприятия |
Стадия 1 |
Стадия 2 |
Стадии 3-4 |
|
Лечение основного заболевания |
+ |
+ |
+ |
|
Антибиотикотерапия |
+ |
+ |
+ |
|
Витаминотерапия, антиоксиданты |
+ |
+ |
± |
|
Ограничение инфузионной терапии |
|
+ |
+ |
|
Коррекция КОС |
|
± |
+ |
|
Постуральный дренаж, аспирация мокроты, массаж грудной клетки |
+ |
+ |
+ |
|
Частые изменения положения тела, возвышенное положение головы и грудной клетки |
+ |
+ |
+ |
|
Оксигенотерапия* |
ингаляционно |
ингаляционно, ПДКВ |
ИВЛ, ПДКВ |
|
Ингаляции газа оксида азота (II) и сурфактанта “Биосурт”** |
± |
+ |
+ |
|
ГКС |
|
± |
+ |
|
Ингибиторы протеаз |
± |
+ |
+ |
|
Петлевые диуретики |
|
± |
+ |
|
Инотропные стимуляторы |
|
± |
± |
|
Профилактика микроэмболизации легких и ДВС-синдрома |
± |
± |
+ |
|
Плазмаферез, гемосорбция |
по показаниям |
по показаниям |
по показаниям |
Примечания:
* Оксигенотерапия ингаляционно применяется для поддержания насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (показатель SaO2, как правило, поддерживают выше 90%). Для снижения риска токсического действия кислорода следует поддерживать его фракционную концентрацию во вдыхаемом воздухе (FiO2) не выше 60%. Если FiO2 невозможно снизить ниже 60%, то используют положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Показания для назначения ИВЛ и ПДКВ – 3 и 4 стадии ОРДСВ. ПДКВ используют не для лечения ОРДСВ, а в качестве метода, снижающего FiO2. ПДКВ не уменьшает отек легких, поэтому его не следует назначать на ранних стадиях ОРДСВ и для его профилактики. ПДКВ может привести к пневмотораксу.
** Ингаляции газа оксида азота (II) приводят к снижению давления в малом круге кровообращения и уменьшению проницаемости легочных капилляров.