- •Глава 14 Сестринский процесс при акушерских кровотечениях.
- •Кровотечение при предлежании плаценты.
- •Тактика.
- •Причины :
- •Тактика.
- •Кровотечение в раннем послеродовом периоде.
- •Мероприятия по остановке кровотечения.
- •Инфузионно – трансфузионная терапия при патологической кровопотере
- •Комплекс лечебных мероприятий:
- •Антигистаминные препараты.
Комплекс лечебных мероприятий:
-
Акушерские пособия и операции по остановке кровотечения.
-
Оказание анестезиологического пособия.
-
Непосредственное выведение из шока.
Все перечисленные мероприятия должны осуществляться параллельно, четко и быстро.
А. Объем оперативного вмешательства должен обеспечить надежный гемостаз.
Б. Если для остановки кровотечения следует удалить матку, то следует сделать это не теряя времени.
Конец оперативного вмешательства не означает одновременное окон-чание анестезиологического пособия и ИВЛ, которые являются важней-шими компонентами в продолжающейся комплексной терапии шока.
Г. Одним из основных методов лечения геморрагического шока является инфузионно-трансфузионная терапия.
Необходимо:
-
Восстановить объем циркулирующей плазмы: любые коллоидные и кристаллоидные растворы (коллоидные растворы - полиглюкин, рон-декс, реополиглюкин с глюкозой, реоглюман, полифер, полидез, желати-ноль; кристаллоидные растворы- изотонический раствор хлорида натрия 0,9%, растворы Рингера, Рингера-Локка, лактатный раствор Рингера, лактосол, гельвисол).
-
Восстановить объем циркулирующих эритроцитов (консервированная кровь, эритроцитная масса, эритроцитная взвесь). Восстановить объем интерстициальной жидкости (кристаллоидные раст-воры, раствор глюкозы 5%).
-
Улучшить реологические свойства крови (реополиглюкин, кристаллоидные растворы).
-
Восстановить водно – электролитный состав крови (полиионные кристаллические растворы, раствор глюкозы с калия хлоридом).
-
Нормализация КОС крови (лактасол, трисамин, трисоль, натрия гидрокарбонат).
-
Ликвидировать гипо- и диспротеинемию (сухая и нативная плазма, альбумин, протеин).
-
Оптимизировать функцию почек (маннит, сорбит, реополиглюкин).
-
Повысить энергетические ресурсы организма (белки в виде амино-кислот, раствор глюкозы 20%, жировые эмульсии).
-
Содействовать детоксикации организма (гемодез, плазма, альбумин, реополиглюкин).
-
Восстановить нарушения гемокоагуляции (антигемофильная плазма, сухая плазма, альбумин, свежеконсервированная кровь).
-
Устранить констрикцию периферических сосудов введением спазмолитиков (папаверин, но-шпа, эуфиллин) или ганглиоблокаторов (пентамин, гексоний).
-
Антигистаминные препараты.
-
Глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) - улучшают сократительную функцию миокарда, тонус пе-риферических сосудов.
Особое внимание хотелось бы обратить на целевую разработку и введение в повседневную медицинскую практику коллоидных растворов на основе ГЭК (гидроксиэтилированного крахмала) второго поколения при акушерских кровотечениях Препараты ГЭК относят к клинико-фармакологической группе плазмозамещающих средств. На территории России испоьзуются следующие растворы ГЭК:
-
Инфукол ГЭК 6% и 10% раствор в изотоническом растворе
-
Рефортан плазмозамещающий коллоидный препарат, раствор 6% ГЭК в изотоническом растворе натрия хлорида
-
Стабизол
-
ХАЕС-стерил
При оказании помощи больным с кровотечением применение коллоидных растворов на основе ГЭК обеспечивает:
-
высокую эффективность и предсказуемость инфузионно-трансфузионной терапии;
-
сокращение использования альбумина;
-
ограничения применения цельной крови;
-
многократное сокращение вводимых объемов свежезамороженной плазмы и эритрацитарной массы;
-
значительное сокращение осложнений;
-
значительное уменьшение стоимости лечения в расчете на одну больную.
Тактика при остановленном и неостановленном (продолжающемся, чаще всего внутреннем) кровотечении существенно различается. В первом случае важнейшая задача:
-
востановить нормоволемию и органную перфузию;
-
стабильность АД;
-
предупредить развитие инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.
При неостановленном кровотечении важнейшая задача:
-
поддерживать умеренную гипотонию и гемодилюцию с целью недопущения увеличения кровопотери;
-
обеспечить повышенную доставку кислорода на этапах транспортировки пациентки, если она предстоит (быстрейшей!);
-
проведение операции, если она показана.
В зависимости от наличия или отсутствия современных лекарственных средств в клинике при терапии острой массивной кровопотери применяются две основные схемы инфузионно-трансфузионноых мероприятий при острой массивной кровопотери:
-
схема 1, в которой используются коллоидные растворы на основе декстрана и желатина, а также массивные вливания свежезамороженной плазмы на всех этапах оказания неотложной медицинской помощи;
-
схема 2, в которой используются современные коллоидные плазмозамещающие растворы на основе ГЭК второго поколения и, при необходимости, поэтапное введение компонентов донорской крови.
Профилактика. 1. этап. Профилактика геморрагического шока - это профилактика массивных кровотечений. I этап профилактических ме-роприятий должен проводиться в женских консультациях, дородовых отделениях стационара. Среди беременных выявляют группу риска по возможным кровотечениям: гестозы; воспалительные заболевания гени-талий.; аборты, осложненное течение беременности в прошлом; невына-шивание, перенашивание беременности; перерастяжение матки за счет многоводия, крупного плода; юная, возрастная первородящая; экста-генитальные патологии (сердечно-сосудистая патология, заболевания почек); Rh –конфликт; анемия беременных; гипоплазия, инфантилизм, пороки развития полового аппарата.
Все женщины этой группы должны получать целенаправленное лече-ние выявленной акушерской и соматической патологии. В конце бере-менности получать: витамины В, С, Р, АТФ, кальция глюконат, кис-лородные коктейли или ингаляции кислорода, общее УФО, проводить подготовку мягких родовых путей, физиопсихопрофилактическую под-готовку к родам.
II этап профилактики геморрагического шока заключается в своевре-менном правильном родоразрешении: коррекции родовой деятельности при слабых, сильных, дискоординированных схватках, своевременном отдыхе в родах, терапии гестозов, обезболивании, осуществлении всех оперативных вмешательств при адекватном анестезиологическом посо-бии, профилактике кровотечений в третьем, раннем послеродовом пе-риодах. При усилении кровотечения, вызванном любой причиной прово-дить действия по его остановке, своевременному восполнению ОЦК.
ДВС - синдром в акушерской практике.
ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свер-тывания крови - является неспецифической реакцией системы гемостаза, сопровождающей различные критические состояния организма. Прояв-ляется активацией коагуляционного звена гемостаза с образованием мно-жественных тромбов в системе микроциркуляции и повышением анти-коагуляционного звена гомеостаза.
ДВС-синдром может возникать при: массивных кровопотерях, геморра-гическом шоке; различных видах инфекции (особенно генерализован-ной, септическом шоке), при абортах, родах, в послеродовом периоде; травматических хирургических вмешательствах; предлежании и преж-девременной отслойке плаценты; внутриутробной гибели плода; гестозах (тяжелых формах); эмболии околоплодными водами; массивной гемотрансфузии, реинфузии и трансфузии несовместимой крови; затяж-ной гипоксии; неправильном использовании фибринолитических (плаз-мин, стрептокиназа), антикоагулянтных (гепарин) и повышающих свер-тывающую активность крови (тромбин) средств, а также ингибиторов фибринолиза (эпсилон-аминокапроновой кислоты).
Клиническая картина ДВС-синдрома. Обильное маточное крово-течение, вначале с рыхлыми сгустками, а затем жидкой кровью. Гемор-рагии возникают в различных областях и местах уколов с образованием гематом, петехиальной сыпи. Возможны рвота типа кофейной гущи, кровотечения из мочевых путей, кровоизлияния в различных органах.
Стадии ДВС-синдрома (табл. 9).
I стадия - гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов, продолжается 3-5 мин и проявляется начальной симптоматикой полиорганных нару-шений. На этой стадии могут быть тромбоэмболические осложнения и смерть;
II стадия - переходная, с нарастающей коагулопатией и тромбоцито-пенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах, продолжается 1-2 мин;
III стадия - клинически проявляется всевозможными геморрагиями, ги-поволемией, анемией, продолжительность различная (минуты-часы);
IV стадия – восстановительная, проявляется полиорганными наруше-ниями, продолжительность различная (часы - дни - недели). Блокада микроциркуляции в органах с нарушением их функции и деструк-тивными повреждениями - следующий этап ДВС-синдрома, опреде-ляющий клиническую картину, тяжесть, исходы и последующие ослож-нения. Страдают обычно органы, именуемые «органами-мишенями» или «шоковьми органами»: легкие, сердце, почки, печень, мозг, желудок и кишечник. Диагностика ДВС-синдрома и коагулопатических кровоте-чений основывается на клинических симптомах, показателях сверты-вающей системы крови, характеристиках свертывания вытекающей из матки крови (табл . 9).
Таблица 9. Характеристика свертывания вытекающей из матки крови (по В.Н. Серову и соавт., 1977)
Состояние свертывания крови. |
Стадия ДВС-синдрома. |
Кровь из матки свертывается за 8-10 мин; свертывание венозной крови нормальное. |
Нарушения коагуляции нет. |
Кровь из матки свертывается за 3 мин и быстрее; свертывание венозной крови нормальное. |
Подозрение на I стадию ДВС-синдрома, особенно при неуст-раненной акушерской патоло-гии. |
Кровь из матки не свертывается или ее свертывание задержано; венозная кровь свертывается в срок, или запаздывает. |
Переход во II стадию ДВС-синдрома, локальная форма. |
Кровь из матки не свертывается; венозная кровь не свертывается. |
III стадия ДВС-синдрома, гене-рализованная форма. |
Кровотечения из матки нет; венозная кровь свертывается в срок; возможны тромбозы, эм-болии, инфаркты, отек мозга, почечная недостаточность. |
IV стадия ДВС-синдрома. |
Диагностика острого ДВС-синдрома при геморрагическом шоке обычно осуществляется по клиническим симптомам, особенно харак-терным для III стадии. Выполнение полного комплекса лабораторных исследований в клинических условиях в срочном порядке возможно лишь при наличии специализированных лабораторий.
Лечение ДВС-синдрома и других коагулопатических кровотечений проводится строго индивидуально с учетом стадии процесса, клиничес-ких симптомов, степени тяжести, показателей свертывающей системы крови. Основные компоненты комплексной терапии ДВС-синдрома:
-
этиотропное лечение, т. е. лечение основного заболевания, на фоне которого развился ДВС-синдром;
-
коррекция и устранение полиорганных нарушений;
-
устранение коагулопатических расстройств с целью коррекции нару-шений микроциркуляции и гемостаза, включая хирургические вме-шательства.