Часть II Перкуссия

Перкуссия (лат. percussio—выстукивание) — это объектив­ный метод физической диагностики, основанный на выстукива­нии определённых участков тела для того, чтобы получить зву­ковой феномен — перкуторный звук (тон) и оценить его физические свойства.

При нанесении перкуторного удара возникают колебатель­ные движения в подлежащих органах и тканях, которые распро­страняются внутрь тела и затем отражаются во внешнюю сре­ду — воздух в виде звуковых волн, воспринимаемых нашим органом слуха в виде того или иного звука.

Физическая характеристика перкуторного звука определяется амплитудой, частотой, продолжительностью колебательных движений, находящихся в зависимости от строения подлежащих органов, особенностей проводящих сред, а также от силы и спо­соба перкуссии, от состояния и свойств грудной и брюшной стенки на данном участке. Необходимо подчеркнуть, что основ­ное влияние на качество перкуторного звука оказывает та или иная степень содержания воздуха, плотного вещества и жидко­сти в органах. При перкуссии различных органов возникает 3 вида перкуторных звуков:

1. Лёгочный; 2. Тимпанический; 3. Тупой.

Лёгочный звук встречается над нормальными, неизменён­ными лёгкими — воздухсодержащим органом. Этот перкутор­ный звук ясный, громкий, низкий, продолжительный. В физиче­ском смысле он приближается к шуму, так как состоит из различных тонов неодинаковой высоты, силы и продолжитель­ности.

При перкуссии тонкостенных полых органов (желудок, ки­шечник, гортань, трахея), которые по анатомическому строе­нию представляют собой более или менее значительную воздухо -или газосодержащую полость, выстукивается ещё более силь­ный и продолжительный, чем лёгочный звук. Такой перкутор­ный звук весьма напоминает звук при ударе по барабану, поэтому он получил название барабанного тимпанического (пер. с греч. тимпан — барабан). Барабанный — тимпанический звук с физической точки зрения приближается к тону, насыщенному рядом гармоничных ему обертонов, что придаёт этому звуку музыкальный характер. Легочный звук в отличие от тимпаниче­ского не музыкален, так как состоит из многочисленных разно­родных тонов, а присутствующие обертоны в лёгочном звуке значительно преобладают над основным тоном и совершенно его заглушают. Исходя из этого лёгочному звуку дано название нетимпанического (немузыкального). Характерные свойства тимпанического звука (громкий, продолжительнее и ниже, чем лёгочный звук, музыкальный) обусловлены его происхождением, а именно тем, что более или менее значительные по объёму по­лости воздухо -или газосодержащих органов представляют со­бой естественные объёмистые резонаторы, которые хорошо от­ражают и усиливают звук.

Над безвоздушными органами (печень, селезёнка) или поло­стными органами, содержащими жидкость при перкуссии вы­стукивается тихий, тупой, короткий, высокий перкуторный звук. Подобный звук появляется над мышечной массой бедра, поэтому такой перкуторный звук получил название бедренного звука.

Создателем метода перкуссии является венский врач Ауенбруггер, который в 1761 году изложил в своём сочинении: «Новое изобретение, состоящее из перкуссии человеческой грудной клетки, как признака (способа) распознавания болезней, скрытых в грудной полости» технику и методику этого способа исследования. Пионером введения перкуссии в России был вид­ный терапевт Московского университета Т. И. Сокольский; им была предложена пальцевая — бимануальная перкуссия (1835), позднее усовершенствованная Герхардтом и ныне широко ис­пользуемая в клинической практике под названием пальце-пальцевой перкуссии.

Виды и способы перкуссии

I. В зависимости от способа выполнения:

1. Непосредственная перкуссия, которая производится путём постукивания грудной клетки концами пальцев, сложенных в виде пирамиды (способ Ауенбруггера), одним или двумя паль­цами по определённой исследуемой области тела. Недостатком этих способов является трудность получения интенсивного звука. Наибольшее распространение при непосредственной перкуссии получил способ В. П. Образцова, при котором перкуссия выпол­няется ударом указательного пальца правой руки при соскальзы­вании его со среднего пальца — метод соскальзывающей пер­куссии, метод щелчка.

2. Посредственная перкуссия позволяет получить более громкий колоритный перкуторный звук. Посредственная перкуссия делится на: а) инструментальную (молоточко-плессиметровая перкуссия по способу Барри, палочко-плессиметровая перкуссия по Гейбнеру), которая прак­тически не применяется в настоящее время; б) бимануальную (дигитальную) перкуссию (способ Г. Н. Сокольского, который использовал один или два пальца левой руки в качестве плесси­метра, а верхушки 2—3-х сложенных вместе пальцев правой руки — для перкуторных ударов, способ Герхардта — пальце-пальцевая перкуссия средними пальцами той или другой руки: левым в качестве пальца-плессиметра, правым — для нанесе­ния перкуторных ударов, способ Плеша — средний палец левой руки согнутый под прямым углом в первом межфаланговом сус-таве в качестве плессиметра, средний палец правой руки в ка­честве молоточка для нанесения перкуторных ударов). Все пере­численные способы перкуссии в настоящее время имеют только исторический интерес, за исключением способов Герхардта, Образцова и Плеша, которые широко используются сегодня в практической медицине при обследовании больных.

II. В зависимости от силы нанесения перкуторного удара:

1. Поверхностная перкуссия производится ударами средней силы, для того, чтобы получить информацию о физических свойствах тканей, расположенных на глубине 2—4 см от по­ верхности тела. С помощью поверхностной перкуссии можно определить топографию (месторасположение) органа — топо­графическая перкуссия, а также отграничить один орган от дру­гого — отграничительная перкуссия.

2. Глубокая перкуссия выполняется более сильными удара­ми, вызывающими колебания тканей предлежащих органов на глубину более 4 см, обычно до 6 см. Этот вид перкуссии имеет своей целью выявление более глубоко расположенных болезненных очагов. Дня получения представления об истинных (анатомических) границах более глубоко залегающих орга­нов (сердце, печень, селезёнка) используют глубоко-пальпаторную перкуссию по Эбштейну. При этом виде перкуссии необходимо избегать отрывистых ударов, задерживая палец-молоточек на пальце-плессиметре в момент удара на неко­торое время, т. е. перкутировать и одновременно как бы ощупы­вать с целью улавливания степени резистентности перкутируемо­го органа.

3. Минимальная (тишайшая, пороговая, предельная) пер­куссия по способу Гольдшейдера выполняется очень слабыми ударами, вызывающими колебания тканей на глубину около 1 см При этом виде перкуссии удары наносятся пальцем по пальцу в виде лёгких как бы дотрагиваний до тела исследуемого; возникающий при этом звук лежит в зоне «порога восприятия» нашим органом слуха, В этом случае легко воспринимается на слух разница между почти полным отсутствием звука над без­воздушными органами и моментом появления очень .слабого звука над воздухоносными органами. Минимальная перкуссия должна выполняться в условиях полной тишины, перкуторные удары направляют сагиттально, больной должен ровно и спокой­но дышать или задержать дыхание при полном выдохе. Для то­го, чтобы звуковые колебания при этом виде перкуссии прони­кали вглубь и нераспространялись значительно в стороны, необходимо использовать способ Плеша, при котором палец-плессиметр приставляют к перкутируемому участку в согнутом состоянии под прямым углом в первом межфаланговом сочлене­нии, а концевая фаланга удерживается лишь с лёгким давлени­ем. Необходимо подчеркнуть, что при этом виде перкуссии луч­ше перкутировать от воздухоносного органа к безвоздушному, например: при определении ширины сосудистого пучка, перку­тируя над лёгкими исследователь улавливает чуть слышимый звук, но лишь только перкуторные удары начинают вызывать колебания сосудов, лёгочный звук исчезает.

Ш. В зависимости от поставленной цели:

1. Топографическая перкуссия — установить топографию (месторасположение, размер, границы) органов, раз­граничить те или иные перкутируемые анатомические образо­вания;

2. Сравнительная перкуссия ставит своей задачей сравне­ние анатомически одинаково расположенных перкутируемых объектов.

Перкуссия является одним из простых, легко выполняемых и доступных методов физического исследования, позволяющий получить необходимую информацию о состоянии органов у постели больного. Игнорирование данного метода исследо­вания ведёт к возникновению диагностических ошибок. Всё это диктует необходимость для каждого студента, вступаю­щего в клинику, подробного ознакомления с перкуссией и овла­дения ею. Непременным условием для овладения перкуссией является многодневный труд — постоянные упражнения по ос­воению техники, различных способов и видов этого метода ис­следования.

Сравнительная перкуссия лёгких

Перкуссия лёгких начинается со сравнительной перкуссии, названной так потому, что она выполняется с обеих сторон грудной клетки на строго симметричных участках. При таком виде перкуссии можно быстро получить представление о состоя­нии лёгких, памятую о том, что на симметричных участках грудной клетки с обеих сторон у здорового человека возникает практически одинаковый звук.

Условия при выполнении перкуссии:

1. Перкуссию лёгких лучше производить в вертикальном (стоя или сидя) положении, но это всецело зависит от состояния больного;

2. Больной должен, по мере возможности ровно и спокойно дышать;

3. Руки больного должны быть опущены, так же как слегка опущена голова и установлена прямо, т. е. сагиттально.

4. Вид перкуссии:

В зависимости от силы нанесения перкуторного удара при сравнительной перкуссии используется поверхностная и глу­бокая пальпаторная перкуссия для того, чтобы иметь представ­ление о состоянии не только поверхностных, но и глубоких уча­стках лёгких с обеих сторон.

Техника и методика перкуссии:

Приступая к сравнительной перкуссии лёгких необходимо соблюдать непременные условия: а) при интактных (здоровых) легких необходимо перкутировать поочерёдно правое, а затем левое лёгкое, при поражении лёгких с той или другой сторо­ны, — перкутировать вначале со здоровой стороны, переходя на поражённую сторону грудной клетки; б) палец-плессиметр на каждом данном уровне должен располагаться строго симмет­рично в отношении противоположной стороны.

Вначале перкутируют верхушки лёгких в надключичных ямках. Палец-плессиметр помещают тотчас выше ключицы над серединой её расстояния и параллельно ей. Наносят 2 иногда (реже) 3 удара средней силы, применяя вначале поверхностную перкуссию с той и другой стороны, а затем глубокую — пальпа-торную. Необходимо отметить, что перкуторный звук над клю­чицей справа у здорового человека по продолжительности не­сколько отличается от такового звука слева вследствие того, что справа выражена толщина мышц и более низкое стояние правой верхушки лёгкого. Справа перкуторный звук короче, чем слева, но он сохраняет все присущие лёгочному звуку остальные фи­зические параметры, поэтому практически можно считать, что в надключичных ямках с обеих сторон у здорового человека оди­наковый ясный лёгочный звук.

Затем переходят к сравнительной перкуссии под ключица­ми, в 1-ом межрёберье. Плессиметр ставят в 1-ом межрёберье по парастернальной линии параллельно ходу рёбер. Во втором межреберном промежутке палец-плессиметр располагают парал­лельно ходу рёбер между парастернальной и сосковой линиями, а в третьем — по сосковой линии также параллельно ходу рё­бер. Звук слева во II и III межреберьях несколько короче, чем справа, вследствие близости сердца. Необходимо подчеркнуть, что палец-плессиметр следует переставлять приподнимая его каждый раз, а не сдвигать вместе с кожей; поскольку это может способствовать искусственному изменению качества перкуторно­го звука. Сравнительная перкуссия спереди должна заканчивать­ся на уровне III межреберья, поскольку в IV и далее межреберьях характер звука слева резко изменяется от подлежащего здесь сердца. Далее производится сравнительная перкуссия в ямках Моренгейма, где палец-плессиметр прикладывают вертикально.

Затем переходят к перкуссии боковых отделов грудной клет­ки. Для лучшего доступа при перкуссии боковых отделов боль­ного просят удерживать руки на голове.

В начале палец-плессиметр ставят вертикально по средней аксиллярной линии тотчас же в подмышечной впадине, т. е. строго перпендикулярно вершине подмышечной впадины.

Затем в IV и V межреберьях, где палец-плессиметр ставят параллельно ходу рёбер по средней аксиллярной линии. В норме лёгочные звуки по аксиллярным линиям отличаются между со­бой, вследствие близости предлежащих органов. Справа звук короче из-за близкого расположения печени.

В VI и ниже межрёберных промежутках сравнитель­ная перкуссия не проводится, т. к. качество перкуторного зву­ка с обеих сторон резко отличается, вследствие расположения справа печени, а слева — желудка, селезёнки (пространство Траубе).

После этого переходят к сравнительной перкуссии задней поверхности грудной клетки. Для удобства проведения сравни­тельной перкуссии сзади, больному предлагают сложить кресто­образно руки на груди, что способствует увеличению межлопа­точных пространств, некоторому расширению межрёберных промежутков и более ровной поверхности спины, вследствие чего увеличивается ясность перкуторного звука.

Вначале перкутируют в надлопаточных областях, где палец-плессиметр ставят перпендикулярно к наклону плеч, помещая его на середине свободного края трапециевидной мышцы.

В межлопаточном пространстве палец-плессиметр ставят параллельно позвоночнику на середине расстояния между внутренним краем лопатки (на уровне середины) и позвоноч­ником.

Под лопатками палец-плессиметр ставят по лопаточной ли­нии, тотчас ниже угла лопатки, параллельно ходу рёбер.

Наконец на лопатках палец-плессиметр ставят ниже sp. scapulae посредине лопатки в вертикальном или горизонтальном направлении.

Перкуторные удары при сравнительной перкуссии сзади должны быть намного сильнее, чем спереди, вслед­ствие более выраженной толщины мышц и подкожно-жирового слоя.

«Гамма звучности» — выявление распределения звучности

Сравнительная перкуссия дополняется диагностическим приёмом — определением «гаммы звучности». У здорового человека в пределах границ лёгких постоянно отмечается свое­образное распределение громкости лёгочного звука, которое зависит от количественного содержания воздуха в лёгких, а также толщины мышечного слоя, костной ткани грудной клетки.

Ступенеобразное уменьшение громкости лёгочного звука, обнаруживаемого при перкуссии лёгких в норме с обеих сторон на передней и задней грудной стенке, называется «гаммой звуч­ности» .

Распределение звучности спереди: самый ясный перкутор­ный звук во II межреберье, далее в I, менее ясный над ключи­цей и самый тихий звук в моренгеймовской ямке. Сзади: самый ясный звук под лопаткой, менее ясный в межлопаточном про­странстве, затем над лопаткой и самый тихий — на лопатке.

Перкутируют сначала одно лёгкое спереди и сзади, а затем другое лёгкое. Палец-плессиметр располагают также, как и при сравнительной перкуссии. Установление распределения звучно­сти осуществляется поверхностной и глубокой пальпаторной перкуссией.

Вначале определяют «гамму звучности» спереди: перкути­руют во II межреберье, а затем в I, далее над ключицей и нако­нец, в моренгеймовской ямке, оценивая каждый раз получае­мый перкуторный звук с предыдущим..

После выявления распределения звучности спереди, перехо­дят к перкуссии сзади, где' вначале производят перкуссию под лопаткой, далее в межлопаточном пространстве на уровне середины лопатки, затем «над лопаткой и, наконец, на самой ло­патке.

Определение «гаммы звучности» позволяет обнаружить очаговые патологические изменения в лёгких. Например, нару­шение распределения звучности спереди, заключающееся в том, что перкуторный звук во II межреберье менее ясный, чем в I по­зволит заподозрить наличие уплотнений при острой очаговой пневмонии, туберкулёзном инфильтрате, злокачественных забо­леваниях лёгких (первичный очаг или метастатические узлы), лимфогрануломатозе, эхинококковой кисте и др. С другой стороны появление более или менее выраженного прояснения перку­торного звука, нарушающее нормальное — ступенеобразное рас­пределение звучности может указывать на наличие викарной эмфиземы лёгких или полости (абсцесс лёгких, туберкулёзная каверна).

Изменение лёгочного звука при патологических состояниях

Выявляемый с помощью сравнительной перкуссии в преде­лах нормальных лёгких лёгочный звук в условиях патологии может изменяться в сторону уменьшения его ясности — от не­значительного укорочения, приглушения (притупления) до полной тупости (абсолютно тупой звук — бедренный звук), так и в сторону усиления своей звучности, переходя в тимпанический звук.

Указанные изменения перкуторного звука при патологии могут быть следствием внутрилёгочных причин (изменения в плевре или других соседних с лёгкими органах).

Изменение лёгочного звука в зависимости от поражения самой легочной ткани

Абсолютно тупой звук выявляется при долевой пневмонии в стадии «опеченения», при которой инфильтрация захватывает целиком одну из долей.

Притупление перкуторного звука наблюдается при уплотне­нии лёгочной ткани, потере воздушности, когда содержащийся в ней воздух вытесняется в результате инфильтрации (острая пневмония, абсцесс лёгких — стадия формирования до его вскрытия и образования полости), инфаркта лёгкого, роста тка­ней при новообразованиях, эхинококковой кисты, соединитель­ной ткани (карнификация лёгких), а также вследствие сдавления паренхимы лёгких с последующим вытеснением содержащегося в них воздуха (компрессионный ателектаз) или всасывания из альвеол воздуха при закупорке приводящих бронхов (обтурационный ателектаз). При этом необходимо указать, что для выявления перкуссией уплотнения (безвоздушный) участок лёгочной ткани должен иметь размер не менее 4—5 см в диамет­ре и расположен на глубине не более 6—7 см от поверхности тела.

Тимпанический звук наблюдается над полостями в лёгких (абсцесс и гангрена лёгких, туберкулёзная каверна, бронхоэктазы), при лёгочном пневмотораксе (прорыв абсцесса, каверны в полость плевры). В случае уменьшения напряжения лёгочной ткани, обусловленное потерей лёгкими эластичности в результа­те чего развивается повышенная воздушность лёгочной ткани— эмфизема лёгких, выявляемый перкуторный звук напоминает звук при нанесении удара по коробку. Поэтому звук, опреде­ляемый при перкуссии эмфизематозно изменённых лёгких, получил название коробочного звука, как одного из разновидно­стей тимпанического звука.

Изменение нормального лёгочного звука от внелёгочных причин

Тупой звук наблюдается при оттеснении лёгких от грудной клетки безвоздушной средой — жидкостью (гидроторакс, гемоторакс) или при наличии плотной ткани — толстые плевральные шварты, новообразования плевры (мезотелиома, раковые мета­стазы в плевру), при поражении соседних с лёгкими органов: сердца — аневризма аорты, средостения — опухоли средостения, печени эхинококк верхней поверхности печени, выпячивающий­ся в полость грудной клетки.

При скоплении экссудата в полости плевры над самым верхом выпота определяется укорочение перкуторного звука, на уровне верхних слоев — притупление и над самыми нижни­ми отделами перкуторно выявляется абсолютно тупой звук.

Тимпанический звук определяется при пневмотораксе вне-лёгочного происхождения (травма грудной клетки, рак пищевода или желудка изъявившийся в полость плевры), при высоком стоянии диафрагмы, хиатальной грыже, больших дивертикулах пищевода в период их опорожнения.

Топографическая перкуссия лёгких

Топографическая перкуссия используется с целью опре­деления: 1) верхних границ лёгких, или высоты стояния верхушек лёгких, а также их ширины (ширины перешейка полей Кренига);

2) нижних границ лёгких и их активной подвижности.

При перкуссии верхушек лёгких необходимо соблюдать следующие условия:

1. спокойное положение исследуемого сидя с упором рук о колени, причём голова должна быть слегка наклонена вперёд и установлена прямо, ибо всякий поворот головы вызывает напряжение мускулатуры, дающее укорочение звука на противоположной стороне;

2. больной должен дышать по возможности ровно , не производя глубоких вдохов,

Перкуссию лёгочных верхушек начинают с определения их ваысоты стояния спереди -над ключицами, а затем сзади- над гребнем лопатки. Для этого ставят палец-плессиметр в надключичной ямке над серединой ключицы, параллельно последней и постоянно продвигаются кверху , по направлению к наружному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, используя поверхностную перкуссию, до появления претупления перкуторного звука. У здоровых лиц высота стояния верхушек лёгких над ключицами с обеих сторон равна 3-4 см.

Для опрелеоения уровня верхушек сзади палец-плессиметр помещают у верхнее-наружного края лопатки и продвигаются от него по направлению к седьмому шейному позвонку, располагая плессиметр перпендикулярно наклону плеч. Сила удара и соответствующая ей степень прижатия плессиметра должна быть несколько больше при перкуссии верхушек сзади, чем спереди.

В норме высота стояния верхушек лёгких сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Высокое стояние верхушек лёгких наблюдается, в основном, при выраженной эмфиземе: общей- тотальной или парциальной – верхних отделов лёгких. Более низкое выстояние верхушек, особенно с одной стороны, указывает на патологическое изменение верхушки, вследствие её сморщивания ( склероз, фиброз, цирроз верхней доли лёгкого ).

Перкуссия лёгочных верхушек дополняется определением ширины перешейка Кренига.

Так называемое поле Кренига представляет собой зону ясного лёгочного звука над верхушками лёгких , в проекции его на поверхность тела.

Площадь этого верхушечного лёгочного звука подразделяется свободным краем трапециевидной мышцы на два отдела-

передний и задний звуковые пояса. Спереди основание: пояса располагается от внутреннего края ключицы до соединения наружной и средней её 1/3. Основание заднего звукового пояса простирается от остистого отростка I грудного позвонка до места соединения наружной и средней 1/3 ости лопатки. Суживаясь по направлению кверху, оба звуковых пояса у места своего соеди­нения (свободный край трапециевидной мышцы) образуют на нём полосу ясного звука, получившую название перешейка.

Определение величины перешейка Кренига и составляет ме­тод, дополняющий обычное исследование верхушек лёгких; перкуссию производят по верхушке среднего пальца, причём перкутировать лучше по ребру пальца. Палец-плессиметр уста­навливают сагиттально посередине свободного края трапециевидной мышцы и двигаются отсюда по этому краю поверхност­ной перкуссией сначала в направлении кнаружи (книзу), а затем кнутри (кверху), останавливаясь на первом притуплении перку­торного звука. Отмечают наружную и внутреннюю границы про­екции лёгочного звука по середине пальца-плессиметра, рас­стояние между которыми и составляет ширину перешейка Кренига.

Размер последнего в норме для лиц среднего возраста на обеих сторонах составляет: у мужчин —5,5 см (от 3,5 до 8,0 см), у женщин —5 см (от 3,5 до 6,5 см).

При эмфиземе лёгких размеры перешейка увеличены. Не­одинаковая величина перешейков, а также уменьшение их раз­меров ниже 3,5 см, как правило, свидетельствует о патологиче­ском состоянии той и (или) другой верхушки, даже при отсутствии в ней аускультативных изменений.

Таким образом, детальное исследование расположения вер­хушек лёгких методом перкуссии позволяет врачу установить наличие патологического процесса в ткани лёгкого и его послед­ствий — фиброз, эмфизема и др.

Нижние границы лёгких

Определение нижних границ начинают справа. Для этой цели используют поверхностную перкуссию и начинают высту­кивать сверху, спускаясь вниз по межреберьям соответственно по окологрудинной, сосковой, передней, средней и задней аксиллярной, лопаточной и околопозвоночной линиям. Палец-

плессиметр ставят вдоль рёбер, параллельно искомой границе лёгкого, продвигаясь каждый раз примерно на половину плесси­метра вниз от подключичной области, особенно при прибли­жении к искомой нижней границе лёгкого. Останавливаются на первом явном приглушении, то есть на месте перехода ясного лёгочного звука в более тупой (печёночный). Для большей точ­ности полученный результат проверяют несколько раз, начиная перкутировать всё ближе и ближе к искомому нижнему краю лёгкого, выбирая при этом такую силу перкуторного удара, которая наиболее отчётливо оттеняла бы характер звучности двух смежных органов (лёгкие, печень). Таким образом, пер­куссия проводится как по рёбрам, так и по межреберьям до появ­ления тупого звука. Отметки искомой границы ставятся на уров­не середины пальца-плессиметра.

Нижние границы левого лёгкого принято определять по тем же вертикальным линиям, по которым устанавли­вают границы правого лёгкого, за исключением двух ли­ний — парастернальной и сосковой, где имеется выемка для сердца.

В таблице I приведены данные о расположении ниж­них границ лёгких у здоровых лиц нормостенического телосло­жения.

Как видно из таблицы I границы по всем линиям, в основ­ном, отмечают в области расположения соответствующих рёбер; границу же по околопозвоночной линии указывают в области остистого отростка соответствующего позвонка, поскольку прощупать рёбра около позвоночника из-за мощных мышц спи­ны невозможно.

Вышеприведённые нормативы расположения нижних гра­ниц лёгких могут меняться как при физиологических, так и при

Таблица 1

Вертикальная линия перкуссии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная линия	Пятое межреберье	---
Срединно-ключичная линия	VI ребро	---
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	На уровне остистого отро	Стка XI грудного позвонка

патологических условиях, а также в зависимости от конститу­циональных особенностей телосложения исследуемого. Из фи­зиологических моментов, вызывающих изменение границ, необ­ходимо указать на приподнимание нижних границ лёгких у женщин в последние месяцы беременности. Кроме того, у резко выраженных астеников нижние границы лёгких могут быть на одно ребро ниже, а у гиперстеников — на одно ребро выше.

Опускаются нижние границы легких в следствие:

1. увеличения объёма лёгких (расширение лёгких — эмфи­зема, острое вздутие лёгких);

2. более низкого, нежели обычно, стояния диафрагмы (при резком опушении органов брюшной полости и понижении внутрибрюшного давления).

Поднимаются нижние границы лёгких при следующих патологических состояниях:

1. уменьшение лёгких при их сморщивании в результате хронических воспалительных процессов в лёгочной ткани и плевре (чаще всего наблюдается на одной стороне);

2. оттеснение лёгочной ткани вверх в результате заполнения плевральной полости жидкостью (гидроторакс) или газом (пневмоторакс);

3. поднятие купола диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного давления или отдавливание диафрагмы вверх тем или иным органом, жидкостью (при переполнении брюшной полости газами, жидкостью, при сильном вздутии желудка и кишечника, при гепато-и спленомегалии, при больших опухолях в брюшной полости и др.).

Подвижность нижних лёгочных краёв

После исследования месторасположения нижних лёгочных краёв при спокойном дыхании определяют их подвижность при максимальном вдохе и выдохе, используя поверхностную пер­куссию. При сильных дыхательных экскурсиях грудной клетки нижние края лёгких значительно смещаются во время глубокого вдоха книзу, а во время глубокого выдоха — кверху- Это дыха­тельное перемещение лёгочных краёв носит название активной подвижности лёгких.

Исследование активной подвижности лёгких обычно прово­дится по всем линиям, но практически можно ограничиться тремя линиями справа (срединно-ключичная, средняя подмы­шечная и лопаточная линии) и двумя линиями слева (средняя подмышечная и лопаточная линии), где экскурсия лёгочного края наибольшая.

Палец-плессиметр устанавливают на соответствующей линии параллельно лёгочному краю и вначале определяют нижнюю границу по данной линии при спокойном дыхании пациента. Делают отметку на уровне середины пальца-плессиметра на мес­те перехода ясного лёгочного звука в тупой (первая отметка). Не отнимая пальца-плессиметра, больного просят максимально глубоко вдохнуть и задержать дыхание. В этот момент перкути­руют вниз до появления снова тупого звука, где также ставится отметка на уровне середины пальца-плессиметра (вторая отмет­ка). Расстояние (в см) между полученными первой и второй от­метками характеризует активную подвижность лёгочного края книзу. Для определения активной подвижности края лёгкого кверху палец-плессиметр устанавливают на 3—4 ребра выше первой отметки (граница лёгкого по данной линии при спокой­ном дыхании больного). После этого больного просят сделать вначале вдох, а затем максимальный выдох и задержать дыха­ние. Во время максимального выдоха перкутируют сверху вниз* до появления перехода ясного лёгочного звука в тупой, делают третью отметку. Расстояние от помеченной третьей отметки до границы лёгкого при спокойном дыхании (первая отметка) слу­жит показателем подвижности лёгочного края кверху. Рас­стояние между отметками, сделанными в момент максималь­ного вдоха и максимального выдоха при задержке дыхания, от­ражает общую (суммарную) активную подвижность ниж­него лёгочного края (максимальную экскурсию нижнего края лёгкого).

В таблице 2 приведены физиологические колебания ак­тивной подвижности нижнего края лёгких у здорового че­ловека.

* Примечание: орган слуха — ухо лучше улавливает переход ясного лёгочно­го звука в тупой, поэтому рекомендуемый в некоторых учебниках и пособиях приём для определения активной подвижности лёгочного края кверху, согласно которого необходимо перкутировать от тупого звука к ясному не находит как пол­ного физиологического подтверждения, так и логического объяснения.

Нормативы активной подвижности нижних краёв легких

Топографическая	Подвижность нижнего края лёгкого (см)
Линия	Правого Левого
	Вверх Вниз Общая Вверх Вниз Общая
Срединно ключичная	2-3 2-3 4-6 --- --- ---
Средняя подмышечная	3-4 3-4 6-8 3-4 3-4 6-8
Лопаточная	2-3 2-3 4-6 2-3 2-3 4-6

Уменьшение активной подвижности нижних лёгочных краёв наблюдается при:

1. сморщивании лёгочной ткани (склероз, фиброз);

2. потере лёгочной тканью эластичности (эмфизема);

3. воспалительной инфильтрации или застойном полнокро­вии лёгких;

4. наличием спаек между плевральными листками.

Полное прекращение подвижности нижних краев легких является следствием:

1. заполнения плевральной полости жидкостью или газом;

2. полного заращения плевры;

3) неподвижности (паралича) диафрагмы.

Отсутствие подвижности лёгочного края на каком-либо ог­раниченном участке обычно зависит от плевральных сращений.

Кроме активной подвижности лёгких существует так назы­ваемая пассивная, которая наблюдается при переменах положе­ния тела больного, а именно при переходе из горизонтального положения в вертикальное или наоборот. В положении на спине передний нижний край легких опускается на 1—2 см против своего положения стоя. Более заметное опущение лёгочных краёв происходит в боковом положении больного, когда край неподжатого сверху лёгкого смещается книзу на 3—4 см при спокойном дыхании, а при максимальном вдохе перемещается вниз ещё больше — до 5—6 см. Все это надо иметь ввиду при оценке результатов перкуссии у слабых и лежачих больных.

Перкуссия сердца

Перкуссия даёт возможность определить границы относи­тельной и абсолютной тупости сердца, его размеры, а также ши­рину сосудистого пучка.

Техника и методика перкуссии

Перкуссию сердца производят в вертикальном положении больного (стоя или сидя) или горизонтальном (в зависимости от состояния здоровья пациента) положении, но при этом необхо­димо учитывать, что в лежачем положении поперечные размеры сердца увеличиваются (примерно на 1,5—2 см), а верхняя гра­ница определяется несколько выше.

Определение границ относительной тупости сердца

Вначале определяют границы относительной тупости сердца. С этой целью используют метод глубокой — пальпаторной пер­куссии.

Для определения верхней границы сердца ставят палец-плессиметр в первом межреЬерье горизонтально между левой парастернальной и стернальной линиями и перкутируют бли­же к медиальному (грудинному) краю плессиметра. Затем идут вниз от I межреберья, переставляя палец-плессиметр на 1/2 его величины и останавливаются при появлении относительного притупления перкуторного звука. Для большей точности полу­ченного результата необходимо проперкутировать вторично. Искомую границу отмечают по середине пальца-плессиметра, а не по верхнему или нижнему его краю, как рекомендуют в неко­торых учебниках и пособиях. Верхняя граница относительной тупости сердца в норме расположена у левого края грудины на верхнем или нижнем (чаще) крае III ребра.

При определении правой границы относительной тупости сердца необходимо вначале найти верхний край печени, т. е. верхнюю границу относительной тупости печени, соответствую­щей стоянию диафрагмы, на которой лежит сердце.

а) С этой целью ставят палец-плессиметр в I межреберье па­раллельно ходу рёбер по средне-ключичной линии справа и идут сверху вниз используя глубоко-пальпаторную перкуссию. Оста­навливаются при появлении отчётливого притупления перкутор­ного звука, что соответствует верхнему краю печени

б) Затем ставят палец-плессиметр на I ребро выше ранее найденной границы верхнего края печени, располагая его па­раллельно грудине. Используя глубоко-пальпаторную перкуссию, начинают перкутировать от средней аксиллярной линии по направлению к правому краю грудины, каждый раз переставляя палец-плессиметр на 1/2 его величины. Перкуторные удары целесообразно наносить не по средней, а по концевой фаланге пальца-плессиметра. Останавливаются при появлении притупле­ния перкуторного звука, что соответствует правой границе отно­сительной тупости сердца, которая расположена в норме на 1— 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Необходимо опреде­лить правую границу сердца в положении выдоха больного.

Если в силу тех или иных обстоятельств возникает зат­руднение в определении правой границы сердца указанным способом, то рекомендуется прибегнуть к минимальной пер­куссии.

С целью более точного определения левой границы относи­тельной тупости сердца используют так называемую сагитталь­ную перкуссию, при которой необходимо перкутировать в строго перпендикулярном направлении к передней поверхности сердца, а не к боковой поверхности грудной клетки, чтобы не захватить бокового профиля сердца. Эта разновидность перкуссии была разработана М. Г. Курловым и обозначена им как метод ОРТО-ПЕРКУССИИ. Автор при выполнении этого метода применял в качестве плессиметра деревянную треугольной формы призму. С этой же целью можно использовать палец, прикладывая его строго перпендикулярно передней поверхности самого сердца или устанавливая его по способу Плеша.

а) Левую границу относительной тупости сердца определяют в том же межреберье, где расположен верхушечный толчок. Если верхушечный толчок определить не удаётся, то перкуссию необ­ходимо проводить в V межреберье или на том же уровне, что и перкуссия правой границы, т. е. на уровне стояния диафрагмы.

б) Перкуссию начинают от средней или передней аксилляр­ной линии (в зависимости от увеличения размеров сердца, рас­положения верхушечного толчка), перкутируя здесь менее силь­ными ударами. Останавливаются при появлении явного притупления перкуторного звука и проверяют более точное месторасположене левой границы относительной тупости серд­ца вторично.

Левая граница относительной тупости сердца в норме соот­ветствует верхушечному толчку, т.е. находится в V межреберье на 1—1,5 см внутрь от средне-ключичной линии.

Определение конфигурации сердца

Определение конфигурации сердца имеет важное диагности­ческое значение для выявления в патологических условиях, со­провождающихся расширением отделов сердца различных её видов (митральной или аортальной). После определения границ относительной тупости сердца, далее дополняют промежутки намечающегося овала сердца, перкутируя слева и справа по диа­гонали между найденными уже границами.

1. Вначале определяют перкуторно границы сосудистого пучка во втором межреберье справа и слева, используя мини­мальную (тишайшую) перкуссию. При исчезновении перкуторно­го звука делают отметку по середине пальца-плессиметра. Левая и правая границы тупости сосудистого пучка в норме расположе­на по краям грудины. Размер поперечника сосудистого пучка составляет 5—6 см.

2. Затем определяют границы относительной тупости сердца в третьем-четвёртом межреберьях справа и в пятом, четвёртом и третьем межреберьях слева. Для этого перемещают палец-плессиметр параллельно границам относительной тупости и обо­ значают точками на коже наметившегося притупления. Соединив эти точки, отмечают контуры относительной тупости сердца.

Конфигурация (силуэт) сердца может быть нормальной, а при некоторых заболеваниях сердца — «митральной», «аорталь­ной» или «треугольной», так называемой «трапециевидной» формы.

При нормальной (неизменённой) конфигурации сердца пра­вая граница относительной тупости начинается с верхней полой вены в первом-втором межреберье и направляется вертикально вниз вдоль правого края грудины или на 0,5 см кнаружи от него до верхнего края III ребра. Далее она, образуя тупой угол, в виде плоской дуги, выпуклой кнаружи идёт соответственно кон­туру правого предсердия до крайней правой точки относительной тупости сердца в IV межреберье. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком имеется тупой угол.

При митральных пороках сердца (недостаточность митраль­ного клапана, далеко зашедшие стадии митрального стеноза) формируется «митральная» конфигурация сердца. В этом слу­чае сердце принимает шарообразную форму и угол между его

силуэтом и сосудистым пучком исчезает, т. е. наблюдается сглаживание «талии» сердца за счет резкого увеличения левого предсердия и правых отделов сердца.

«Аортальную» конфигурацию сердце принимает при аор­тальных пороках (аортальный стеноз, недостаточность полу­лунных клапанов аорты, далеко зашедших стадиях гипертониче­ской болезни). В таких случаях отмечается значительное расширение границ сердца влево за счёт изолированного уве­личения левого желудочка и в результате этого выявляется чёт­кая «талия» сердца в связи с изменением угла между верхней частью левого сердечного контура, который образован сосуди­стым пучком и ушком левого предсердия и нижней частью его (образован левым желудочком). При нормальной конфигура­ции сердца этот угол тупой, а при «аортальной» — он становится почти прямым в результате чего сердце принимает вид «сапога» или «сидящей утки».

При скоплении большого количества жидкости в перикарде (гидроперикард, экссудативный перикардит) сердце приобретает «треугольную» форму («трапециевидная» конфигурация). В этом случае границы относительной тупости сердца принимают треугольную форму с широким основанием внизу и постепенным сужением кверху по направлению к сосудистому пучку, по виду напоминающую крышу с дымовой трубой.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость локализуется в той части передней стен­ки сердца, которая не прикрыта лёгкими, прилегает непосред­ственно к грудной клетке и образуется правым желудочком. При перкуссии в данной области выявляется абсолютно тупой перку­торный звук. Границы абсолютной тупости сердца определяют поверхностной перкуссией, придерживаясь тех же направлений и той же установки пальца-плессиметра, как и при перкуссии границ относительной тупости.

Перкуссию границ абсолютной тупости так же, как и границ относительной тупости целесообразно выполнять в два-три приёма: первый раз — ориентировочно, а затем по возможно­сти точнее намечают место появления абсолютно тупого звука.

У женщин с чрезмерно развитыми грудными железами пер­куссия сердца весьма затруднительна, особенно при определении левой границы сердца. В таких случаях рекомендуют больной приподнять своей правой рукой левую грудь кверху и кнутри, после чего определяют левую границу сердца.

С целью определения верхней границы абсолютной тупости сердца плессиметр помещают тотчас ниже ключицы и идут вниз до появления абсолютного тупого звука. В норме верхняя граница абсолютно тупого звука расположена на IV ребре, чаще всего на нижнем крае.

Перкуссию правой границы начинают от сосковой или парастернальной линии, продвигаясь влево над верхней границей печени. Правая граница абсолютной тупости сердца расположена в норме по левому краю грудины.

Для определения левой границы абсолютной тупости сердца перкуссию проводят от средней или перелней аксиллярной линии на уровне верхушечного толчка. В норме левая граница абсолютной тупости почти совпадает с левой границей относительной тупости сердца.