Методы / !!!2017 Руководство к практическим занятиям 2 часть 2017

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ

Встадии гидратации существует 4 способа лечения: 1) механический (иссечение очага или его рассечение); 2) физический (использование дренирования с гипертоническим р-ром NaCl на законах осмоса для удаления К

имедиаторов); 3) химический – применение антисептиков; 4) биологический (антибиотики, бактериофаги, энзимы).

Встадии дегидратации тактика совсем другая – стимуляция заживления раны. Применяется 3 способа: 1) окончательное очищение раны от некроза (в том числе с применением ферментов); 2) стимуляция роста соединительной ткани (мазевые повязки, аэрозоли); 3) стимуляция эпителизации кожи (возможны ранние и вторичные швы, кожная пластика при дефекте кожи свыше 6 см в диаметре).

1

2

Рис. 20.

1.Ранний первичный шов в первые 7 дней (вверху).

2.Поздний вторичный шов глубоких ран более 7 дней (внизу) с клиновидным иссечением рубцовой ткани, сближением краев и положением швов.

2

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНОГО С ГНОЙНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ.

1.Применение антибиотиков. Начинать с простых, менять через 5-7 дней на более сложные под контролем посева. Учитывать тропность к тканям организма. Можно применять 2 антибиотика с учетом синергизма. Сочетание с сульфаниламидами синергистами – сульфален, нитрофураны. Помнить, что антибиотики являются сильнейшими иммунодепрессантами, поэтому требуют длительного восстановления иммунной системы.

2.Применение активной (стафилококковый анатоксин) и пассивной иммунизации (стафилококковый гаммаглобулин, переливание геспериммунной плазмы, крови переболевших больных).

3.Биоактивные препараты, стимулирующие иммунную систему (тактивин, протегеозан, метилурацил, алоэ, стекловидное тело, дибазол и др.).

4.Хорошее питание, парентеральное питание. Для усвоения белков давать анаболические гормоны, углеводов – инсулин.

5.Для улучшения микроциркуляции назначать реополиглюкин, гемодез.

6.Витамины в повышенных дозировках (при тяжелых септических состояних

– в 10-кратной).

7.При недостаточном лечении местное осложнение может перейти в токсикорезорбтивную лихорадку и сепсис.

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Великая Отечественная война – 0,5-2% всех раненых.

Летальность – 40-50%, 30% всех умерших в армейском районе погибали от анаэробной инфекции.

Нередко анаэробы сочетаются с сапрофитами. Все анаэробы образуют споры и выделяют токсин. Токсины расплавляют живые ткани, возникают газовые пузырьки в тканях.

Способствуют развитию анаэробной инфекции:

–огнестрельные раны ягодичной области, бедра, верхней трети голени;

–раны, загрязненные землей;

–нарушение артериального кровоснабжения;

–раны, имеющие слепые карманы;

–наложение глухих швов или тампонада раны;

–сырая и холодная погода.

Классификация:

по скорости распространения: молниеносная, быстро прогрессирующая (1—2 сут.), медленно прогрессирующая (больше недели); по клиническим проявлениям: газовая форма, отечная форма, гнилостногнойная форма;

по глубине расположения: субфасциальная форма, эпифасциальная форма.

Клиника.

Ранние симптомы:

–усиление боли в ране, не снимаемые наркотиком;

–жалобы на давление повязкой;

–возбуждение и беспокойство раненого;

2

–высокая температура;

–частый пульс;

–субъектеричность склер. Местные симптомы:

–нарастающий отек тканей вокруг раны; симптом лигатуры (лигатура (нитка) врезается в ткани в течение 1 дня) на 2 см;

–кожа бледная, сине-багровая, могут быть геморрагические пузыри;

–хруст при ощупывании за счет газа (крепитация);

–симптом бритвы (крепитация при проведении рукой по коже, как при бритье грубых волос);

–тимпанит при перкуссии (за счет газовой инфильтрации);

–отделяемого из раны мало;

–мышцы выпирают из раны за счет отека, серого цвета («вареные»).

ЛЕЧЕНИЕ

Предупреждение анаэробной инфекции на передовых этапах эвакуации:

–ранняя ПХО;

–использование антибиотиков (обкалывание вокруг раны).

Рис. 21. Лампасные разрезы с рассечением фасции (при анаэробной инфекции).

Этап квалифицированной помощи

Анаэробная инфекция появляется через 3-5 дней. В госпиталях — специальные отделения или палаты, в полевых условиях — отдельная палатка, перегороженная пополам (одна половина—перевязочная, другая — стационар).

–ПХО с полным иссечением мертвых мышц, дренирование раны активными и пассивными дренажами;

–нанесение лампасных разрезов; не для аэрации тканей, а чтобы устранить давление отека на сосуды и восстановить кровообращение тканей;

–рыхлое дренирование ран марлей, смоченной перекисью водорода, марганцево-кислым калием;

–ампутация (гильотинная) при быстро прогрессирующей форме,

субфасциальной форме, переходе инфекции на тело, при тяжелой

2

интоксикации, угрожающей жизни.

Рис. 22. Гильотинная ампутация при анаэробной инфекции.

Общее лечение:

—нейтрализация токсинов введением противогангренозной сыворотки (по 150 тыс., в/в, разводят в физрастворе 1:5);

—антибиотики в больших дозах (пенициллин — 8—10 млн., морфоциклин, ристомицин в/в);

—большое количество жидкостей в/в (2—4 л); переливание крови;

—усиленное (зондовое) питание;

—гипербарическая оксигенация.

Все подозрительные на анаэробную инфекцию подлежат эвакуации, которая возможна на 7—8 день после операции и после устранения явлений анаэробной инфекции.

СТОЛБНЯК

Летальность 75% (Великая Отечественная война), в мирное время –40 - 45%. Частота — 0,6—0,7 случаев на 1000 раненых. Эпидемиология — столбнячная палочка, способна к спорообразованию.

Столбнячная палочка вырабатывает экзотоксин, который приводит к возникновению судорог и гемолизу эритроцитов. Токсин обладает нейротропным эффектом с поражением периферической и центральной нервной системы.

Клиника столбняка

Инкубационный период от 10 до 20 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк.

Клиника общей формы столбняка.

2

Мышечный гипертонус распространяется сверху вниз, захватывая все новые группы мышц. Наконец, все мышцы туловища и конечностей (проксимальные и их отделы) оказываются в состоянии тонического напряжения, на фоне которого возникают мучительные клонические судороги с расстройством дыхания.

Ранние симптомы:

—тянущие боли в ране, судорожные подергивания мышц в ране;

—затруднение и боль при глотании, гипертермия (как при ангине);

—повышение рефлекторной возбудимости, сокращение жевательных мышц (тризм), по степени открытия рта можно судить о прогрессировании болезни, ригидность затылочных мышц.

Наблюдается триада: тризм, дисфагия, ригидность мышц затылка, потение (запах конюшни).

Часто присоединяется застойная, аспирационная пневмония.

Профилактика столбняка на передовых этапах эвакуации:

—ранняя ПХО, - удалить микробы и споры;

—антибиотики;

—активная иммунизация анатоксином.

Экстренная профилактика у иммунизированных осуществляется подкожным введением 0,5—1,0 мл анатоксина.

Если не было активной иммунизации, то вводится противостолбнячная сыворотка по Безредко 3000 МЕ и в другой участок тела 0,5 мл анатоксина.

ОПИСТОТОТОНУС

Рис. 23. Столбняк, состояние опистототонуса (судорожное сокращение мышц)

Лечение столбняка в госпитальной базе фронта:

больные не опасны;

раненые изолируются в специальные палаты;

борьба с судорожным приступом — введение нейроплегических смесей

(аминазин 2,5% — 2 мл, омнопон 2% — 1 мл, димедрол 2% — 2 мл, атропин

2

0,1% — 0,5 мл) и в/м барбитураты (гексенал, тиопентал натрия) или хлоралгидрат в клизмах. В тяжелых случаях введение миорелаксантов и управляемое дыхание;

нейтрализация циркулирующего токсина в/'в введением

противостолбнячной сыворотки по 200 тыс. ед. с физраствором 1 : 5.

Сыворотку вводят в первые 10 дней болезни в/в;

профилактика легочных осложнений (уход, антибиотики, ингаляция);

парэнтеральное питание (зонд через нос), в/в вводят глюкозу, плазму, белковые препараты внутривенно;

гипербарическая оксигенация.

ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Осложняет раны с большим количеством размозженных тканей. Каловые флегмоны, мочевые флегмоны, укушенные раны.

Условия: шок, кровопотеря, комбинированные поражения, несвоевременная ПХО. Возбудители: Cl.sporogenes, Cl.proteus vulgaris.

КЛИНИКА Общие симптомы: высокая лихорадка, озноб, интоксикация с бредом

и менингеальными симптомами, гипопротеинемия, сердечная слабость, печеночно-почечная недостаточность. Возникновение гнилостного распада в ране вызывает резкие изменения в состоянии раненого - становится заметным угнетенное состояние, реже эйфория, сонливость, исчезает аппетит, что приводит к заметному ухудшению общего вида раненого. Характерны сухость языка, скудное слюноотделение; усиливается процесс диссимиляции, нарастает гипопротеинемия. Раненых изнуряют внезапные и многократные ознобы. Возможны повышение температуры, резкое учащение пульса, аритмия, расстройства дыхания. Боль в ране при развитии гнилостного распада – не всегда постоянный симптом.

Местные изменения в ране при развитии в ней гнилостного распада весьма характерны – обширные некрозы, обильное зловонное отделяемое, прекращение регенерации. Самым постоянным и обязательным симптомом гнилостного распада в огнестрельной инфицированной ране является резкий, дурной, часто сладковатый запах с различными оттенками. Появление его – абсолютный признак гнилостного распада.

Другим важным симптомом клинического проявления гнилостного распада в ране является полное подавление грануляционного процесса в ране. Безжизненность грязной, серой, тускнеющей, вялено красной с темными пятнами, неровной с бухтами и карманами раневой поверхности тоже признак гнилостного распада. Кроме того, ими могут быть:

-сухость раны;

-наличие на безжизненной поверхности в бухтах раны островков сухого некроза;

-отсутствие ясных границ у очагов некроза и пленок;

-вялость и бледность мышц не только с поверхности, но и в глубине;

-наличие выраженного регионарного лимфаденита;

2

-при присоединении гнилостного распада к межмышечным флегмонам последние приобретают склонность к безграничному распространению;

-при присоединении гнилостного распада к остеомиэлиту секвестр, костный мозг и периост находятся в состоянии грязно-зеленоватого или буро-черного расплавления.

По клиническому течению П. Н. Напалков (1951) различает три формы

гнилостного распада в огнестрельной ране:

-с преобладанием явлений шока;

-с бурно прогрессирующим течением;

-с вялым течением.

Профилактика и лечение: ПХО (радикальная!), антибиотики (комбинации), дезинтоксикация, симптоматическая терапия.

Следует применять с профилактической целью при оперативном вмешательстве при анаэробной инфекции не рассечение, а иссечение размозженных мертвых тканей, так как они являются основным материалом, способствующим развитию гнилостного распада.

Из применявшихся различными хирургами лечебных мероприятий по поводу гнилостного распада в огнестрельной ране можно назвать дополнительные разрезы, лечебно-химические воздействия на рану, применение бактериофагов, специальных сывороток, конусовидное иссечение на всю глубину и ширину с последующим открытым ведением раны.

ПЕРЕЧЕНЬ вопросов, на которые должны ответить студенты.

1.Частота и виды раневой инфекции.

2.Факторы, способствующие развитию раневой инфекции.

3.Этиопатогенез, клиника, диагностика гнойных осложнений ран (флегмона, гнойный затек, абсцесс, остеомиелит, раневой сепсис).

4.Профилактика и лечение гнойных осложнений ран.

5.Анаэробная инфекция, как осложнение боевых повреждений. Этиопатогенез, клиника, диагностика.

6.Способы профилактики и лечения на этапах медицинской эвакуации.

7.Столбняк. Этиопатогенез. Клиника, ранняя диагностика.

8.Основные принципы профилактики (активная и пассивная иммунизация) и лечения на этапах медицинской эвакуации.

9.Медицинская сортировка на этапах врачебной и квалифицированной помощи при подозрении или диагностике инфекционного осложнения.

10.Показания к первичной ампутации конечностей, некрэктомии, сенвестрэктомии при инфекции ран.

Список литературы:

Основная:

1.Военно-полевая хирургия: учебник/под ред. Е.К. Гуманенко – 2-е изд., испр. и доп – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 768 с.

Дополнительная литература:

1. Военно-полевая хирургия / под ред. Н.А. Ефименко. – М., Медицина, 2002.

2

2.Практикум по военно-полевой хирургии: Учебное пособие/ под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: Издательство «Фолиант», 2006.

3.Военно-полевая хирургия: Национальное руководство/ под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 816 с.

Тестовый контроль для проверки знаний по теме: «Раневая инфекция».

В вопросах необходимо найти 1-3 правильных ответа.

1. Ранние симптомы столбняка:

*а) Судорожные подергивания мышц в ране. б) Подкожная крепитация.

*в) Затруднение и боль при глотании, гипертермия. г) Зловонный запах раны.

*д) Ригидность затылочных и жевательных мышц.

2. Для анаэробной инфекции характерно:

*а) Отек конечности. б) Утрата сознания.

*в) Подкожная крепитация. г) Жидкий стул.

*д) Нестерпимая распирающая боль.

3. Возникновению газовой инфекции чаще способствуют:

*а) Глухие швы или тампонада огнестрельной раны. б) Ушибленная рана предплечья.

*в) Загрязненные раны, имеющие слепые карманы. г) Колотая рана живота.

*д) Осколочное ранение бедра.

4.Профилактика инфекции на поле боя:

*а) Наложение асептической повязки. б) Введение бициллина.

в) Введение противостолбнячного анатоксина. *г) Дача антибиотика.

д) Местное введение антибиотиков.

5.Особенности гнойно-резорбтивной лихорадки:

*а) Ликвидация лихорадки после устранения очага. б) Наличие микроорганизмов в крови.

*в) Ремиттирующий тип лихорадки. г) Наличие пиемических очагов. *д) Наличие токсинов в крови.

6.Местное лечение ран в фазу дегидратации:

а) Рассечение раны и удаление гноя. *б) Мазевые повязки.

*в) Активизация роста грануляционной ткани. *г) Стимуляция эпителизации, д) Первично-отсроченные швы.

7. Общее лечение при гнойных осложнениях:

*а) Пассивная и активная иммунизация. *б) Переливание белковых препаратов. *в) Антибиотикотерапия.

г) Общая гипертермия.

*д) Покой, хороший уход и питание.

2

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время принята следующая классификация ожогов:

Поверхностные ожоги:

I степень - гиперемия и инфильтрация кожи

II степень - отслойка эпидермиса в виде пузырей

III А степень - частичный некроз кожи с сохранением ростковой зоны и дериватов кожи

Глубокие ожоги:

III Б степень - полная гибель кожи с ростковой зоной

IV степень - омертвение кожи и глублежащих тканей

Поверхностные ожоги всегда заживают самостоятельно за счет сохранившейся ростковой зоны кожи. Глубокие ожоги самостоятельно не заживают, некроз тканей подвергается отторжению, а раневую поверхность требуется замещать кожной пластиной. Отличить глубокий ожог от поверхностного по внешним признакам не всегда возможно. Для этого существуют два способа: болевая и спиртовая.

Общая площадь поражения определяется в процентах по отношению ко всей поверхности тела при помощи одновременного использования правила девяток и правила ладони.

В ожоговых центрах используют более точные методы Долинина или с помощью отмытой рентгеновский пленки - метод Постникова.

Рис 25. Термические ожоги

2