Методы / !!!2017 Руководство к практическим занятиям 2 часть 2017

средствами, введение обезболивающих, столбнячного анатоксина 0,5 в/м, заполнение первичной мед.карточки, эвакуация во II и III очередь, при ранении артерии – в I очередь.

3.Квалифицированная помощь. Производится операция – первичная хирургическая обработка раны. Цель – превратить огнестрельную рану в резаную, а последнюю заживить первичным натяжением.

Классификация первичной хирургической обработки (ПХО).

1. Ранняя – до 12 час., поздняя – до 24 час., при применении антибиотиков – до 24 час., отсроченная – 24-48 час. и поздняя – позже 48 час. ПХО – первое по счету вмешательство на рану без признаков инфекции. 2. Вторичная хирургическая обработка – первая по счету на ране с развившейся раневой инфекцией с целью лечения раневой инфекции. 3. Повторная хирургическая обработка – последующая после первого вмешательства с целью исправления дефектов последних.

Этапы ПХО. 1. Рассечение раны на всю глубину раневого канала и раневой полости. Ширина разреза на коже должна быть равна глубине ревизии и направлена продольно конечности. 2. Иссечение нежизнеспособных тканей проводят под визуальным контролем. Гемостаз. Возможно открытая репозиция костных отломков и остеосинтез. 3. Восстановление анатомической целостности тканей.

Современные взгляды на наложение первичного шва на огнестрельную рану. Ранний отстроченный шов (через 2-3 дня) – залог успеха. Первичный

шов возможен только в некоторых анатомических областях (лицо, голова, половые органы, грудь при открытом пневмотораксе), при комбинированном лучевом поражении для заживления раны в скрытом периоде. Раны рыхло тампонируют, проводят активное дренирование их, возможны редкие швы. Можно использовать ситуационный шов, уменьшающий величину раны, и провизорный шов с проведением нитей, но без завязывания их. Вводят антибиотик вокруг раны (паравульнарное введение антибиотиков).

Огнестрельную рану герметично не зашивают, чтобы на первой перевязке через 2-3 дня хирург мог осмотреть рану для выявления участков некроза тканей в зоне молекулярного сотрясения. Если некроза нет, то рану ушивают (ранний отсроченный шов). Если некроз есть, то его иссекают (повторная хир.обработка), шов накладывают по обстоятельствам.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН

При лечении на этапах врач соблюдает 4 задачи.

1.Устранение жизнеугрожающих последствий травм (остановка кровотечений, устранение асфиксии, тампонады сердца, открытого и напряженного пневмоторакса, возмещение объема циркулирующей жидкости)

ивосстановление жизненно важных функций.

2.Предупреждение развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений

травм.

3.Подготовка к эвакуации.

2

4. Специализированное лечение, а затем реабилитация.

Главным объектом местного лечения при огнестрельной ране – зона первичного некроза и участки вторичного некроза в её окружении, а также микробная флора в ране.

Рис. 7. ПХО: иссечение ушибленных тканей, ранний первичный шов.

Дополнительные принципы ХО

1.Обезболивание. Общее обезболивание сочетать с инфильтрацией тканей вокруг раневого канала 0,5% раствором новокаина, который обладает слабым антиоксидантным действием, повышает устойчивость клеток к гипоксии. К новокаину можно добавлять более сильные антиоксиданты: эмоксипин, мексидол, убинон или дибунол (спирторастворимый).

2.Первичная хирургическая обработка должна быть ранней и радикальной. Раны, где обработка не показана составляют 30% от огнестрельных ран: а) касательные поверхностные раны; б) «точечные» сквозные и слепые ранения мягких тканей без повреждения сосудов, нервов и не проникающие в полости; в) «точечные» ранения груди, где нет нарастающего гемо и пневмоторакса; г) агонирующие больные и в шоке.

Под радикальностью понимают не столько широта иссечения, сколько полноценное выполнение задач.

3.Задачи операции: а) рассечение раны, предоставить доступ к глубоким очагам повреждения; б) удаление всех мертвых и нежизнеспособных тканей; в) гемостаз с удалением гематом; г) удаление инородных тел и мелких свободных костных отломков, лишенных питания; крупные отломки для предотвращения дефекта кости промыть в антисептике и реплантировать на место; д) дренировать все карманы, рыхлая тампонада, возможны дополнительные разрезы; е) первично-отсроченный шов через 2-3 дня.

4.Если больного лечат в стационаре под постоянным контролем хирурга возможно наложение первичного шва, но с постоянным активным дренированием раны! Это рассматривать как исключение от основных правил.

5.При вынужденной задержке ПХО проводят инфильтрацию тканей вокруг раны смесью новокаина (0,25%) с антибиотиками, ингибиторами протеаз (контрикал), бикарбонатом натрия, гидрокортизоном (125 мг).

2

ВЗРЫВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Это многофакторные поражения, действующие на человека (ударная волна, ранящие снаряды, газовые струи, пламя, токсины), вызывающие тяжелые повреждения местные и общие. Действие ударной волны при взрыве мин чаще бывают «направленными» с резким перепадом давления, приводящим к тяжелым травмам черепа, позвоночника и внутренних органов, открытым и закрытым переломам костей, отрыву конечностей. Как правило, страдают от 2 до 6 локализаций тела. Травмы всегда множественные и сочетанные.

Рис. 8. Механизм МВТ у военнослужащих, находящихся внутри и вне бронированной техники, при подрыве на противотанковой мине.

Механизм действия ударной волны

В результате взрыва минного устройства во внешнюю среду мгновенно выделяются сильно сжатые и нагретые газы с высвобождением значительной кинетической энергии, вектор которой направлен снизу вверх и в стороны. Резкое скачкообразное возрастание избыточного давления приводит к распространению в воздухе ударной волны в форме быстро расширяющегося шара.

Травмирующий эффект взрывной волны в положительную фазу зависит, главным образом, от скорости нарастания и максимума избыточного давления, т.е. от импульса ударной волны. При непосредственном контакте наблюдаются отрывы конечностей, тяжелые открытые и закрытые травмы других анатомических областей. Чаще всего происходят обширные повреждения нижних конечностей, нередко с отрывом стоп, голеней, бедер, размозжением и отслойкой мягких тканей, надкостницы, обнажением на большом протяжении длинных трубчатых костей.

Весьма важно, что наряду с разрушением конечности взрывная волна оказывает заметное поражающее действие и на другие органы и системы. Нередко обнаруживали разрушения и контузию легочной ткани, обширные ушибы сердца, разрывы барабанных перепонок, переломы ребер, различные виды повреждений печени, селезенки, почек, кишечника и другие травмы.

2

Сразу же после положительного давления возникает фаза разрежения или отрицательного давления, которое также разрушающе действует на тело человека. Она длится примерно в 10 раз дольше, чем импульс

избыточного давления ударной волны.

На границах раздела между органами и тканями с различной плотностью происходят отражение, преломление и интерференция волн с резким возрастанием их напряжения. В результате разности этих волн в организме могут дополнительно возникать самые разнообразные повреждения - от сравнительно небольших до полного разрушения тканей и органов.

величину кровопотери. Выявить ведущее звено патогенеза. Минимальные нарушения со стороны системы органов требует методов дополнительной диагностики.

2.Рациональная интенсивная терапия должна быть направлена на ведущее звено патогенеза травмы: кровопотерю, ушиб головного мозга или легких.

3.Очередность и рациональность выполнения оперативных вмешательств при сочетанном характере минно-взрывного ранения. Ударная волна обусловливает закрытые повреждения внутренних органов, ушибы головного мозга, сердца, легких, вызывая более тяжелые повреждения, чем на конечности.

4.Тромбоз кровеносных сосудов обеспечивает естественный гемостаз, происходит сильное размозжение тканей конечности.

5.Без предварительной подготовки, в первую очередь выполняют неотложные операции, без которых может произойти смерть. Во вторую очередь выполняют срочные операции, невыполнение которых ведет к осложнениям (угрозе жизни). В третью очередь выполняют отсроченные операции, когда могут возникнуть гнойно-инфекционные осложнения (на конечностях).

2

Рис. 10. Зоны морфологических изменений при МВР.

ПЕРЕЧЕНЬ основных вопросов, на которые должны ответить студенты.

1.Классификация ран /по Гирголаву/.

2.Учение об огнестрельной ране, зоны раневого канала.

3.Особенности огнестрельной раны, отличие от других ран.

4.Лечение огнестрельных ран. (Правила, техника и виды первичной хирургической обработки огнестрельных ран).

5.Виды швов, сроки и показания к их наложению на этапах медицинской эвакуации.

6.Антибиотики, способы их применения и значение в профилактике инфекционных осложнений в огнестрельной ране.

Список литературы:

Основная:

1.Военно-полевая хирургия: учебник/под ред. Е.К. Гуманенко – 2-е изд., испр. и доп – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 768 с.

Дополнительная литература:

1.Военно-полевая хирургия / под ред. Н.А. Ефименко. – М., Медицина, 2002.

2.Практикум по военно-полевой хирургии: Учебное пособие/ под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: Издательство «Фолиант», 2006.

3.Военно-полевая хирургия: Национальное руководство/ под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 816 с.

Тестовые вопросы для проверки знаний по теме: «Огнестрельные раны».

В вопросах необходимо найти 1-3 правильных ответа.

1. Особенности огнестрельных ран:

а) наличие ожогового некроза тканей.

2

*б) гидродинамический эффект воздействия.

*в) наличие зоны молекулярного сотрясения.

*г) различная величина входного и выходного отверстия. д) резаный характер раны.

2.Особенности ранения шариковой бомбой:

*а) множественность поражения.

б) отсутствует зона молекулярного сотрясения. *в) часто слепые ранения.

г) при ПХО удалять все шарики из мягких тканей.

*д) при ПХО хирург проводит ревизию внутренних органов в проекции ранения шариками.

3.К ранам, не подлежащим первичной хирургической обработке, относятся:

*а) поверхностные раны мягких тканей. б) раны с повреждением костей.

в) сквозные раны мягких тканей конечностей.

г) раны с повреждением сосудисто-нервного пучка. д) раны, проникающие в живот.

4.Инфицированию раны способствуют:

*а) плохая аэрация.

б) быстрая эвакуация, транспортная иммобилизация. *в) плохой отток крови из раны.

г) асептическая повязка. *д) кровопотеря, шок.

5.При врачебной помощи при огнестрельных ранах проводят:

*а) подбинтовывание повязки.

б) первичную хирургическую обработку. *в) транспортную иммобилизацию.

*г) введение антибиотиков.

*д) транспортную ампутацию конечности, висящей на лоскуте.

6.Ранний первичный шов при огнестрельных ранах возможен при:

*а) ранениях на лице.

*б) ранениях половых органов. в) ранениях конечностей.

*г) ране в сочетании с лучевой болезнью. д) ранениях артерий.

7.Показания к эвакуации в I очередь при огнестрельных ранах:

а) оскольчатый перелом костей голени. б) сквозное ранение мышц бедра.

*в) повреждение плечевой артерии. *г) проникающее ранение живота.

*д) ранение грудной клетки с подсасыванием воздуха.

2

Глава 3

КРОВОТЕЧЕНИЯ И КРОВОПОТЕРЯ

Повреждения магистральных сосудов являются одной из главных причин смерти или тяжелой инвалидности раненых. Число погибших на поле боя в связи с ранением магистральных сосудов и развившегося кровотечения составило в Великую Отечественную войну 50%. При этом в 61% случаев причиной смерти были ранения сосудов грудной и брюшной полостей, в 36,1% - сосудов конечностей и в 2,9% - сосудов прочих областей.

При анализе санитарных потерь прослеживается определенное постоянство в частоте ранений сосудов во всех войнах: в Великую Отечественную они диагностировались у 2,3-4,9% раненых, в американской армии во Вьетнаме - у 2,5%, в Советской Армии в Афганистане - у 3%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1.По виду сосуда: артериальное, венозное, капиллярное (паренхимальное).

2.По срокам: первичное, вторичное (раннее, за счет выхода тромба; позднее из-за эрозии или расплавления сосуда в гнойной ране).

3.По направлению излияния крови: наружное, внутреннее (внутритканевое, внутриполостное, внутриорганное).

4.По виду повреждения стенки сосуда: на полный поперечник

(благоприятное для раненого); частичное (кровотечение самопроизвольно не останавливается).

5.По быстроте развития: острая, подострая, хроническая. Быстрое истечение 15% крови приводит к тяжелому шоку. При медленной кровопотере даже потеря 35% объема крови не приводит к смерти.

6.По объему кровопотери: малая – 0,5 л, средняя – 1,0 л, большая – 1,5 л, массивная – 2 и более.

7.По степени компенсации кровопотери: компенсированная,

декомпенсированная (обратимая, необратимая). Необратимая – это ДВСсиндром. В механизме его развития две фазы течения: 1) повышенная свертываемость; 2) потеря способности крови к свертыванию – результат последней стадии компенсаторных механизмов (централизованного выключения свертывающей системы). Часто кончается смертью. Выведение из ДВС синдрома заключается в активизации свертывающей системы введением больших доз гепарина.

МЕХАНИЗМ МЕСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Изменения в стенке сосуда при ранении зависят от скорости полета ранящего снаряда: чем она выше, тем больше диаметр временной пульсирующей полости и продолжительнее время её существования. Поэтому, если даже пуля проходит рядом с магистральным сосудом, в нем происходят непрямые (контузионные) повреждения за счет разрыва внутренней и средней оболочек.

2

При прямом повреждении сосуда ранящий снаряд не только рассекает его стенку, но и создает значительных размеров зону первичного некроза, которая макроскопически заметна на протяжении 5 мм, а морфологические изменения могут определяться на расстоянии 2-3 см.

Ранения сосудов сопровождаются также интрамуральными и внутритканевыми гематомами. При полных перерывах сосуда концы его могут сокращаться, внутренняя оболочка вворачивается внутрь, наступает тромбоз сосуда и спонтанная остановка кровотечения. Этому способствует наступающий после травмы спазм сосуда. Сосуд не может сократиться при неполных разрывах, что ведет к продолжительному кровотечению. Перекрытие выхода крови наружу ведет к истечению крови в мягкие ткани и образованию межтканевой гематомы, а в последующем образованию ложной аневризмы. Падение кровяного давления при ранении и кровопотери способствует повышению свертываемости крови. Поэтому при доставке раненого в госпиталь кровотечение иногда не отмечается, что приводит к отсутствию диагноза ранения сосуда и возникновением в последующем кровотечения при нормализации АД.

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

1)Уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК). 2) Централизация кровообращения. 3) Изменение глобулярного объема. 4) Расстройства микроциркуляции в периферических тканях. 5) Метаболический ацидоз, гипоксия тканей. Развитие острой дыхательной и сердечной недостаточности. 6) ДВС-синдром.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Общие симптомы кровопотери. Бледность кожи, холодный пот,

одышка, падение АД, учащение пульса (расчет индекса Альговера), снижение ЦВД, уменьшение почасового диуреза. Жалобы на слабость, холодный пот, мелькание «мошек» в глазах.

Местные симптомы повреждения артерии. Наличие раны в проекции сосуда, кровотечение из раны, припухлость или гематома в области раны, отсутствие пульса, похолодание конечности, бледность и мраморность кожи. Симптом ишемической контрактуры указывает на трупное окоченение конечности и является показанием к ампутации конечности. Пульсирующая гематома указывает на наличие ложной аневризмы артерии.

Симптомы ложной аневризмы: пульсирующая гематома, шум по ходу сосуда ниже повреждения. Они образуются в половине случаев ранения сосудов.

Внутренние кровотечения в полости (брюшную, грудную, черепа).

Направление раневого канала в направлении полости, накопление жидкости в полостях выявлять (перкуссией), яркие общие симптомы кровопотери, применение дополнительных методов исследования (диагностические пункции иглой полостей, торакоцентез, лапароцентез, рентгенологические методы (уровень жидкости), трефинация, лапаротомия).

При выборе тактики хирургического лечения повреждений артерий оценка жизнеспособности ишемизированных тканей конечности обязательна.

2

Для практической хирургии этим требованиям отвечает метод клинической оценки тяжести ишемии в тканях поврежденной конечности по В.А.Корнилову.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ КРОВОПОТЕРИ

Все лабораторные методы определения кровопотери основаны на измерении степени разбавления эритроцитов. Первые 12 часов происходит восстановление объема циркулирующей крови за счет плазмы из межтканевого пространства. Эритроциты разбавляются в жидкости. Чем меньше эритроцитов, тем больше степень кровопотери. Её можно определить разными методами. Через 8-12 часов вырабатываются свои эритроциты, анализы будут неточными.

1.Падение гемоглобина, гематокрита (отношение высоты столбика эритроцитов к общему объему крови х 100% -норма- 45%).

2.Определение степени кровопотери методом «висячей» капли по таблицам Барашкова путем определения удельного веса крови с помощью медного купороса разной концентрации (уд.вес крови 1058). Этот простой экспрессметод применяют в военных условиях, т.к. на определение затрачивается 2-3 мин.

3.Способы определения ОЦК с внутривенным введением красителя Эванса, радионуклидный метод. Через 8-12 часов вырабатываются свои эритроциты, анализы будут неточными.

ЛЕЧЕНИЕ Очаг, поле боя – первая медицинская помощь.

МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

1.Пальцевое прижатие.

2.Тугая повязка (при венозном кровотечении).

3.Наложение жгута (только при артериальном).

4.Форсированное сгибание в суставе при артериальном.

2

1

ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА

1.Выше места повреждения.

2.Ближе к месту повреждения.

3.Достаточность наложения до прекращения кровотечения (пульса).

4.Наложение на одежду (не ущемить кожу).

5.Маркировка жгута (записка с датой и временем).

6.Транспортная иммобилизация.

Жгут часто накладывают не по показаниям, ошибочно (30% случаев в Великую отечественную войну). Это вызывало гангрену конечности и другие осложнения при длительной эвакуации. Поэтому жгут использовать в крайних случаях, когда тугая повязка не эффективна.

2