Методы / !!!2017 Руководство к практическим занятиям 2 часть 2017

Медицинским отрядом специального назначения (МОСН). Его укомплектовывают нештатными бригадами специализированной помощи. По сути это госпиталь – этап специализированной мед.помощи. оказывает помощь в сутки 300 пораженным. В очаге он может работать автономно до 5 дней.

СОРТИРОВКА

Медицинская сортировка – это распределение пострадавших на группы больных по признаку нуждаемости в лечении и эвакуации. Сортировка начинается с этапа, где есть врач и где впервые поставлен диагноз. Сортировка производится наиболее опытным врачом. Сделанная ошибка при сортировке, может быть непоправимой.

Различают два вида сортировки: внутрипунктовая и эвакотранспортная. 1. Внутрипунктовая сортировка применяется внутри каждого этапа для быстрого перемещения раненых в перевязочную или для эвакуации без скученности и проволочек. Хорошая организация способствует быстрому оказанию помощи.

Внутрипунктовая сортировка начинается на сортировочном посту, где выделяют 5 групп раненых:

1.подлежащие изоляции или специальной обработке, т.к. опасны для окружающих;

2.нуждающиеся в помощи, которая должна быть оказана на данном этапе (перевязочная, операционная);

3.подлежащие дальнейшей эвакуации (помощь оказывается на следующем этапе);

4.легкораненые, которые остаются на данном этапе до выздоровления или могут быть сразу возвращены в строй;

5.агонирующие, нуждающиеся лишь в облегчении страданий.

Для быстрого перемещения пораженных внутри этапа применяют сортирочные марки.

2. Эвакотранспортная сортировка имеет цель распределить раненых на группы по тяжести и срочности лечения и определить, в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении и куда следует эвакуировать пострадавшего.

Существует 3 очереди эвакотранспортной сортировки:

I. – раненый нуждается в неотложных мероприятиях по поводу повреждений, создающих угрозу жизни (ранение печени);

II. – раненый, нуждается в мероприятиях, которые могут быть отсрочены. Их выполняют для предупреждения осложнений, которые ограничат боеспособность или трудоспособность (огнестрельное ранение костей голени);

III. – отсроченные мероприятия, опасность осложнений минимальна и не приведет к потере боеспособности (ранение мягких тканей, ожог II степени). В I очередь раненые всегда направляются на этап квалифицированной помощи санитарным транспортом. Во II и III очередь можно отправить сразу на этап

2

специализированной помощи, минуя квалифицированную любым попутным траснпортом.

ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Все виды медицинской помощи можно сгруппировать в 5 основных

видов:

1.Борьба с кровотечением и кровопотерей.

2.Противошоковые мероприятия.

3.Борьба с асфикцией.

4.Профилактика и лечение инфекции ран.

5.Эвакуация.

Разберем примеры оказания помощи по этим пунктам на каждом этапе.

Первая мед.помощь в очаге:

1)пальцевое прижатие, тугая повязка, наложение жгута, сгибание конечности в суставе;

2)транспортная иммобилизация, введение наркотических анальгетиков;

3)освобождение дыхательных путей, введение воздуховодной трубки, герметичная повязка при открытом пневмотораксе;

4)наложение асептической повязки, дача антибиотика;

5)эвакуация на этап первой врачебной помощи.

Первая врачебная помощь:

1)В дополнение к предыдущим способам временной остановки добавляется тугая тампонада раны, наложение лигатуры или зажима на видимый в ране сосуд;

2)Новокаиновые блокады, инфузионная терапия, введение анальгетиков, транспортная иммобилизация табельными средствами;

3)Ингаляция О2, трахеостомия, оклюзионная повязка при пневмотораксе, устранение острой дыхательной недостаточности;

4)Местное и общее введение антибиотиков;

5)Эвакуация в соответствии с очередью после эвакотранспортной сортировки.

Дальнейшие лечебные мероприятия осуществляются по возрастающей степени на этапах квалифицированной и специализированной помощи.

Основные вопросы, на которые должны ответить студенты.

1.Основные особенности хирургии катастроф.

2.Определение и классификация санитарных потерь. Структура санитарных потерь хирургического профиля в современной войне.

3.Организация хирургической помощи при массовых поражениях. Основные задачи этапного лечения.

4.Медицинская сортировка, ее виды, задачи и значение в организации хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации. Сортировочные марки.

5.Виды медицинской помощи в системе этапного лечения. Первичная медицинская карточка.

2

6.Объем первой медицинской помощи, первой доврачебной помощи.

7.Организация и содержание первой врачебной помощи.

8.Организация мед.помощи службой медицины катастроф при техногенных авариях и стихийных бедствиях.

Список литературы:

Основная:

1.Военно-полевая хирургия: учебник/под ред. Е.К. Гуманенко – 2-е изд., испр. и доп – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 768 с.

Дополнительная литература:

1.Военно-полевая хирургия / под ред. Н.А. Ефименко. – М., Медицина, 2002.

2.Практикум по военно-полевой хирургии: Учебное пособие/ под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: Издательство «Фолиант», 2006.

3.Военно-полевая хирургия: Национальное руководство/ под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 816 с.

2

Глава 2 РАНЫ. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ.

Еще древние врачи отмечали, что огнестрельные раны протекали существенно тяжелее, чем неогнестрельные раны. Отметим значительную роль Н.И.Пирогова в разработке тактики открытого лечения ран. Он одним из первых начал рассекать и дренировать раневой канал. Именно так он спас жизнь Гарибальди. После огнестрельного ранения бедра тяжесть ранения возрастала с совершенствованием оружия. В большой степени она зависит от скорости полета пули.

Раной принято называть механическое повреждение, сопровождающееся нарушением целостности наружных кожных покровов.

2.По характеру раны: резаная, колотая, рубленая, ушибленная, размозженная.

3.По виду ранения: слепая, сквозная, касательная.

4.По отношению к полостям: проникающие и непроникающие.

1)с повреждением внутренних органов, артерий, нервов костей.

2)без повреждения внутренних органов, артерий, нервов костей.

5.По количеству: одиночные и множественные.

6.По локализации:

-Изолированные (головы, шеи, груди, живота, позвоночника, конечностей).

-Сочетанные (2 анатомические области или системы органов).

7.Специфические раны (комбинированные): укушенная, зараженная ОВ,

радиоактивными веществами (комбинация разных факторов поражения).

8.Рана а) подлежащая оперативному лечению (ПХО с иссечением и рассечением), б) неподлежащая (поверхностные, огнестрельные, сквозные ранения мягких тканей – дренируют; глубокие раны, когда операция травматичней, чем само ранение; проводят рассечение и дренирование).

Вгоды Отечественной войны взрывные повреждения обычно включали в огнестрельные раны, так как основной повреждающий фактор был осколочные ранения. В последнее время фактор взрыва изменился и эти повреждения рассматривают отдельно. Среди взрывных ранений выделяют два типа:

1. Взрывное ранение (минно-взрывные ранения) – повреждения, вызванные одновременным действием ранящего снаряда, взрывной волны и газовых струй. Взрывная волна действует в виде резкого перепада положительного давления на отрицательное. В зоне перепада давления

2

происходит растягивание тканей, разрыв органов, отрыв конечностей. На их долю – 70%.

2. Взрывная травма – это повреждение вследствие непрямого воздействия взрывной волны через преграду (через броню, кузов машины) при подрыве техники на фугасных минах. Сильный удар по броне вызывает в закрытом пространстве механоакустический эффект. Взрывная энергия переходит в механическую и проявляется переломами костей, ушибом головного мозга, закрытыми повреждениями легких, сердца, разрывов органов живота. Эти повреждения бывают в 30% случаев.

Огнестрельные ранения принято делить на пулевые и осколочные. В современном бою все чаще происходят осколочные ранения. При взрыве гранат, снарядов осколки могут быть неправильной формы. Последние годы им придают стандартную форму шариков или стреловидных элементов. Впервые шариковые бомбы использовали американцы во Вьетнаме. Шарики имеют размер 2-3 мм. В зоне бомбардировки этими бомбами незащищенный броней человек получает ранение нескольких десятков шариков. Убойная сила осколков составляет всего 25-30 м, осколки быстро теряют кинетическую энергию. Поэтому одни осколки могут пробить только кожу, другие – повредить внутренние органы. Особую опасность представляют стреловидные

Рис. 1. Шариковые бомбы армии США

элементы, которые глубоко проникают в ткани и органы. Диагностика таких множественных ранений мелкими осколками трудна. Хирург не тратит времени на поиск их в мышцах, а сразу начинает операцию – ревизию внутренних органов, сосудов в проекции ранения.

Пулевые ранения претерпели за последние 50 лет существенные изменения. Тяжесть ранений современными высокоскоростными малокалиберными пулями, прежде всего, связана с высокой начальной скоростью. Вспомним формулу энергии: Е = MV2/2. Для того, чтобы успешнее убить человека выгоднее увеличить скорость пули. В ВОВ скорость пули в

2

среднем была 450-500 м/сек, сейчас 900-1050 м/сек. Применение легких пуль (малокалиберных 5,56 и 5,45), но с высокой скоростью полета создало им неустойчивость, что приводит к отклонениям раневого канала. Поэтому особенностями таких ранений является тяжесть, неровность и непредсказуемость раневого канала, более обширная зона некроза, а зона молекулярного сотрясения в 40 раз превышает диаметр пули, образование свободных радикалов, что существенно отягощает течение шока.

Поражающее действие пули обусловлено тремя факторами.

1)Баллистическими характеристиками

2)Характером передачи энергии

3)Особенностями анатомии пораженной области

1.Пуля в полете имеет 3 вида движения: поступательное, продольное вращение и угловое отклонение. Чем выше скорость снаряда, тем больше угловое отклонение, которое определяет неустойчивость пули и определяет иногда эффект «кувыркания».

2.Передача кинетической энергии в разных тканях происходит по-

разному. В мягких тканях теряется только 10% от исходной, а в костях – больше 90%. Потеря энергии определяет величину кавитации и размеры зоны молекулярного сотрясения.

3.Особенности анатомии зависят от плотности ткани или органа. Плотным тканям передается большая энергия. Ткань легкого, например, меньше всего поражается, что позволяет воздерживаться от операций на легком.

2

Рис. 2. Импульсная (микросекундная) рентгенограмма, фиксирующая движение пуль через объект ранения:

а – пули калибра 7,62 (прямое движение); б – пули калибра 5,56 (меняет направление);

в – схема движения пули 5,56 (может кувыркаться).

ПАТОГЕНЕЗ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

Тяжесть огнестрельной раны зависит от возникновения в тканях временной пульсирующей полости в момент ранения, которая зависит от скорости пули. Обширность повреждения тканей зависит от размеров полости и длительности её существования (в 500 раз длительнее, чем происхождение пули). Окружающие ткани сдавливаются до величины + 100 атм., а затем растягиваются до - 100 атм. С увеличением расстояния от пули, давление на ткани уменьшается. При большой разности давления мембрана клеток разрушается, и они гибнут (первичный некроз). В результате тромбоза некоторых сосудов происходит вторичный некроз отдельных участков через 3-

4часа.

Вотдалении от раневого канала перепад давления уже не вызывает разрыв мембраны клеток, но растягивает их и травмирует. Клетки сохраняют свой внешний вид. Сотрясенные клетки живы, но обмен веществ прекращают. Эффект кавитации воздействует на мембрану, внутриклеточные повреждения также прогрессируют во времени. Эти клетки тканей переходят в состояние некробиоза, образуя зону молекулярного сотрясения. Часть клеток выживает через 2-3 дня, часть погибает. К сожалению, этот процесс пока не контролируется. Это является задачей современной медицины. Поэтому оценивать состояние раны нужно через 2-3 дня. Это является правилом.

2

БАЛЛИСТИЧЕСКАЯ ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Втканях различают 3 зоны повреждений.

1.Раневой канал – имеет резаная рана (операционная, ножевая).

2.Зона контузии + зона раневого канала (при ушибленных, рубленных ранах

иразмозженных).

3.Зона молекулярного сотрясения + зона контузии + зона раневого канала (бывает только! при огнестрельных ранах).

Раневой канал заполнен обрывками поврежденных тканей, сгустками крови. Зона всегда имеет первичное микробное загрязнение и является местом формирования микрофлоры.

Зона контузии или травматического некроза тканей вокруг раневого канала. В зону некроза проникают и размножаются микробы из раневого канала, а также своя аутоинфекция, находящаяся в крови. Возникает нагноение.

Зона молекулярного сотрясения. Изменения в третьей зоне невидимы глазом. Некроз возникает вторично, через 2-3 дня, имеет очаговый и мозаичный характер. Очаги могут располагаться вблизи раны, так и на значительном удалении. Эта зона представляет основную опасность для больного и принципиально меняет тактику лечения больного. В условиях зашитой раны возникают гнойные осложнения.

Основой современной гидродинамической теории огнестрельной раны является кавитационный или ударно-волновой механизм,

обусловливающий образование по ходу раневого канала временной пульсирующей полости.

Существует 3 основных механизма развития вторичного некроза. Первый связан с острой ишемией тканей, возникающей при нарушении регионального кровотока или микроциркуляции. Второй обусловлен ферментативным микробным протеолизом тканей в ходе инфекционновоспалительного процесса. Третий определяется последствиями ударного (кавитационного) повреждения клеточных структур, особенно их мембран. В момент кавитации выделяются свободные радикалы, начинающих цепь патологий в организме от местных реакций до шока.

2

Свободнорадикальные реакции являются пусковым моментом в цепи патологических явлений в тканях. Они возникают при механических и химических действиях высокоэнергетичных пуль и ведут к процессам активизации перекисного окисления липидов мембран клеток. Следовательно, при лечении необходимо применение ингибиторов свободнорадикальных реакций, которые могут препятствовать развитию вторичного некроза. Их вводят в раневой канал. Эмоксипин, дибунол, мексидол и убинон – типичные антиоксиданты, которые нормализуют метаболические процессы, тормозят развитие некроза, благодаря чему уменьшается объем подлежащих хирургическому удалению тканей и сокращается срок заживления ран.

Общая реакция организма на огнестрельную рану проходит 2 фазы: 1) Первые 4 суток – возбуждение симптоматического отдела вегетативной системы, усиление катаболизма, активация надпочечников, т.е. развитие адаптационного синдрома. 2) 4-10 сутки – возбуждение парасимпатической нервной системы, включение анаболических процессов, активация регенерации.

2

Рис. 6. Характер раневого канала и объем повреждения тканей шариковым ранящим снарядом. А — ранение только мягких тканей. Б — повреждение кости при слепом ранении.

Частота осложнений при огнестрельных ранах зависит от многих причин, но особенно от иммунной устойчивости к этим ранам, которая передается по наследству.

ОТЛИЧИЕ ПУЛЕВЫХ И ОСКОЛОЧНЫХ РАНЕНИЙ

При пулевых ранениях раневой канал всегда неровный. Из-за неустойчивости полета пуля при касании костей может менять направление полета под углом. Перелом костей имеет многооскольчатый характер. При ударах о кость имеется обширная зона молекулярного сотрясения в мягких тканях, тромбоз сосудов. При ранении мягких тканей эта зона значительно меньше. Выходное отверстие всегда больше входного.

При осколочных ранениях энергия ранящего снаряда быстро гаснет, поэтому входное отверстие больше, чаще имеются слепые ранения. Зона молекулярного сотрясения меньше, а раневой канал имеет более прямолинейную форму.

ЛЕЧЕНИЕ

1.Поле боя – первая мед.помощь. Профилактика раневой инфекции (асептическая повязка, обезболивание в/м, дача антибиотиков 0,5 тетрациклина, иммобилизация подручными средствами, эвакуация).

2.Первая врачебная помощь. Врач проводит диагностику, определяет источника кровотечения, повреждения внутренних органов, костей, нервов,

наличие шока.

Мероприятия: подбинтовка раны, при обильном промокании – осмотр раны в перевязочной с промыванием и местным введением антибиотиков; введение антибиотика (бициллин 0,5) в/м, транспортная иммобилизация табельными

2