Методы / !!!2017 Руководство к практическим занятиям 2 часть 2017
.pdf
Рис. 113. А - Иммобилизация предплечья подручными средствами. Б - Иммобилизация предплечья косыночной повязкой.
При переломах костей предплечья транспортная иммобилизация осуществляется лестничной шиной, наложенной от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов кисти. Предплечье фиксируется под углом 90° в локтевом суставе в среднем положении между пронацией и супинацией. Кисти придается положение тыльного сгибания под углом 35-40°.
Повреждения кисти иммобилизуются лестничной шиной или гипсовой лонгетой, захватывающей кончики пальцев, предплечье и локтевой сустав. В лучезапястном суставе создается тыльное сгибание под углом 35-40°, в пястнофаланговых суставах — сгибание под углом 60-70°, а в межфаланговых
— под углом 45-60°.
Рис. 114. Транспортная иммобилизация верхней конечности лестничной шиной: а – подготовка шины («на себе»); б – наложение шины пострадавшему; в – подвешивание руки на косынку.
154
Рис. 115. Транспортная иммобилизация при повреждении кисти (а,б) и пальцев (в)
Рис. 116. Иммобилизация с помощью косынок при переломах ключицы.
Иммобилизация с помощью косынки при переломах ключицы.
При повреждениях ключицы иммобилизацию производят восьмиобразной повязкой из косынки или широкого бинта. Помощник упирается коленом в межлопаточную область и руками отводит назад плечевые суставы больного. В этом положении и накладывают восьмиобразную повязку. В межлопаточную область под перекрест косынки подкладывают ватномарлевую подушку. Для иммобилизации ключицы широко используются ватно-марлевые кольца, которые надевают на верхние конечности и плечевой пояс. На спине эти кольца стягивают резиновой трубкой или бинтом. Иммобилизацию восьмиобразной повязкой или кольцами дополняют подвешиванием верхней конечности на косынке.
В полевых условиях при переломах ключицы верхнюю конечность проще иммобилизировать, прибинтовывая ее к туловищу по типу повязки Дезо или Вельпо. Такая повязка переносится легче, чем иммобилизация кольцами.
154
Рис. 117. Транспортная иммобилизация при переломах позвонков шиной Еланского.
Транспортная иммобилизация при боевых повреждениях костей таза достигается эвакуацией раненого на носилках со щитом в положении на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Перед транспортировкой выполняется внутритазовая блокада растворами анестетиков с добавлением при ранениях антибиотиков широкого спектра действия.
Рис. 118.Транспортная шина А.Н.Герасимова, общий вид больного в шине.
Фиксация позвоночника и таза осуществляется досками или в положении на щите. При переломах таза подкладыывают валик под колени. На МПП применяют те же методы, а также шины Еланского (для позвоночника) и А.Н.Герасимова (для позвоночника и таза). При повреждении шеи накладывают воротник Шанца. Раненых с огнестрельными переломами позвоночника транспортируют на щите или на носилках в положении на животе.
154
Рис. 119. Иммобилизация при переломе костей
Иммобилизация при повреждениях головы, шеи, позвоночника
При повреждениях черепа и головного мозга фиксировать неподвижную голову шинами нецелесообразно, так как возникает угроза аспирации рвотных масс. Укладывание головы на мягкую подстилку в виде круга обеспечивает достаточную амортизацию во время транспортировки и не препятствует поворотам головы. Во избежание аспирации рвотных масс голову поворачивают набок.
При повреждениях челюстей костные отломки и всю челюсть фиксируют пращевидной повязкой. Отломки нижней челюсти прижимают к верхней, которая выполняет функцию шины. Однако пращевидная повязка не предупреждает смещение отломков кзади и западение языка. Более надежная фиксация достигается стандартной пластмассовой подбородочной шиной.
При черепной травме и повреждениях челюстей
нередко наблюдаются западение языка и развитие асфиксии. Язык горизонтально прокалывают английской булавкой (из индивидуального перевязочного пакета). Булавку бинтом фиксируют вокруг шеи. В медпункте язык прошивают в горизонтальном направлении толстой иглой. Язык не должен выходить за линию зубов! Так как в судороге может быть откушен.
При |
повреждениях |
груди |
|
полная |
|
транспортная |
||
иммобилизация |
практически |
невозможна, |
|
так |
как |
достигнуть |
||
обездвиживания |
грудной клетки нельзя, |
не |
нарушив |
существенным |
||||
образом |
дыхание. |
При |
ранениях груди |
с |
открытым пневмотораксом |
|||
иммобилизация направлена на предотвращение патологической подвижности
154
(флотации) средостения и парадоксального дыхания, которые приводят к развитию шока и выраженным расстройствам легочной вентиляции. На рану, сообщающуюся с плевральной полостью, накладывают окклюзионную (герметизирующую) повязку из прорезиненного чехла индивидуального перевязочного пакета. Внутренней стороной расправленный чехол накладывают непосредственно на рану. Можно использовать кусок клеенки, полиэтиленовый мешок, пергаментную бумагу, плащевую ткань и другие легко моделируемые и плотно прилегающие к поверхности тела материалы, не пропускающие воздух.
При закрытых переломах ребер от круговых давящих повязок отказались, так как они значительно затрудняют дыхание. Относительная иммобилизация достигается приклеиванием вдоль сломанных ребер узких полосок липкого пластыря, но не циркулярных, а только в пределах одной половины грудной клетки. Раненых с повреждениями груди, транспортируют на носилках в полусидячем положении, которое облегчает дыхание. Для этого под верхнюю половину туловища со стороны спины подкладывают большой валик (скатка, вещмешок, перевернутый стул), а под ягодицы для предупреждения сползания пострадавшего к ножному концу помещают другой валик из тех же материалов или кусок бревна. Оба валика следует привязать к носилкам, иначе во время транспортировки они будут смещаться и не выполнят своей функции.
Вопросы на которые должны ответить студенты:
1.Классификация повреждений костей конечностей и суставов.
2.Клиника и диагностика огнестрельных переломов костей конечностей.
3.Правила оказания первой помощи на поле боя и в очаге поражения, и первой врачебной помощи.
4.Объем хирургической помощи на квалифицированном специализированном этапе (виды оперативных вмешательств на костях).
Список литературы:
Основная:
1.Военно-полевая хирургия: учебник/под ред. Е.К. Гуманенко – 2-е изд., испр. и доп – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 768 с.
Дополнительная литература:
2.Военно-полевая хирургия / под ред. Н.А. Ефименко. – М., Медицина, 2002.
3.Практикум по военно-полевой хирургии: Учебное пособие/ под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: Издательство «Фолиант», 2006.
4.Военно-полевая хирургия: Национальное руководство/ под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 816 с.
Тестовый контроль для проверки знаний по теме: «Боевые повреждения костей, суставов конечностей».
1.Помощь на поле боя при открытом переломе бедра:
а) Наложение шипы Дитсрнхса.
*б) Асептическая повязка. *в) Обезболивание.
*г) Дача антибиотиков.
д) Блокада места перелома.
154
2.Показания к ампутации конечности:
а) Отморожение стопы II ст.
*б) Молниеносная форма анаэробной инфекции. *в) Конечность, висящая на кожном лоскуте.
г) Открытый перелом II Б по Каплану. *д) Гангрена конечности.
3.Абсолютные симптомы повреждения костей при огнестрельных ранениях.
*а) Крепитация.
*б) Патологическая подвижность. в) Относительное укорочение.
*г) Наличие отломков кости на выходном отверстии. д) Наличие раны в проекции кости.
4.ПХО раны при огнестрельном переломе диафиза плеча включает:
*а) Рассечение раны, иссечение некроза, открытую репозицию. *б) Внутрикостное введение антибиотиков.
в) Промывание раны антисептиками. г) Скелетное вытяжение.
д) Костную пластику.
5.ПХО огнестрельного ранения, проникающего в коленный сустав.
а) Консервативное лечение.
*б) ПХО раны.
*в) Артротомия с удалением инородных тел из сустава.
*г) Шов капсулы сустава, проточный дренаж с антибиотиками. д) Тампонада сустава и открытое ведение.
6. Раненый поступил со жгутом на плече и крепитацией костей здесь же, повязка обильно промокла кровью. АД - 80/40, пульс -120. Ваши варианты действий:
а) Контроль жгута, тугая повязка, эвакуация II очередь.
б) Транспортная иммобилизация, эвакуация II очередь.
*в) Контроль жгута, тугая тампонада сосуда в ране, транспортная иммобилизация, эвакуация I очередь.
г) Зажим в рану, эвакуация II очередь.
д) Контроль и перекладывание жгута, транспортная иммобилизация. Эвакуация в I очередь.
7. При огнестрельном повреждении плечевой кости и артерии на этапе квалифицированной помощи показано лечение:
а) ПХО, интрамедуллярный остеосинтез, пластика, шов артерии. б) ПХО, шов артерии, аппарат Илизарова.
в) Шов артерии, скелетное вытяжение.
г) Наложение зажима в рану, открытая репозиция.
*д) ПХО, перевязка артерии, открытая репозиция перелома.
154
Глава 13
КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Классификация боевых повреждений:
–изолированные повреждения (одна система органов повреждена в одном месте);
–множественные повреждения (одна система органов повреждена в двух и более местах);
–сочетанные повреждения (повреждены две и более систем органов от одного травмирующего фактора);
–комбинированные повреждения: радиационные, химические, термические (на организм действует два и более факторов).
ПОРАЖЕНИЯ ЯДЕРНЫМ ОРУЖИЕМ Поражающие факторы ядерного взрыва. Энергия средней мощности
взрыва расходуется на:
–ударную волну (50%);
–световое излучение (35%);
–проникающую радиацию (15%) энергии.
Поражающее действие
основных факторов ядерного взрыва зависит от мощности взрыва, его вида (воздушный, наземный, подводный), места взрыва (степь, лес, горы, населенный пункт), метеоусловий, степени готовности и
защиты войск. |
|
|
Рис. 121. Взрыв первой |
||
1. Действие ударной волны |
||
отечественной атомной бомбы |
||
прямое (контузия органов и тканей, |
||
|
гидродинамический удар для органов, заполненных жидкостью, разрывы) и косвенное - повреждения от падения, ударов о грунт, здания, травмы обломками разрушенных зданий, удары о боевую технику, завалы и пр.
2.Световое излучение - ожоги первичные (кожи и глаз), ослепление, ожоги вторичные (от горящих зданий, одежды). Временное ослепление может длиться от 3-10 минут до нескольких часов. Большинство пострадавших получают ожоги тела: контурные ожоги участков кожи, повернутых в сторону взрыва и контактных от соприкосновения с темной одеждой. На расстоянии до 1,5 км наблюдаются ожоги, не совместимые с жизнью.
3.Ядерная радиация. Выделяют несколько ее видов: 1) начальная
радиация возникает в момент взрыва – это поток нейтронов и j-лучей; 2) остаточная радиация поражает после взрыва благодаря наличию радиационного облака.
154
КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:
–это сочетание механических и термических поражений с лучевой болезнью;
–это также местные лучевые поражения кожи и раны при загрязнении их выпавшими радиоактивными веществами.
Чем больше калибр бомб, тем реже встречается изолированная острая лучевая болезнь, тем чаще она сочетается с механическими и термическими поражениями. Это самый тяжелый контингент больных, поэтому летальность у них самая большая.
Синдром взаимного отягощения - травма, ожог, ранение, ухудшающие течение лучевой болезни, и наоборот, лучевая болезнь отягощает течение травмы, ожога, ранения. Это не простая сумма травм, это усиление действия двух факторов друг на друга.
Степень тяжести лучевой болезни:
–1 - легкая (доза внешнего облучения 150-250 Р);
–II - средняя (250-400 Р);
–III - тяжелая (400-700 Р);
–IV – крайне тяжелая (свыше 700 Р).
Четыре периода течения лучевой болезни:
–период первичной реакции;
–скрытый период;
–период разгара;
–период восстановления.
ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ
Легкая степень - короткая первичная реакция, длительный скрытый период, на 5-6 неделе после поражения появляется лейкопения (1500-2000) и тромбоцитопения (40-50 тыс.).
Средняя степень - выражена первичная реакция, скрытый период 3-4 недели, число лейкоцитов уменьшается до 1000, тромбоцитов менее 40000.
Тяжёлая степень – выраженная первичная реакция, скрытый период 1-3 недели, число лейкоцитов менее 1000, а тромбоцитов менее 30000 на 2-3 неделе поражения.
Крайне тяжёлая степень - продолжительная (10-12 часов) и изнурительная первичная реакция, скрытый период очень короткий (3 дня), число лейкоцитов падает ниже 1000 и тромбоцитов ниже 10000 уже с конца первой недели. Летальный исход наступает в первые 15 дней.
При комбинированных лучевых поражениях чаще развивается шок, затягивается его эректильная фаза.
Врач может иметь представление о тяжести поражения на основе оценки состояния пострадавшего – выраженность первичной реакции (рвота, тошнота, головная боль, температура, понос), длительность скрытого периода, сроки возникновения лейкопении и тромбоцитопепии.
I. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
154
1.Во время первичной реакции и скрытого периода течение раневого процесса каких-либо особенностей не имеет.
2.При длительном скрытом периоде рана может зажить до периода разгара лучевой болезни.
3.Период разгара лучевой болезни:
–ослабление воспалительной реакции и экссудации;
–замедляется отторжение некротических тканей;
–ослабляются тканевые барьеры – учащаются гнойные осложнения ран, анаэробная инфекция, сепсис;
–угнетаются репаративные процессы в ране: грануляции бледные и кровоточат, отсутствует эпителизация, образуются обширные рубцы, склонные к обызвествлению.
При попадании РВ в рану, на ожоговые поверхности и неповрежденную
кожу всасывание ничтожное и значения не имеет.
4. Период восстановления. Медленное заживление ран.
П. ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ:
–задержка начала консолидации;
–медленное образование костной мозоли;
–наклонность к образованию ложных суставов;
–увеличивается опасность инфекционных осложнений.
Все эти явления возникают не только в скрытом периоде лучевой болезни, но и продолжаются в период разгара и даже после выздоровления.
ЛЕЧЕНИЕ.
ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Первая медицинская помощь и первая врачебная помощь оказываются по общим правилам. Важно ускорить вынос пострадавшего в тот период, пока уровень радиации еще большой.
Этап квалифицированной и специализированной хирургической помощи.
Очень важно использовать скрытый период лучевой болезни, так как рана, радикально обработанная и зашитая может зажить первичным натяжением, несмотря на развитие в следующем периоде разгара лучевой болезни. Поэтому особенностями ПХО являются: тщательность ее выполнения, чтобы рану можно было зашить наглухо (показания к наложению первичных швов расширяются); шире используются антибиотики для подавления флоры; если рана не зашита наглухо, то нужно возможно раньше закрыть ее отсроченными швами. При лечении переломов следует широко использовать остеосинтез.
Раненые должны быть эвакуированы до периода разгара лучевой болезни.
154
Рис. 122. Слева - первая атомная бомба, скопированная у США. Вверху – атомная бомба отечественной разработки. В центре – первая водородная бомба, справа – снаряд с атомной начинкой.
Рис. 123. Взрыв бомбы в Хиросиме 6 августа 1945 года. Взрыв в г.Нагасаки 9 августа 1945 года.
Рис. 124. Самая мощная в мире водородная бомба в 100 Мтонн. Рядом с бомбой – проф.А.А.Герасимов (г.Саров, 2004 г.,
Российский атомный центр).
154