Методы / !!!2017 Руководство к практическим занятиям 2 часть 2017
.pdf5.Основные способы оперативных вмешательств при ранениях различных органов: тонкого и толстого кишечника, желудка, селезенки, печени.
6.Клиника и дифференциальная диагностика повреждений мочевого пузыря и уретры.
7.Способы операций при повреждении прямой кишки, мочевого пузыря уретры, почек.
8.Осложнения и их профилактика.
Список литературы:
Основная:
1.Военно-полевая хирургия: учебник/под ред. Е.К. Гуманенко – 2-е изд., испр. и доп – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 768 с.
Дополнительная литература:
2.Военно-полевая хирургия / под ред. Н.А. Ефименко. – М., Медицина, 2002.
3.Практикум по военно-полевой хирургии: Учебное пособие/ под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: Издательство «Фолиант», 2006.
4.Военно-полевая хирургия: Национальное руководство/ под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 816 с.
Тестовый контроль для проверки знаний по теме: «Боевые повреждения живота и таза».
1.Абсолютные признаки проникающего ранения живота:
*а) Выпадение сальника.
*б) Истечение из раны желчи.
в) Положительный симптом Пастернацкого. г) Рана брюшной стенки.
д) Доскообразный живот.
2.Симптомами внутрибрюшного кровотечения являются:
а) Отсутствие перистальтики.
*б) Притупление в отлогих местах живота. в) Выраженные перитонеальные явления.
*г) Симптомы геморрагического шока. *д) Снижение гематокрита.
3. Для разрыва мочевогопузыря характерно:
*а) Гематурия.
*б) Боли в животе.
*в) Частые позывы к мочеиспусканию.
г) Невозможность катетеризации мочевого пузыря. *д) Мочеиспускание малыми порциями.
4. Раненый поступил с жалобами на задержку мочеиспускания, живот мягкий, безболезненный, имеется напряжение и разлитая болезненность в промежности. Катетеризация мягким катетером не удалась. Кровь на конце катетера. Нагрузка на тазовое кольцо болезненна! Ваш диагноз:
а) Тупая травма живота с повреждением полых органов. б) Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.
в) Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. *г) Перелом костей таза, разрыв уретры.
д) Перелом костей таза, острая задержка мочи.
5. Этот же случай – Ваша тактика на специализированном этапе:
а) Лапаротомия, ушивание раны мочевого пузыря.
б) Дренирование клетчатки из внебрюшинного доступа.
*в) Восстановление целостности уретры, эпицистостома, скелетное вытяжение. г) Шов уретры, дренирование клетчатки.
154
д) Лапаротомия, ревизия брюшной полости, остеосинтез таза.
6. Первая медицинская помощь при тупой травме живота:
*а) Транспортная иммобилизация, скорейшая эвакуация. б) Наложение асептической повязки.
в) Введение антибиотиков.
г) Введение столбнячного анатоксина.
*д) Эвакуация в горизонтальном положении.
7. Тактика при проникающих ранениях живота:
*а) Хирург должен сделать ПХО раны лапаротомию. б) Установить за раненым динамическое наблюдение.
*в) Раны, ревизия органов брюшной полости.
г) Вывести больного из шока, лечение консервативные. *д) Экстренная операция.
Глава 12
БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ
В ходе современных военных действий боевые повреждения опорнодвигательной системы достигают 70-75% всех санитарных потерь и подразделяются на открытые и закрытые. Открытые повреждения могут быть огнестрельными и неогнестрельными.
Классификация боевых повреждений опорно-двигательной системы
По виду ранящего снаряда: |
– пулевые (высокоскоростные, |
||
|
низкоскоростные); |
||
|
|
||
|
– осколочные (крупноосколочные, |
||
|
|
мелкоосколочные); |
|
|
– |
взрывные; |
|
По характеру ранения: |
– |
сквозные; |
|
– |
слепые; |
||
|
|||
|
– |
касательные. |
|
По виду перелома: |
– неполные: дырчатые, краевые, |
||
|
желобоватые; |
||
|
|
||
|
– полные: поперечные, продольные, |
||
|
|
косые; |
|
|
– |
крупнооскольчатые; |
|
|
– |
мелкооскольчатые. |
|
Все ранения могут быть изолированными, множественными, сочетанными, комбинированными.
Ограниченные повреждения характеризуются ранением лишь мягких тканей. Обширными следует считать не только значительные по площади, но и многокомпонентные повреждения с ранением магистральных сосудов, крупных нервных стволов, суставов и переломами костей. Разрушения и отрывы сегментов конечности вызываются ранящими снарядами, обладающими
154
наибольшей кинетической энергией.
Раны, нанесенные высокоскоростными пулями, имеют выраженную девиацию раневого канала с формированием дополнительных ходов, образованием дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей.
Рис. 89. Различные виды огнестрельных переломов
Различные виды огнестрельных переломов: а – дырчатые; б – краевые; д – слепой оскольчатый перелом (слепое огнестрельное ранение); е – оскольчатый перелом с внедрением множества металлических осколков (по В.В.Гориневской).
154
Рис. 90. ПХО раны с повреждением кости. Рассечение достаточное для обзора и манипуляций, иссечение некратизированных и измененных тканей, мелкие отломки удаляют, выравнивают концы отломков, репозия отломков в ране, дренажи, фиксация гипсовой повязки (или другая).
Огнестрельные переломы бывают много- и мелкооскольчатым. Ранения высокоскоростными пулями сопровождаются выраженной общей реакцией организма, определяемой особой трансформацией энергии пуль в тканях. При воздействии низкоскоростной пули эти изменения качественно иные и менее выражены.
Степень повреждения опорно-двигательной системы определяется мощностью осколочно-взрывного оружия и силой взрыва. При этом в одних случаях основное действие оказывает взрывная волна, а в других — осколки. При осколочных повреждениях разрушения тканей относительно меньшей глубины, преобладают слепые ранения.
Осколочно-взрывные ранения сопровождаются наиболее тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями нескольких сегментов конечностей, магистральных сосудов и органов головы, груди, живота. Основными поражающими факторами при этом являются взрывная волна, осколки, вторичные осколки и дополнительная травма вследствие падения.
I.ОТКРЫТЫЕ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяются:
—на первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно;
—на вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне закрытого перелома.
154
Закрытые повреждения опорно-двигательной системы по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени.
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
Помощь на передовых этапах эвакуации раненых с повреждением опорно-двигательной системы должна быть направлена в первую очередь на
Рис. 91. Техника односторонней плоскостной фиксации стержневым аппаратом.
временную остановку кровотечения, профилактику или лечение уже развившегося шока путем обезболивания, иммобилизации и возможно ранней инфузионной терапии.
Существуют следующие методы временной остановки наружного кровотечения: наложение давящей повязки на рану; форсированное максимальное сгибание конечности в суставе; прижатие магистрального сосуда на протяжении; наложение кровоостанавливающего жгута.
Использование гемостатических зажимов на этапах оказания доврачебной и первой врачебной помощи нецелесообразно. Временная остановка кровотечения чрескожным прошиванием сосуда требует соответствующего оснащения и опыта её проведения.
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ
Ведущее место в комплексе противошоковых мероприятий занимает адекватное обезболивание. При повреждениях опорно-двигательной системы на этапах медицинской эвакуации вводят растворы анестетиков в гематому при закрытых травмах и выполняют футлярную, проводниковую или перидуральную анестезию при открытых повреждениях.
Лечебная иммобилизация включает в себя все виды гипсовых повязок и остеосинтеза, применяемых в специализированных травматологических отделениях или лечебных учреждениях ГБФ.
154
Рис. 92. Циркулярная гипсовая повязка. Окончатая гипсовая повязка. Мостовидная гипсовая повязка.
154
Рис. 93. Метод скелетного вытяжения
Скелетное вытяжение на шине Белера при переломе бедра. (Общий вид)
Дрель для скелетного вытяжения (ЦИТО).
Анатомические точки введения спицы для вытяжения на нижней конечности.
Дуга ЦИТО:
а – со спицей; б – гаечный ключ.
154
Закрытые переломы костей
Закрытые переломы подразделяются на единичные и множественные. Им обычно сопутствует внутреннее кровотечение. Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков: при переломах бедренной кости средняя кровопотеря достигает 1500 мл,
костей |
голени |
— |
600-700. |
Недостаточные |
|
лечебные |
|
мероприятия и травматический шок |
|||
способствуют развитию в течение 3- |
|||
7 суток после травмы церебральной, |
|||
легочной |
или |
смешанной |
|
формы жировой эмболии. |
Рис. 94. Разновидности остеосинтеза костей при |
||
|
|
|
|
открытых и огнестрельных переломах.
Рис. 95. Аппараты для внеочагового остеосинтеза костей.
154
Рис. 96. Накостный остеосинтез |
Рис.97. Интрамедулярный |
пластиной |
остеосинтез блокирующим стержнем |
|
|
II.ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
Открытые огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные. К неполным переломам относятся дырчатые переломы. Высокоскоростные снаряды обусловливают переломы с первичным дефектом кости.
Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией. В 3-5% случаев огнестрельных ранений конечностей происходит повреждение магистральных сосудов, а в 11 % —нервных стволов.
КЛИНИКА
Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощи и лечение. Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки: наличие костных отломков в ране; ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности; патологическую подвижность на протяжении диафиза; костную крепитацию; укорочение или деформацию конечности; нарушение целости кости, определяемое рентгенологически. Относительными признаками огнестрельных переломов являются нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.
Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное и др.), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, сопутствующие
154
повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения общие и местные.
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Первая медицинская и доврачебная помощь состоит во временной остановке кровотечения, введении анальгетиков, выполнении транспортной иммобилизации. На раны накладывают повязки, дают внутрь антибактериальные средства из индивидуальной аптечки.
Первая врачебная помощь, включающая контроль, исправление и замену повязок, шин, кровоостанавливающих жгутов. Выполняют «транспортную» ампутацию путем отсечения полностью разрушенной и висящей на бессосудистом лоскуте мягких тканей конечности. Отсечение производят под жгутом для профилактики кровотечения. Осуществляют обезболивание посредством футлярной или проводниковой блокады. Обкалывают раны антибиотиками. Начинают инфузионную терапию.
При квалифицированной помощи осуществляют внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную сортировку поступающих раненых с выделением 3 групп. Осуществляют рентгенологическое обследование.
Проводят первичную хирургическую обработку ран, противошоковое лечение, блокады растворами анестетиков, иммобилизацию конечности табельными средствами. Шины Дитерикса укрепляют гипсовыми кольцами. Вводят антибиотики.
Рис.98. Этап первой врачебной |
Рис.99. Транспортная ампутация |
помощи. |
под жгутом |
Блокада места перелома. |
|
154