Критические состояния

Острая сердечно-сосудистая недостаточность - возни­кает при поражении сердечно-сосудистой системы - врожден­ные и приобретенные пороки сердца, миокардиты, тромбоэм­болия легочной артерии, ишемическая болезнь сердца, - при нарушениях мозгового кровообращения и травмах черепа, при экзогенных и эндогенных интоксикациях (острые отравления, сепсис, печеночно-почечная недостаточность, ятрогенная ин­токсикация), гиповолемия, анафилактический шок.

Наиболее частой причиной является синдром малого вы­броса. Он обусловлен внезапным ухудшением сократительной способности миокарда либо уменьшением венозного притока. Венозный приток страдает из-за уменьшения объема крови (острая кровопотеря) или потери сосудистого тонуса, напри­мер при анафилактическом шоке.

Одной из причин сердечно-сосудистой недостаточности является увеличение ударного объема сердца - как следствие гиперволемии любого происхождения.

Острая левожелудочковая недостаточность. Причиной ее возникновения является недостаточность коронарного кро­воснабжения левого желудочка, которое осуществляется толь­ко в диастолу и носит прерывистый характер. При этом типе недостаточности во время систолы кровь полностью не посту­пает в аорту, а частично остается в полости левого желудочка, давление в желудочке увеличивается и, как следствие, увели­чивается давление в предсердии. Правый же желудочек про­должает прокачивать кровь в легочные сосуды, но левые отде­лы сердца не в состоянии вместить такой объем крови. Часть крови застаивается в сосудах легких. Проявляется это одыш­кой сначала при напряжении, а затем и в покое, удушьем, кашлем с мокротой розового цвета (сердечная астма). Сердеч­ная астма может перейти в отек легких.

Для лечения используются:

- Полусидячее положение с опущенными ногами, ингаля­ции увлажненного кислорода.

133

• Лекарственная и инфузионная терапия под контролем ЦВД.

• Измерение АД, пульса, почасового диуреза.

- Сердечные гликозиды и спазмолитики (эуфиллин), улучшающие легочный кровоток. Важным препаратом для лечения сердечной астмы является морфин (уменьшает одыш­- ку и снимает чувство тревоги), таламонал, имеющий обезбо-­ ливающий и сосудорасширяющий эффект.

• Ганглиоблокаторы, которые уменьшают приток крови к правому сердцу и снижают нагрузку на левое. С той же целью накладывают жгуты на нижние конечности, но так, чтобы не исчез пульс на артериях.

• Введение диуретиков.

Острая правожелудочковая недостаточность - разви­вается при перегрузке правого сердца, в результате чего уменьшается объем крови, перекачиваемый из полых вен в легочные сосуды. Возникает это при тромбозе концевых вет­вей легочной артерии, при переливании цитратной крови без кальция, при эмфиземе легких.

Клинически правожелудочковая недостаточность харак­теризуется выраженным акроцианозом, тахикардией, одыш­кой, пульсацией и набуханием вен на шее. ЦВД резко повы­шается, достигая 200 - 250 мм вод. ст.

Лечение:

• При быстром переливании крови - прекратить инфузию; при переливании цитратной крови - ввести 10 мл 10%-ного глюконата кальция.

• При повышенной сопротивляемости легочных сосудов показан эуфиллин.

- Введение средств, усиливающих сократительную спо­- собность миокарда (сердечные гликозиды), уменьшение ОЦК - диуретики.

Инфаркт миокарда. Клиника - резкие боли за грудиной с иррадиацией в руку, плечо, шею, спину или нижнюю челюсть. Боли в загрудинной области чаще всего отмечаются при ин­фаркте передней стенки, локализация болей в подложечной

134

области бывает чаще при инфаркте миокарда задней стенки. Однако точную локализацию можно определить лишь на ос­новании данных ЭКГ. Боль носит сжимающий, распирающий или давящий характер от 20 - 30 мин до нескольких часов. Боли не снимаются нитроглицерином (в отличие от стенокар­дии). Боль часто сопровождается чувством страха.

Инфаркт может осложниться кардиогенным шоком: кож­ные покровы бледные, цианотичные, холодный липкий пот. Сознание спутанное, больной заторможен. Пульс частый, ни­тевидный, АД снижается. Тяжелым прогностическим симпто­мом является анурия.

Лечение. Купирование боли (морфий), но наркотики мо­гут вызвать рвоту, угнетение дыхания, поэтому дозы их уменьшают, добавляя нейролептики (дроперидол) и ненарко­тические анальгетики (анальгин, кеторол) или смесь нейро­лептиков и анальгетиков - таламонал. Симпатомиметики при шоке - адреналин, норадреналин, допамин. Одну ампулу раз­водят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, вво­дят внутривенно 18-20 капель в минуту. При нарушениях ритма - новокаинамид, лидокаин. С целью профилактики ги­перкоагуляции назначают фибринолитические и антикоагу-лянтные средства (фибринолизин, стрептазу, гепарин).

Острая дыхательная недостаточность. Функция аппа­рата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газооб­мен. Чаще всего вследствие обструкции дыхательных путей, поражения ЦНС, нарушения нервно-мышечной проводимости при миастении, полиомиелите, ботулизме, судорожных со­стояниях. Причинами также могут быть травмы груди (множе­ственные переломы ребер, пневмоторакс).

Клиника. Одышка - частота дыхания 30 - 40 в минуту, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. Однако при отравлениях может быть редкое и патологическое дыха­ние. Цианоз кожных покровов.

Общие принципы лечения:

- Обеспечение проходимости верхних дыхательных пу­тей.

135

- Обеспечение проходимости нижних дыхательных путей - трахеи, бронхов - путем удаления секрета и стимуляции кашлевого рефлекса.

• Разжижение секрета - паровые ингаляции, оксигенация.

• Постуральный дренаж.

• Вибрационный массаж грудной клетки.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Контрольные вопросы

1. Определение понятия «интенсивная терапия».

2. Заболевания, требующие проведения интенсивной те-­ рапии.

3. Клиническая оценка состояния органов и систем.

4. Инструментальные методы оценки состояния органов и систем.

5. Методы интенсивной терапии.

Интенсивная терапия - это система мероприятий, на­правленных на профилактику или устранение нарушений жиз­ненных функций при заболеваниях или состояниях, представ­ляющих угрозу для жизни.

К симптомам, угрожающим жизни, принято относить боль, рвоту, расстройство стула, одышку, асфиксию, кровоте­чение, признаки острого нарушения функции сердечно­сосудистой и нервной систем, коматозные состояния, анурию.

Состоянием «крайней неотложности» нужно считать клиническую смерть - состояние, при котором внезапно пре­кращается сердечная деятельность, дыхание и активность ко­ры головного мозга. В течение 5 минут возможно возвраще­ние к жизни (реанимация), после чего предполагается интен­сивное проведение мероприятий по лечению расстройств жиз­недеятельности организма.

Интенсивная терапия состоит из двух частей: интенсив­ное наблюдение и собственно лечебные мероприятия.

136

Интенсивное наблюдение, кроме визуального наблюдения, включает разнообразные инструментальные методы: мони-торное наблюдение, включающее регистрацию пульса, АД, дыхания; контроль за составом крови, балансом электролитов, газов крови, коагулограммой.

К методам собственно интенсивной терапии относятся как простейшие реанимационные мероприятия - восстановле­ние проходимости дыхательных путей, ИВЛ, оксигенотера-пия, - так и более сложные - электрическая дефибрилляция сердца, электрическая стимуляция сердца, переливание крови.

В отделении интенсивной терапии должна быть центра­лизованная подача кислорода, закиси азота, вакуумная уста­новка и разводка отсасывающей и другой аппаратуры в зави­симости от профиля больных.

Сведения, получаемые при наблюдении за больными, оп­ределяют тактику и содержание мероприятий интенсивной терапии.

Приемы и методы интенсивного наблюдения

1. Наблюдение за общим состоянием больного – созна-­ ние и психическая сфера, положение в постели, выражение лица, состояние кожных покровов, гидратация, наличие боли, кровотечения.

2. Наблюдение за объективным состоянием сердечно­ сосудистой системы, органов дыхания, функций почек, вод­- ным балансом, состоянием желудочно-кишечного тракта, нервной системы.

3. Инструментальные методы - электрокардиография, мониторное наблюдение, неотложная рентгенодиагностика, эндоскопия.

4. Лабораторные методы - неотложные исследования крови, мочи, рвотных масс, кислотно-щелочного состояния, кислородного баланса, баланса электролитов, ферментов, коа- гулограммы и т.д.

137

Наблюдение за состоянием органов и систем