История местной анестезии

Появление местного обезболивания следует связывать с открытием кокаина (В.К. Анреп, 1870). Отечественные оф­тальмологи на основании данных, полученных В.К. Анрепом, стали проводить глазные операции, используя кокаиновую анестезию. А.И. Лукашевич (1886) установил, что инъекция кокаина вызывает обезболивание не только в месте введения, но и в области разветвления нервов, подвергшихся кокаиниза-ции при инфильтрации окружающих их тканей. Это дало ему основание использовать методику при операциях на кисти. Таким образом было положено начало так называемой «про­водниковой анестезии». В 1899 г. А. Бир предложил спинно­мозговую анестезию.

Открытие новокаина (Эйнгорн, 1905) ознаменовало нача­ло нового плодотворного этапа в развитии местного обезболи­вания. В 1925 г. А.В. Вишневский разработал метод инфильт-рационной анестезии - путем тугого пропитывания тканей слабыми растворами новокаина. В 1932 г. выходит его книга

19

«Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата», в которой представлена техника анестезии при наиболее рас­пространенных операциях.

Классификация

1. Поверхностная (орошение и смазывание слизистых оболочек дикаином).

2. Регионарная (инфильтрационная, внутривенная, внутрикостная).

3. Проводниковая: стволовая — на протяжении, плексус- ная, корешковая - перидуральная, спинномозговая.

Показания к местной анестезии - непродолжительные вмешательства, преимущественно на поверхности тела. Противопоказания:

• непереносимость анестетика;

• психические заболевания;

• отказ больного;

• операции, требующие управляемого дыхания;

• детский возраст - до 10 лет;

• наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной ане-­ стезии.

Местный анестетик должен обладать следующими свой­ствами:

• давать быстрый эффект в минимальной концентрации;

• вызывать полное обезболивание необходимой про­- должительности;

• не повреждать нерв;

• не разрушаться при стерилизации;

• не вызывать общих токсических явлений.

Характеристика препаратов для местной анестезии

Новокаин - сложный эфир парааминобензойной кислоты. Он уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбу­димость периферической холинергической системы, оказы­вает блокирующее влияние на вегетативные ганглии, умень-

20

шает тонус гладкой мускулатуры. Стандартные концентрации растворов: 0,25 - 0,5 %; 1 - 2 %; 5 - 10 %.

Пирромекаин - используется для обезболивания слизи­стых оболочек. Он в два раза активнее и токсичнее новокаина. Применяется в офтальмологии и отоларингологии в виде 0,5-1-2%-ных растворов, при бронхографии и интубации трахеи.

Дикаин — представляет собой сложный эфир параамино-бензойной кислоты. Анестезирующий эффект в 15 раз выше, чем у новокаина, но препарат в 10 раз токсичнее. Хорошо вса­сывается слизистыми оболочками. Применяется в офтальмо­логии и отоларингологии в виде 0,25; 0,5; 1 и 2%-ных раство­ров. Для перидуральной анестезии используют 0,3 % -ный рас­твор.

Совкаин - амид ароматической и гетероциклической ки­слоты. Анестезирующий эффект в 20 раз больше, чем у ново­каина, но токсичность совкаина в 30 раз больше. Медленно выводится из организма. Чаще используется при спинномоз­говой анестезии в виде 1%-ного раствора.

Лидокаин - амид ароматического амина. Анестезирую­щий эффект в 4 раза больше, чем у новокаина, токсичность в 2 раза выше. Быстро всасывается, медленно разлагается, дейст­вует длительнее, чем новокаин (3-5 часов). Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии в виде 0,25-0,5-2%-ных растворов и для анестезии слизистых оболо­чек в виде 4-10%-ных растворов.

Тримекаин является также одним из аминов (анимидов). Анестезирующая эффективность и длительность действия препарата в 3 раза выше новокаина, но он в 1,5 раза токсич­нее. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии ис­пользуется 0,25-0,5 - 1%-ные растворы. Широко используется для регионарной анестезии.

Одним из новых местных анестетиков является карбока-ин - представитель анимидов. Анестезирующая эффектив­ность в 4 раза превосходит новокаин, токсичность - в 1,5 раза. Применяется для инфильтрационной, регионарной и периду-

21

ральной анестезии в тех же концентрациях и дозах, что и ли-докаин.

Другим современным представителем местных анестети­ков является ультракаин, производный тиофенового ряда. Препарат рекомендован для проводниковой и инфильтраци-онной анестезии в виде 1-2%-ного раствора. Он обладает со­судорасширяющими свойствами и спазмолитическим дейст­вием на гладкую мускулатуру кишечника. По сравнению с ли-докаином ультракаин обладает более выраженным и продол­жительным анальгетическим эффектом, менее токсичен.

Виды местного обезболивания

Поверхностная анестезия показана при операциях на слизистых оболочках или при диагностических манипуляциях (фиброгастроскопия, бронхоскопия, интубация трахеи). Рас­твором анестетика смазывают слизистые оболочки, или его закапывают, или распыляют. Чаще используют лидокаин -4%-ный; тримекаин — 5%-ный, дикаин -1%-ный.

Инфильтрационная анестезия основана на пропитыва­нии тканей анестезирующим веществом. Наиболее распро­странен метод тугого ползучего инфильтрата (А.В. Вишнев­ский, 1932). Слабыми растворами анестетика в количестве 400-1000 мл производят послойную инфильтрацию тканей с использованием естественных футляров. Введение раствора под давлением обеспечивает его контакт с нервными оконча­ниями в зоне операционного поля. Гидравлическая препаровка тканей облегчает проведение операций.

Регионарная анестезия - выключение болевой чувстви­тельности в определенной зоне путем блокады нервных ство­лов, сплетений, корешков спинного мозга.

Стволовая анестезия. Растворы анестетика вводят чаще всего периневрально - вокруг нервного ствола. Применяют 1-2%-ный раствор новокаина, тримекаина, лидокаина. Анестезия наиболее оправданна при операциях на пальцах и кисти для блокады межреберных нервов и в стоматологии.

22

Анестезия нервных сплетений производится путем вве­дения анестезирующих растворов в область сплетения, иннер-вирующего конечность. Примером может служить анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу, которая используется при операциях на верхней конечности. Анестезия наступает через 10-15 мин. и продолжается в течение 2-6 ч.

Методика. При проведении анестезии плечевого сплетения больной находится на спине, голова повернута в противоположную сторону, рука свисает со стола. На середи­не ключицы по верхнему краю определяют проекцию под­ключичной артерии. Длинную иглу без шприца после анесте­зии кожи вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы, и, скользя по верхнему краю ребра, продви­гают иглу кверху по направлению остистых отростков 1-го и 2-го грудных позвонков до появления неприятных ощущений в руке.

Спинномозговая анестезия. Раствор вводят в субарах-ноидальное пространство, пунктируя твердую мозговую обо­лочку. Применяют 5%-ный раствор новокаина или 1%-ный раствор совкаина в количестве 2 мл. Спинальная анестезия позволяет получить обезболивание всей нижней части тела. Введение анестетика выше уровня 12-го грудного позвонка может вызвать нарушение деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров.

Методика. Спинномозговую анестезию выполняют в положении больного на боку с приведенными к животу нога­ми. Пункцию обычно производят между остистыми отростка­ми L3 и L4 или L2 и L3. Ориентиром служит остистый от­росток L4. После анестезии кожи иглу вводят на глубину до 6 см. При проведении иглы через связочный аппарат в боль­шинстве случаев можно ощутить утрату сопротивления, что свидетельствует о попадании иглы в эпидуральное простран­ство. Дальнейшее продвижение иглы на 2-3 мм приводит к вхождению иглы в субарахноидальное пространство. Точной индикацией попадания иглы является появление ликвора в игле.

23

Перидуральная анестезия. Раствор вводят в периду-ральное пространство. Обезболивающий эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга. В эпидуральное пространство вводят 20-30 мл 0,3%-ного раствора дикаина, 60-80 мл 3%-ного раствора тримекаина, 20 мл 0,75%-ного раство­ра лидокаина. Эту анестезию применяют при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.

Методика. Техника пункции эпидурального про­странства аналогична пункции субарахноидального про­странства при спинномозговой анестезии. Пункцию произво­дят иглой, надетой на шприц, заполненный изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождает­ся сопротивлением при давлении на поршень. Как только игла пройдет через связки в эпидуральном пространстве, ощущает­ся провал иглы, после чего вводится 20-30 мл 0,3%-ного рас­твора дикаина.

Внутривенная анестезия. Такой вид анестезии прово­дится путем пункции поверхностной вены предплечья или локтевого сгиба, в большую или малую подкожную вены ноги. Конечность приподнимают на 1-2 мин., и проксимальнее пред­полагаемой операции накладывают эластичный жгут до пре­кращения артериального кровотока. Вводят анестетик. По окончании операции жгут снимают медленно. Этот вид ане­стезии применяется на конечностях. Используется 0,25%-ный раствор новокаина в количестве от 40 до 200 мл, в зависимо­сти от уровня наложения жгута.

Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривенного обезболивания. Используется при ортопедиче­ских операциях на конечностях и в травматологии. Анестетик вводят в губчатое вещество эпифиза кости конечности, нахо­дящейся под жгутом. Используют 0,25%-ный раствор ново­каина - от 40 до 200 мл. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается до снятия жгута, ограничена во времени. По­сле снятия жгута возможен коллапс, который предупреждает­ся введением эфедрина.

24

Новокаиновые блокады футлярные (циркулярные) вы­полняются на конечностях, чаще на уровне бедра или плеча. При футлярной блокаде плеча проводится анестезия кожи тонкой иглой на уровне средней трети. Затем длинной иглой проходят до кости через двуглавую мышцу, оттянув иглу несколько назад вводят 50мл 0,25% новокаина. Аналогично вводится новокаин в футляр трехглавой мышцы.

Циркулярная блокада бедра проводится в средней трети по передней поверхности вводится 150-200мл 0,25% раствора новокаина.

Шейная вагосимпатическая блокада по Л. В. Вишнев­скому применяется при повреждениях и заболеваниях органов грудной полости. Техника: выполняется в положении больно­го на спине с подложенным под лопатки валиком. Голову па­циента поворачивают в сторону, противоположную стороне блокады. До 50 мл 0,25%-ного раствора новокаина вводят в точке, образуемой местом пересечения заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной по направлению к передней поверхности позвоночника. Признак правильно проведенной блокады - расширение зрачка на сто­роне блокады (симптом Горнера).

Паранефральная блокада применяется при гемотрансфу-зионном шоке и парезах кишечника. Используется для профилактики и предупреж­дения шока при ранении и закрытых повреждениях живота, таза, конечностей, при ожоговой болезни, язвенной болезни желудка и ДПК, непроходимости кишечника, мочекаменной болезни и др. Техника: блокаду проводят в положении больно­го на боку с валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, нижняя согнута в коленном суставе. Точка вкола иглы расположена в углу, образованном 12-м ребром и длинной мышцей спины, отступ от угла по биссектрисе на 1-1,5 см. Обезболив кожу 0,25%-ным раствором новокаина, вка­лывают длинную иглу. Пройдя через мышцы и почечную фас­цию, игла попадает в околопочечное пространство, после чего вводят 0,25%-ный раствор новокаина до 80 мл.

25

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Контрольные вопросы

1. История развития наркоза.

2. Классификация наркоза.

3. Основные наркотические вещества.

4. Техника ингаляционного наркоза.

5. Стадии и уровни наркоза.

6. Многокомпонентный наркоз.

7. Внутривенный наркоз.

8. Осложнения наркоза.

Общее обезболивание (наркоз) - состояние, характери­зующееся выключением сознания и всех видов чувствитель­ности, которое вызывается применением фармакологических средств. Лекарственные препараты, вызывающие это состоя­ние, называются наркотическими. Впервые наркоз провели в США в 1846 г. Г. Уэлс (закисью азота) и У. Мортон (эфиром). В России впервые эфирный наркоз провел Ф. И. Иноземцев в 1847 г., внутривенный - С. П. Федоров в 1908 г. Миорелаксан-ты впервые испытаны в 1942 г. Гриффитом в Канаде, в России в 1947 г. П. А. Куприяновым,

Наркоз подразделяют на ингаляционный - масочный и интубационный и неингаляционный, чаще внутривенный. Он может быть однокомпонентным - одним наркотическим веще­ством, смешанным - разными наркотическими веществами, многокомпонентным (комбинированным) - состояние наркоза вызывается препаратами разной фармакологической направ­ленности.

Для ингаляционного наркоза применяют эфир - легкоис-паряющуюся жидкость. Его пары оказывают раздражающее действие, взрывоопасны. Сильное наркотическое вещество, характеризуется большой широтой наркотического действия, что позволяет проводить наркоз любой глубины. Можно соче­тать с другими наркотическими препаратами.

Фторотан. Летучая жидкость. По наркотическому дей­ствию сильнее эфира. Не раздражает дыхательные пути, не

26

взрывоопасен. Обладает ваготропным действием, обязательна предварительная защита атропином.

Закись азота - газ со сладковатым запахом. Выпускается в баллонах под давлением 40 атм. в жидком состоянии. При обычном атмосферном давлении переходит в газ. Смесь из 80%-ной закиси азота и 20%-ного кислорода является почти безопасной. Однако это слабое наркотическое вещество и применяется преимущественно при многокомпонентном нар­козе.

Циклопропан - газ со специфическим запахом. Выпуска­ется в баллонах под давлением 4 атм. в жидком состоянии. Сильное наркотическое вещество, обладающее ваготропным действием.

Наркотические вещества при ингаляционном наркозе вводятся с помощью наркозной маски или через интубацион-ную трубку непосредственно в трахею или даже в главный бронх, чаще с помощью наркозного аппарата. Современные аппараты позволяют более точно регулировать состав нарко­тической смеси и производить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Неингаляционные наркотические препараты применяют в основном для внутривенного наркоза. Все они отличаются бы­стрым наступлением наркотического сна, минуя, как правило, стадию возбуждения. Наркоз непродолжительный из-за огра­ничения допустимых доз этих препаратов. Чаще всего препа­раты используют для непродолжительных операций и для вводного наркоза.

Наиболее широкое применение находят препараты бар­битуровой кислоты - тиопентал натрия и гексенал. Свеже­приготовленные растворы слабой концентрации вводятся внутривенно медленно. Максимально допустимая доза для взрослого 1,0 г. Если раствор вводить медленно, наркоз можно поддерживать 20-30 мин.

Виадрил используется в виде 2,5%-ного раствора внутри­венно. Допустимая доза тоже 1,0 г. Чаще всего применяют для вводного наркоза.

27

Сомбревин ~ выпускается в виде 5%-ного раствора по 10 мл в ампулах. Общая доза до 10 мг/кг. Сон наступает быстро и продолжается до 5-6 мин. Опасен развитием гипотонии.

Кетамин - вводится внутривенно, внутримышечно в дозе 2-5 мг/кг для вводного наркоза. Противопоказан при гиперто­нической болезни.

По глубине наркоза выделяют 4 стадии.

1. Стадия анальгезии - выделяют три уровня. Первый - сознание сохранено. Второй - частичная амнезия, больной за­ торможен. Третий - больной теряет сознание, исчезает боле­ вая чувствительность, Стадия длится 3-4 мин, возможно вы­ полнение кратковременных вмешательств.

2. Стадия возбуждения - объясняется более глубоким торможением коры головного мозга и прерыванием кортико- таламических связей. Стадия характеризуется двигательным беспокойством и возбуждением всех вегетативных рефлексов.

3. Хирургическая стадия:

1-й уровень - прекращается двигательное возбуждение, дыхание становится ровным, восстанавливается исходный уровень артериального давления (АД) и пульса. Исчезают гло­тательный и ресничный рефлексы. Сохраняются плавательные движения глазных яблок.

2-й уровень - прекращаются движения глазных яблок, исчезает роговичный рефлекс, реакция зрачка на свет сохраня­ется, понижается тонус мышц конечностей.

3-й уровень - нарастает релаксация мышц брюшной стен­ки и межреберных мышц. Дыхание становится более поверх­ностным. Учащается пульс, меняется АД, падает тонус мышц век и они размыкаются. Зрачки расширяются, реакция на свет исчезает.

4-й уровень - полный паралич межреберных мышц, ды­хание диафрагмальное, все рефлексы угнетены, пульс ните­видный, АД падает.

4. Стадия пробуждения - от момента прекращения по­ дачи наркотического вещества до восстановления сознания. Продолжительность зависит от глубины наркоза.

28

Подготовка больного к наркозу

Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Врач обращает внимание на основное заболевание, наличие сопутствующей патологии. Оценивает психическое состояние больного, выяс­няет аллергологический анамнез. Подробный объективный осмотр. Все это позволяет выбрать метод обезболивания.

Важным правилом подготовки к наркозу является подго­товка желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).

Для подавления психоэмоциональной реакции и угнете­ния функции блуждающего нерва перед операцией проводят премедикацию. На ночь дают снотворное или за сутки до опе­рации - транквилизаторы. За 40 минут до операции вводят 1 мл 2%-ного раствора промедола; 0,5 мл 1%-ного раствора атропина; 2 мл 1%-ного раствора димедрола. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы. Больного транспортируют до операционной на каталке.

Для проведения больших оперативных вмешательств применяется многокомпонентный (комбинированный) наркоз. Современный комбинированный наркоз применяют для аналь­гезии, выключения сознания, релаксации. Анальгезия и вы­ключение сознания достигаются использованием наркотиче­ских веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на 1-м уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление достигается дробным введением мышечных ре­лаксантов.

Выделяют 3 этапа наркоза 1-й этап - введение в наркоз. Вводный наркоз может быть выполнен с использованием нар­котического вещества, которое вызывает глубокий сон. В ос­новном применяют барбитураты, фентанил с сомбревином или промедол с сомбревином. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.

2-й этап - поддержание наркоза. Для поддержания об­щей анестезии используют наркотические вещества (закись

29

азота с кислородом, фторотан), а также нейролептанальгезию. Наркоз поддерживают на 1 -м и 2-м уровне хирургической ста­дии, а для устранения мышечного напряжения вводят миоре-лаксанты. В последнее время широкое распространение полу­чила нейролептанальгезия. При этом методе для наркоза ис­пользуют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты.

3-й этап - выведение из наркоза. К концу операции по­степенно прекращается введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливается самостоятельное дыхание и мышечный то­нус.

Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиоло­гическую карту, в которой обязательно фиксируют основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень АД, централь­ного венозного давления (ЦВД), частоту дыхания, параметры ИВЛ. Показатели гемодинамики измеряются каждые 10-15 мин. В карте отражаются все этапы анестезии и операции, ука­зываются дозы наркотических веществ, релаксантов и меди­каментозных препаратов. Делается запись обо всех осложне­ниях во время наркоза и операции.