V. Недостатки и ограничения медикаментозного лечения

Медикаментозное лечение всегда может привести к нежелательным результатам, а при психопатиях - особенно. Причин здесь несколько. Данных о медикаментозном лечении психопатий гораздо меньше, чем о терапии психозов, аффективных и тревожных расстройств. Синдромологическая классификация психопатий для лечения почти ничего не дает, а симптоматический подход еще только вступает в силу. Психопатии текут хронически, значит, лечение может потребоваться длительное. Поскольку психопатия - это изменение самой личности и не находится в противоречии с ней, то нередко психопатию трактуют как сознательно выбранный образ жизни, а не как патологическое состояние, требующее лечения. В таких случаях врачу трудно отличить норму от патологии. Некоторые врачи считают, что лекарственные средства могут лишь улучшить и без того нормальное поведение; другими словами, задача медикаментозного лечения - не устранить отрицательные черты, а усилить положительные. Такой подход принципиально меняет представления о терапии как о средстве борьбы с болезнями, функциональными нарушениями и т. п. В качестве примера можно привести так называемые "лекарства для ума" (препараты, которые якобы повышают интеллект). Ясно, что такая точка зрения может иметь далеко идущие последствия. В рекомендациях FDA нет указаний по медикаментозному лечению психопатий. В приложении I указана схема, которой должен следовать врач, назначая препараты по не разрешенным официально показаниям. В частности, необходимо согласие больного на прием препарата, который в данном случае является экспериментальным. Эффект лекарственных средств при психопатиях часто невелик. И все же с помощью медикаментозного лечения можно скорректировать поведение, уменьшить несдержанность, усилить восприимчивость к психотерапии. Излечить психопатию с помощью препаратов вряд ли возможно. Однако надо отметить, что, даже если врач и не видит эффекта препарата, сам больной может отмечать значительные положительные сдвиги. Эффект лекарственных средств при психопатиях часто ослабевает со временем. Это может быть обусловлено разными причинами - толерантностью, нерегулярным приемом, одновременным применением других средств, употреблением алкоголя и наркотиков. Возможно злоупотребление препаратами, используемыми при психопатиях. Например, психостимуляторы, очень эффективные при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью, вызывают также ощущение благополучия у лиц с пограничной психопатией, не страдающих этим синдромом. Некоторые люди, понаслышке знакомые с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, иногда сами находят у себя его симптомы (неспособность к научению) и начинают принимать психостимуляторы. На самом деле они, по-видимому, просто стремятся к большим достижениям, но в результате часто злоупотребляют психостимуляторами. Встречается и злоупотребление бензодиазепинами; кроме того, они опасны и тем, что могут вызвать расторможенность. Использование больших доз бензодиазепинов в сочетании с другими средствами, угнетающими ЦНС, небезопасно. Еще более опасна передозировка антидепрессантов (например, ингибиторов МАО; см. гл. 14, п. V.Г). Все препараты, о которых шла речь в этой главе, обладают побочными эффектами. Наиболее многочисленны они у нейролептиков: прибавка в весе, седативный эффект, импотенция, акатизия, при длительном приеме - поздние нейролептические гиперкинезы. При использовании карбамазепина и лития необходимо периодическое наблюдение с тем, чтобы вовремя выявить токсическое действие. Наблюдаются и психологические побочные эффекты. Даже небольшие дозы нейролептиков могут вызвать сонливость; флуоксетин и сертралин иногда вызывают тревожность и возбуждение; на фоне бензодиазепинов учащаются саморазрушительные действия; амитриптилин иногда вызывает спутанность сознания, двигательное возбуждение и агрессивность; карбамазепин и тиоридазин провоцируют тяжелые депрессивные приступы. Планируя терапию и обсуждая ее с больным, надо учитывать, что долгосрочные клинические испытания препаратов при психопатиях пока не проводились; до сих пор неизвестно, насколько стабилен достигаемый эффект, какова частота рецидивов и побочных эффектов. ^