Литература

Таблица 27.1. Шизофрения: симптомы первого ранга по Шнайдеру

^ Открытость мыслей - ощущение того, что мысли слышны на расстоянии. Чувство отчуждения - ощущение того, что мысли, побуждения и действия исходят из внешних источников и не принадлежат больному. Чувство воздействия - ощущение того, что мысли, чувства и действия навязаны некими внешними силами, которым необходимо пассивно подчиняться. Бредовое восприятие - организация реальных восприятий в особую систему, часто приводящая к ложным представлениям и конфликту с действительностью. Слуховые галлюцинации - ясно слышимые голоса, исходящие изнутри головы (псевдогаллюцинации), комментирующие действия или произносящие мысли больного. Больной может «слышать» короткие или длинные фразы, невнятное бормотание, шепот и т. д.

Таблица 27.2. Стадии шизофрении по Конраду

Трема Утрата единства восприятия внутреннего и внешнего мира; возникает чувство потери свободы, неузнаваемости мира (вариант деперсонализации) или чувство неспособности к общению. Апофения Утрата единства восприятия внутреннего и внешнего мира достигает такой степени, что нарушается связь между неразделимыми понятиями; это приводит к бреду и другим параноидным симптомам. Апокалипсис Полное разрушение единства восприятия, фрагментация психической жизни и самосознания (фрагментация «Эго»). Стадия консолидации и остаточного дефекта

Fish F. A neurophysiological theory of schizophrenia. J. Ment. Sci. 107:828-838, 1961.

Таблица 27.3. Диагностические критерии шизофрении^(а)

Длительность приступа должна быть не меньше 6 мес, включая продромальный и резидуальный период. В течение этого времени должны постоянно присутствовать негативные симптомы (алогичность, аффективная тупость, ангедония, асоциальность, абулия и апатия) или два и более из перечисленных ниже симптомов в смягченном виде. В течение этого же периода должна наблюдаться острая фаза длительностью не менее месяца (на фоне лечения может быть короче), при которой наблюдаются два и более из перечисленных ниже симптомов в развернутом виде. 1. Бред. 2. Галлюцинации. 3. Дезорганизация мышления или речи (например, бессвязность, закупорки мышления, соскальзывание мышления). 4. Дезорганизованное или кататоническое поведение. 5. Негативные симптомы (см. выше). Эти симптомы должны приводить к нарушению жизнедеятельности (в быту, на работе, в школе, во взаимоотношениях с людьми) в течение значительного периода болезни, причем должно наблюдаться значительное ухудшение состояния по сравнению с исходным (до приступа). Как симптомы, так и связанные с ними нарушения не должны быть обусловлены соматическим заболеванием, употреблением наркотиков или лекарственных средств, проявлением шизоаффективного психоза или аффективного расстройства

(а) ВDSM-IV также имеется классификация шизофрении, основанная на характере течения (непрерывное, приступообразное) и ее проявлениях; в соответствии с последним критерием выделяют дезорганизованную (дезорганизация речи и поведения, сглаженность или неадекватность аффектов), кататоническую (каталепсия или ступор, повышенная двигательная активность, негативизм, мутизм, стереотипии, манерность, эхолалия и эхопраксия), параноидную (бред или галлюцинации, без признаков кататонической или дезорганизованной формы), недифференцированную (не укладывающуюся в критерии трех описанных выше форм) и резидуальную (при которой симптоматика остается, но не соответствует полным критериям) формы шизофрении. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 27.4. Состояния, проявляющиеся шизофреноподобными симптомами

Отравления и авитаминозы

Лекарственные и наркотические психозы (чаще всего вызванные амфетаминами, кокаином,ЛСД, сердечными гликозидами, кортикостероидами, дисульфирамом)

Алкогольный галлюциноз

Энцефалопатия Вернике

Корсаковский синдром

Бромизм и отравления тяжелыми металлами

Пеллагра и другие авитаминозы

Уремия и печеночная недостаточность

Инфекции

Сифилис

Токсоплазмоз

Вирусный энцефалит

Абсцессы головного мозга

Шистосомоз

^ Неврологические заболевания

Эпилепсия

Первичные и метастатические опухоли мозга

Болезнь Альцгеймера

Состояние после энцефалита

^ Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечная недостаточность

Гипертоническая энцефалопатия

^ Эндокринные заболевания

Тиреотоксикоз

Гипотиреоз

Синдром Кушинга

^ Наследственные и метаболические расстройства

Острая порфирия

Гомоцистинурия

Болезнь Нимана-Пика

Нарушения электролитного баланса

Сахарный диабет

Коллагенозы

Волчаночный артериит головного мозга

Таблица 27.5. Прогностические признаки при шизофрении

Неблагоприятные

Благоприятные

Постепенное начало

Острое начало

Аутизм

Депрессия

Аффективная тупость

Хорошая социальная адаптация до приступа

Слабо выраженная агрессивность

Выраженная агрессивность

Выраженный бред преследования и другие параноидные симптомы

Чувство вины, мысли о смерти

Наличие шизоидной или асоциальной психопатии

Напряженность и тревожность

Гебефрения

Явные провоцирующие факторы

Ясное сознание

Спутанность сознания

Шизофрения в семейном анамнезе

Отсутствие шизофрении в семейном анамнезе

Отсутствие семьи

Наличие семьи

Отсутствие аффективных расстройств в семейном анамнезе

Аффективные расстройства в семейном анамнезе

Таблица 27.6. Показания к госпитализации при шизофрении

1. В целях защиты а. Защита жизни и репутации больного. б. Защита отдельных лиц или общества от больного. в. Удаление больного из вредной среды. 2. Диагностические а. Наблюдение. б. Специальные методы исследования (например,КТ/МРТ). 3. Терапевтические а. Убеждение больного и его семьи 1) начать и продолжать лечение, 2) изменить образ жизни. б. Медикаментозное лечение 1) сложное лечение, невозможное в амбулаторных условиях, 2) интенсивное лечение потенциально токсичными средствами или режим лечения, требующий тщательного наблюдения, 3) обеспечение приема лекарственных средств больными, находящимися в состоянии спутанности сознания или не выполняющими врачебные предписания по иным причинам. в. Семейные и социальные показания (в настоящее время редко учитываются в связи с дороговизной лечения и тенденцией к сокращению сроков госпитализации) 1) социальная реабилитация, групповая психотерапия (в том числе восстановление социальных навыков и обязанностей), привлечение в психотерапевтическую группу, 2) облегчение ситуации в семье, изучение семейных отношений в спокойной обстановке. г. Методы лечения, невозможные вне больницы (например, электросудорожная терапия)

Detre, T. P, Jarecki, H. G. Modern Psychiatric Treatment. Philadelphia: Lippincott, 1971.

Таблица 27.7. Показания к выписке при шизофрении

Исчезновение или значительное облегчение той симптоматики, которая послужила причиной госпитализации; отсутствие опасности для себя и окружающих. Значительное уменьшение проявлений, резко затрудняющих жизнь в обществе; улучшение достаточно устойчиво для того, чтобы его можно было поддерживать в амбулаторных условиях. Все, что больной мог получить от госпитализации, он уже получил; дальнейшее пребывание в больнице не принесет существенного улучшения. Имеется стабильная ремиссия (даже при наличии остаточных симптомов). Больной способен отвечать за свое поведение. Обеспечено амбулаторное лечение. Больной достаточно реалистично воспринимает действительность и способен трезво рассуждать о своем состоянии. Нормальные социальная адаптация и межличностные отношения. Поведение в обществе и навыки опрятности приемлемы. Больному есть где жить. Больной способен к самостоятельной работе и может быть трудоустроен. Имеются достаточные средства к существованию или источник поддержки. Больной способен соблюдать врачебные предписания - самостоятельно или с помощью близких. Больной не вовлечен в судебную тяжбу. В анамнезе - повторные побеги при госпитализации. Больной настоятельно требует выписки - даже вопреки совету врача

Katz, R. C., Woolley, F. R. Criteria for releasing patients from psychiatric hospitals. Hosp. Community Psychiatry 26:33-36, 1975.

Таблица 27.8. Нейролептики

Препараты

Обычная доза внутрь, мг

Диапазон доз, мг

Терапевтическая сывороточная концентрация, нг/мл

в остром состоянии^(а)

длительный прием

Фенотиазины

Алифатические

Хлорпромазин

100^(б)

300-1000

100-600

300-1000

Пиперазиновые

Фторфеназин

1-4^(б)

2-20

2-8

0,2-2

Перфеназин

8-12^(б)

8-32

8-24

0,8-3

Трифторперазин

2-10^(б)

5-30

5-75

1-2,5

Пиперидиновые

Мезоридазин

25-50^(б)

150-400

5-200

–

Тиоридазин

60-100

200-600

100-600

–

Тиоксантены

Алифатические

Хлорпротиксен

50-100^(б)

100-600

75-600

–

Пиперазиновые

Тиотиксен

2-10^(б)

6-30

5-25

2-15

Бутирофеноны

Галоперидол

1-5^(б)

2-20

1-100

2-12

Дигидроиндолоны

Молиндон

10-15

50-250

10-200

–

Дибензоксазепины

Локсапин

10-20^(б)

50-250

20-100

–

Дифенилбутилпиперидины

Пимозид

1-3

2-12

1-10

–

Дибензодиазепины

Клозапин

60-100

200-900^(в)

300-600

200-450

Бензизоксазоловые

Рисперидон

1-6

2-16

4-8

–

(а) Часто начинают с доз, на 25-50% меньших указанных минимальных. (б) Имеются парентеральные формы. (в) Производитель рекомендует начинать с 12,5 мг с постепенным увеличением. Доводить дозу до 300-450 мг/сут следует не быстрее чем за 2-3 нед.

Таблица 27.9. Побочные эффекты нейролептиков^(а)

Препарат

Побочные эффекты

мускариновые (блокада M-холинорецепторов)

экстрапирамидные (блокада дофаминовых рецепторов)

гипотензивный (блокада адренорецепторов)

седативный (блокада H₁-рецепторов)

Галоперидол

±

++++

+

+

Клозапин

++

±

+++

++++

Локсапин

++

+++

++

+++

Мезоридазин

++

+

++

++++

Молиндон

++

+

±

+

Перфеназин

+

+++

++

++

Пимозид

+

+++

±

+

Рисперидон

+

++

++

+++

Тиоридазин

+++

+

+++

++++

Тиотиксен

+

++++

+

+

Трифторперазин

+

++++

+

+

>Фторфеназин

+

++++

+

+

Хлорпромазин

+++

++

+++

++++

>Хлорпротиксен

+++

++

+++

+++

(а) Таблица составлена на основании данных автора по применению нейролептиков в острой фазе. При длительной терапии относительная выраженность побочных эффектов может меняться (например, седативное действие обычно уменьшается).

Таблица 27.10. Средства для лечения нейролептического паркинсонизма

^ Производные атропина

Бензатропин

Пиперидиновые производные

Бипериден

Проциклидин

Тригексифенидил

H₁-блокаторы

Дифенгидрамин

Миорелаксанты

Орфенадрин

Таблица 27.11. Симптомы поздних нейролептических гиперкинезов

^ Языковые и лицевые гиперкинезы

Жевательные движения

Чмокание и облизывание губ

Сосательные движения

Движения языка внутри рта

Высовывания языка

Тремор языка

Червеобразные движения языка, видимые на его поверхности

Моргание

Гримасы и лицевые спазмы

^ Гиперкинезы шеи и туловища

Спастическая кривошея

Дистонические движения туловища

Гиперкинезы туловища

Хореоатетоидные гиперкинезы конечностей