Глава 14. Заболевания наружных мужских половых органов

14.1. Варикоцеле

Варикоцеле - расширение вен семенного канатика: внутренней семенной (яичковой) вены и гроздевидного сплетения.

Эпидемиология. Варикоцеле - одно из наиболее распространенных заболеваний мужской части населения. Частота его колеблется от 10 до 25 %. Возраст большинства пациентов составляет от 14 до 30 лет.

Этиология и патогенез. Выделяютпервичное (идиопатическое) ивторичное (симптоматическое) варикоцеле. Последнее развивается в результате заболеваний, приводящих к сдавливанию или прорастанию внутренней семенной вены с последующим нарушением оттока крови из вен гроздевидного сплетения. Оно приблизительно в равной степени наблюдается с обеих сторон и представляет собой симптом вызвавшего его заболевания. Симптоматическое варикоцеле, как правило, развивается в среднем и пожилом возрасте. Чаще всего причинами его образования являются онкологические заболевания почек, забрюшинного пространства, метастатические поражения лимфоузлов, артериовенозные фистулы, венозный тромбоз и др.

В подавляющем большинстве случаев встречается первичное (идиопатическое) варикоцеле, которое в 95-98 % случаев локализуется слева и выделено в самостоятельную нозологическую форму. В редких случаях оно бывает двусторонним. Еще реже встречается правостороннее идиопатическое варикоцеле.

Варикоцеле развивается в результате нарушения оттока крови по семенным венам. Замедление кровотока в них и возникающий при этом венозный рефлюкс приводят к расширению яичковой вены и вен гроздевидного сплетения. Основными причинами нарушения оттока в системе ренотестикулярных вен являются:

1) различия в их анатомическом строении: левая яичковая вена длиннее правой и впадает в соответствующую почечную вену под прямым углом; правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену, и угол ее впадения острый;

2) врожденная слабость яичковой вены и ее клапанов;

3) гипертензия в почечной вене, вызванная ее аномалией, стенозом или ущемлением левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией, в так называемом аортомезентериальном пинцете.

Вышеуказанными анатомическими особенностями строения вен и объясняется тот факт, что в основном встречается левостороннее варикоцеле. Двустороннее варикоцеле наблюдается при конгестии во внутритазовых венах и рефлюксе крови в обе тестикулярные вены.

Застой крови в венах гроздевидного сплетения и семенного канатика ухудшает кровоснабжение, приводит к нарушению трофики и снижению функций органа, в том числе сперматогенной. Длительно существующее варикоцеле может привести к гипотрофии и даже атрофии яичка. Маловероятно, что само по себе одностороннее варикоцеле при нормально функционирующем втором яичке может привести к бесплодию. Поэтому, если у больного с варикоцеле имеется бесплодие, прежде всего, нужно искать другие факторы его развития. При отсутствии таковых причину бесплодия при одностороннем варикоцеле объясняют выработкой антиспермальных антител, отрицательно влияющих на сперматогенный эпителий противоположного яичка. Таким образом, варикоцеле следует рассматривать как один из факторов снижения сперматогенеза, который целесообразно устранить.

Классификация. Большинство предложенных классификаций основаны на степени выраженности варикоцеле и гипотрофии яичка. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация варикоцеле, предложенная в 1977 году Ю. Ф. Исаковым:

- первая степень - расширенные вены не видны и пальпируются при пробе Вальсальвы;

- вторая степень - расширенные вены визуализируются и хорошо пальпируются, яичко при пальпации без изменений;

- третья степень - расширенные вены хорошо просматриваются и пальпируются. Яичко уменьшено и имеет мягкую (тестовидную) консистенцию.

Симптоматика и клиническое течение. Большинство пациентов с варикоцеле жалоб не предъявляют, и заболевание выявляется в процессе медицинского осмотра. В ряде случаев отмечаются болевые ощущения в соответствующей половине мошонки и паховой области. Боли, как правило, непостоянные, носят тупой ноющий характер и усиливаются при физической нагрузке или повышении температуры окружающей среды (в теплой ванне, сауне и т. д.). Они ослабевают или полностью исчезают в покое или в положении лежа.

Диагностика. Осмотр пациента для выявления варикоцеле производят в положении стоя и лежа. В начальной стадии своего развития оно визуально не определяется, и выявить его можно с помощью проб Вальсальвы и Иванисевича. В первом случае определяют расширение вен семенного канатика в ортостазе при натуживании больного. Во втором - у пациента, находящегося в горизонтальном положении, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При переходе пациента в вертикальное положение наполнения вен не происходит. Если же прервать сдавливание канатика, гроздевидное сплетение наполняется кровью.

Выраженное варикозное расширение вен семенного канатика определяется визуально и пальпаторно. Вены выглядят как клубок червеобразно извитых, переплетающихся, продольных, мягкоэластических тяжей, окружающих яичко. При варикоцеле третьей степени яичко на стороне поражения уменьшено в размерах, имеет дряблую консистенцию.

В отличие от идиопатического, симптоматическое варикоцеле, как правило, встречается у лиц среднего и пожилого возраста, с одинаковой частотой наблюдается как слева, так и справа. В таких случаях следует искать вызвавшее его заболевание, и прежде всего неопластический процесс.

Общеклинические анализы в редких случаях обнаруживают протеинурию и микрогематурию.УЗИ с цветным доплеровским картированием выявляет ретроградный кровоток и степень расширения вен семенного канатика, позволяет оценить размеры и эхоструктуру яичка.Почечная венография ивенотестикулография дают представление об особенностях строения почечной и яичковой вен, позволяют уточнить характер гемодинамики и обнаружить аортомезентериальный пинцет. Диагностика симптоматического варикоцеле включаетсонографию, КТ иМРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиографию, позволяющие установить его причину.

Дифференциальная диагностика основывается на данных общеклинического обследования, лабораторных и лучевых методов диагностики. Ее проводят с воспалительными заболеваниями органов мошонки (эпидидимит, орхит, фуникулит), опухолями яичка и его придатка, сперматоцеле и гидроцеле.

Лечение. Выжидательная тактика и динамическое наблюдение допустимы при первой степени заболевания. Варикоцеле второй и третьей степени и болевой синдром служат показаниями к оперативному лечению. Насчитывается более 100 различных способов оперативного лечения варикоцеле. Большинство из них ввиду малой эффективности в настоящее время не применяется. Существующие методы направлены на прекращение кровотока по яичковой вене. Это достигается путем ее перевязки и пересечения или эмболизации.

Наибольшее распространение получила операция Иванисевича. Она выполняется косым паховым разрезом. Забрюшинно идентифицируют внутреннюю семенную вену, аккуратно отделяют ее от рядом идущих артериальных, лимфатических и нервных стволов, перевязывают и пересекают. Данную операцию все чаще выполняют лапароскопическим доступом. В последнее время широко используют субингвинальное микрохирургическое (с использованием операционного микроскопа) лигирование. Рентгеноэндоваскулярные методики (склерозирование, эмболизация, эндоваскулярная электрокоагуляция), как правило, применяют при рецидивирующем течении заболевания, рассыпном типе строения яичковой вены с большим числом коллатералей (рис. 14.1, а, б).

Рис. 14.1. Венотестикулограмма слева:

а - до эмболизации; б - после эмболизации яичковой вены;

1 - расширенные вены семенного канатика; 2 - уровень эмболизации яичковой вены

Прогноз для функции яичка благоприятный при своевременно выполненном оперативном лечении.