Брюшной тиф

Брюшной тиф - острое инфекционное заболевание с циклическим течением, характеризующееся местными изменениями в тонкой (реже в ободочной) кишке и общими изменениями в связи с бактериемией.

Этиология - Salmonella typhi abdominalis.

Источник инфекции - больной человек или бактерионоситель.

Пути заражения - контактный, водный, пищевой.

Патогенез. Возбудитель размножается в терминальном отделе подвздошной кишки. Проникает в слизистую оболочку кишки (между энтероцитами), минимально повреждая её.

Внедряется в лимфоидный аппарат кишки, в начале в групповые лимфоидные фолликулы (пейеровы бляшки) и солитарные лимфоидние фолликулы, затем - в регионарные лимфатические узлы, с развитием в них местных изменений - первичного инфекционного комплекса.

В конце первой - начале второй недели развивается бактериемия, длительностью от нескольких дней до нескольких недель (становится положительной гемокультура). Появляются антитела к возбудителю (положительная реакция агглютинации Видаля).

Начинается выведение возбудителя с мочой и потом, развивается бактериохолия (желчь - наилучшая среда для размножения сальмонелл). Наблюдается массивное поступление сальмонелл с желчью в кишку и выведение с калом (копрокультура положительна со 2 - 3-й недели).

Повторное массивное внедрение возбудителя в лимфоидный аппарат кишки при сенсибилизации сопровождается гиперергическими реакциями немедленного типа и приводит к развитию некротических и язвенных процессов в кишке.

Патологическая анатомия.

1. Местные изменения локализуются преимущественно в терминальном отделе подвздошной кишки (илеотиф), в подвздошной и ободочной кишке (илиоколотиф), изредко - в толстой кишке (колотиф).

Выделяют 5 стадий местных изменений: мозговидное набухание, некроз, образование язв, чистые язвы и заживление.

Длительность каждой стадии - около 1 недели.

а) Стадия мозговидного набухания.

В основе лежит пролиферация моноцитов, гистиоцитов и ретикулярных клеток, которые вытесняют лимфоциты. Характерно острое продуктивное гранулематозное воспаление с развитием макрофагальных гранулем (брюшнотифозные гранулемы), состоящих из крупных макрофагов с обширной бледно-розовой цитоплазмой, содержащих возбудитель (брюшнотифозные клетки); в слизистой оболочке кишки возникает катаральное воспаление.

Гранулемы возникают в групповых и солитарных фолликулах, которые увеличиваются в объеме, выбухают в просвет кишки, поверхность их с бороздами и извилинами, напоминает поверхность головного мозга («мозговидное набухание»).

б) Стадия некроза.

Возникает на 2-й недели заболевания. Некрозу подвергаются брюшнотифозные гранулемы.

Макроскопически видно, что некроз вначале возникает в поверхностных участках групповых и солитарных фолликулов и затем постепенно распространяется вглубь этих образований. Некротический процесс может захватывать почти целиком фолликул, за исключением его краев. Некротизированные участки грязно-серые, при пропитывании желчными пигментами становятся темного зеленовато-желтого или коричневато-зеленого цвета.

МИКРОПРЕПАРАТ «Лимфоузел при брюшном тифе» (окраска гематоксилин-эозином). Рисунок строения лимфатического узла стерт. Лимфоидные клетки вытеснены ретикулярными. Макрофаги образуют брюшнотифозные гранулемы. В ткани лимфатического узла видны очаги некроза с разрушением клеточных элементов.

в) Стадия образования язв. Происходит отторжение некротизированных масс, вследствие чего возникают изъязвления, очертания которых повторяют форму фолликулов. Края свежих язв имеют форму валика и нависают над ее дном. Дно язвы неровное, на нем видны остатки некротизированной ткани. При отторжении некротических масс возможны обнажение и разрушение стенок кровеносных сосудов и вслед за этим кровотечение. Стенка кишки в этих участках резко истончается, благодаря чему такие изъязвления можно видеть со стороны серозной оболочки в виде темных пятен.

г) Стадия чистых язв. Изъязвление становятся неглубокими, с низкими краями, некротические массы в это время уже отсутствуют, язвенные дефекты приобретают неправильную форму, вытянуты по длиннику кишки. В этот период иногда происходит перфорация кишки с развитием перитонита.

МАКРОПРЕПАРАТ «Кишечник при брюшном тифе». В слизистой оболочке кишки на месте групповых фолликулов видны овальные язвы с ровными краями. Они расположены по длиннику кишки и проникают до мышечного слоя.

В отдельных язвенных дефектах имеются перфоративные отверстия.

д) Стадия заживления. Более выраженными становятся процессы регенерации. В это время на дне язвы образуется тонкий слой грануляционной ткани, на которую с краев дефекта нарастает регенерирующий эпителий. При гистологическом исследовании отмечается отсутствие в этом участке лимфоидной ткани, в остальном стенка кишки обычного строения.

Макроскопически такие язвы имеют вид бледных, гладких, несколько западающих участков овальной формы. Реже описывается пигментация этого участка темно-серого цвета.

Часто стадийность течения брюшного тифа нарушается: одномоментно в кишке можно обнаружить разностадийные изменения, однако более старые изменения всегда располагаются ближе к илеоцекальному углу, т.е. дистальнее.

2. Общие изменения связаны с бактериемией. Брюшнотифозная экзантема - розеолезно-папулезная сыпь на коже живота и туловища, появляется на 7-11 день, микроскопически представлена гиперемией, отеком и лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией сосочкового слоя дермы; содержит сальмонеллы.

Брюшнотифозные гранулемы преимущественно в селезенке, лимфоузлах, костном мозге, легких, желчном пузыре.

Изредко при преобладании внекишечных изменений гранулематозного характера над характерными кишечными проявлениями может развиться пневмотиф, халанготиф, реже - ларинготиф.

Наблюдаются также дистрофические изменения паренхиматозных органов, гиперплазия селезенки и лимфоузлов, возможно развитие серозно-гнойного менингита и менингоэнцефалита.

Осложнения:

1. Кишечные:

а) кровотечение (чаще на 3 -й неделе);

б) перфорация язвы (чаще на 4-й неделе);

в) перитонит вследствие перфорации язвы, некроза и изъязвления брыжеечных лимфоузлов.

2. Внекишечные:

а) бронхопневмония;

б) гнойный перихондрит гортани;

в) восковидный (ценкеровский) некроз прямых мышц живота;

г) гнойный остеомиелит;

д) внутримышечные абсцессы;

е) брюшнотифозный сепсис.