Методы интенсивной терапии ревматических заболеваний. Внутривенное введение ударных доз глюкокортикостероидных гормонов (Пульс-терапия)

Внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз глюкокортикостероидных гормонов, или пульс-терапия (от английского - pulse - толчок, удар), появилось в клинической практике сравнительно давно, в середине 70-х годов. Наибольшее распространение пульс-терпия (ПТ) получила в медицине критических состояний – септический шок, астматический статус, острый инфаркт миокарда с развитием синдрома Дресслера, отек Квинке, отек мозга, синдром Лайела и т.д. Стандартным считается применение ПТ для профилактики и купирования криза отторжения трансплантата. Первые сообщения об успешном примении ПТ у больных СКВ относятся к 1976 г, когда E.Сathcart et al., впервые сообщили об успешном применении трехдневной пульс-терапии у 7 больных с прогрессирующим волчаночным нефритом.

Механизмы действия ПТ подробно изложены в предыдущем разделе.

Препаратом выбора до настоящего времени безусловно является 6-метилпреднизолон, обладающий минимальной минералокортикоидной активностью и мощным противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом. Наибольшее распространение в Европе и России среди препаратов имеющих в своей основе 6-метилпреднизолон получил МЕТИПРЕД, производимый фирмой “Orion”, Финляндия.

Методики проведения пульс-терапии метипредом

1. «Классической» методикой проведения ПТ является внутривенное введение метипреда, ежедневно, в течение 3-х последовательных дней, из расчета 15-20 мг на кг веса больного в день (или 1000 мг на 1 кв. метр поверхности тела). Препарат разводится в 100-250 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводится в течение 35-45 минут. Более медленное введение существенно снижает клиническую эффективность, в основном за счет снижения иммуносупрессивного эффекта. Быстрое введение, за 10-15 минут, может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до развития острой сердечной недостаточности. Только в случае наличия показаний в капельницу добавляется гепарин (у больных с ДВС синдромом, тромбозом), седативные препараты, панангин и коргликон. Стимуляция лазиксом после ПТ допускается только в случае анурии или олигоанурии.

2. Комбинированное применение пульс-терапии метипредом и циклофосфаном. Эта методика состоит из классической 3-х дневной ПТ с добавлением циклофосфана (ЦФ) во 2-й день, из расчета 15-20 мг\кг веса больного (или 1000 мг на кв. метр поверхности тела). Циклофосфан разводят в одном флаконе с метипредом в физиологическом растворе или глюкозе и вводят внутривенно капельно в течение 35-45 минут. Для уменьшения токсического воздействия ЦФ возможно назначение больному обильного питья.

3. Программное применение пульс-терапии. С целью повышения эффективности ПТ, в ряде случаев ударные дозы метипреда назначаются с интервалами в несколько недель в течение нескольких месяцев. Одной из самых распространенных и популярных программ ПТ является ежемесячное назначение 1000 мг МП в течение 6-12 месяцев. 3. Разведение препарата и скорость внутривенного введения не отличаются от стандартных. Для усиления воздействия на иммунопатологические процессы программное назначение ПТ метипредом может быть усилено добавлением циклофосфана. ЦФ обычно используется в дозе 15-20 мг\кг (от 600 до 1000 мг) и вводится внутривенно капельно одновременно с метипредом. Метипред и циклофосфан вводятся ежемесячно от 1 года до 1,5.

4. Синхронно с плазмаферезом и циклофосфаном по определенной программе в течение 1 года и более. На первом этапе проводится 3-5 сеансов плазмафереза с интервалами 2-3 дня, сразу после каждого сеанса внутривенно вводится метипред 15-20 мг\кг веса, после 2-го сеанса к метипреду добавляется 600-1000 мг ЦФ. На II-м этапе 1 сеанс плазмафереза синхронно с метипредом и циклофосфаном в стандартных дозировках, проводится ежемесячно или ежеквартально в течение 6-12 месяцев.

5. Для лечения больных РА разработана программа синхронизации плазмафереза, мегадоз метипреда и метотрексата. Обычно на первом этапе проводится 6 процедур плазмафереза в комбинации с 250 мг метипреда и 40 мг метотрексата, вводимых внутривенно после каждой процедуры. На втором этапе целесообразно ежемесячное или ежеквартальное проведение плазмафереза синхронно с метипредом и метотрексатом.