Методы интенсивной терапии

Пульс-терапия ГК редко эффективная и используется главным образом у больных ювенильным миозитом, у которых она иногда очень быстро подавляет прогрессирование миопатии и предотвращает развитие кальциноза. При ПМ/ДМ у взрослых ее, вероятно, следует применять при быстром прогрессировании дисфагии (риск аспирационной пневмонии) и развитии системных проявлений (миокардит, альвеолит).

ЦФ редко эффективен при ПМ/ДМ, но является препаратом выбора при развитии интерстициального легочного фиброза. У больных с резистентным миозитом доза циклофосфамида составляет в среднем 2 мг/кг/cут.

Плазмаферез следует использовать главным образом у больных с тяжелым, резистентным к другим метода лечения ПМ/ДМ в сочетании с глюкокортикоидами и метотрексатом или цитотоксическими препаратами.

Осложнения и побочные эффекты интенсивной терапии

Одним из факторов, объективно сдерживающих широкое применение ИТ в лечении ревматических заболеваний являются сопутствующие побочные эффекты и осложнения. Действительно, применение ПТ ГКС может приводить к задержке жидкости, нарушению сердечного ритма, развитию острой язвы желудка и диабета. Описывают развитие острого психоза, внезапную смерть, асептический некроз головок крупных костей и спондилопатию.

В профилактике осложнений и побочных эффектов ПТ одно из центральных мест занимает выбор препарата. Безусловно, лучшим препаратом считается 6-метилпреднизолон, производимый фирмой «ОРИОН», Финляндия, известный под торговым названием «Метипред». Метипред наиболее часто используется для проведения ПТ и обладает минимальной способностью вызывать побочные реакции. Побочные явления пульс-терапии метипредом обычно ограничиваются тахикардией и гиперемией лица, которые в той или иной степени наблюдаются у большинства больных как непосредственно во время инфузии, так и несколько часов спустя (в редких случаях до 2-х суток). У подростков и у лиц с предрасположенностью к тахикардии профилактически назначаются седативные средства (тазепам 5-10 мг). Тахикардия обычно легко купируется назначением 20 мг анаприлина. Значительно более редкими побочными эффектами являются эмоциональное возбуждение (бессонница), брадикардия и гипотония. Назначение седативных и снотворных препаратов быстро приводит к нормализации эмоционального статуса и сна. Брадикардия и гипотония наблюдаются не более чем в 1-2% случаев проведения пульс-терапии и обычно отмечаются во время инфузии метипреда или в первые 1,5-2 часа после ее окончания. При первых симптомах развития гипотонии и брадикардии - слабости, головокружения, тошноты, нарушение зрения необходимо немедленно начать терапию кардиотониками, в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг в\в). Икота очень редко наблюдается после проведения пульс-терапии, однако в некоторых случаях может приобретать затяжной характер (от нескольких часов до нескольких суток). Купируется п\к введением атропина. Артрит крупных суставов, обычно коленных, наблюдается менее чем у 1% больных. Артрит как правило развивается через несколько часов, реже суток после инфузии, купируется назначением 100-150 мг индометацина или вольтарена. Анафилаксия и внезапная смерть описаны в литературе только как единичные случаи. Профилактикой анафилаксии является тщательный сбор аллергологического анамнеза, при ее развитии незамедлительное в\в введение дексаметазона 16-40 мг, норадреналина. Известны несколько случаев внезапной смерти больных, получавших пульс-терапию, от желудочковых аритмий, которые, вероятно, обусловлены острыми метаболическими нарушениями в миокарде. Не рекомендуется назначение пульс-терапии при развитии ИБС, сердечной недостаточности и неконтролируемой артериальной гипертензии. С особой осторожностью необходимо проводить пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста. Для уменьшения риска кардиальных осложнений запрещается сочетание пульс-терапии и лазикса.

Достаточно высокая эффективность длительного применения болюсных доз циклофосфана должна рассматриваться одновременно с частотой и тяжестью побочных эффектов и осложнений. Наиболее известным осложнением длительного применения ударных доз ЦФ, безусловно, является развитие инфекции. Частота различных инфекционных заболеваний, развивающихся на фоне длительного применения ЦФ колеблется от 26 до 45%. Факторами риска развития инфекций является манифестная форма СКВ, лейкопения и высокая доза преднизолона. Профилактикой развития инфекций на фоне терапии ЦФ может быть его своевременная отмена и назначение иммуномодуляторов (тимусные препараты, интерфероны).

Различные цитопении, в первую очередь лейкопения, являются достаточно характерным проявление токсического эффекта ЦФ и могут наблюдаться в 2-10% случаев. Снижение числа лейкоцитов в периферической крови до 2000, как правило, не является причиной для отмены лечения, развитие агранулоцитоза – редкое осложнение и наблюдается менее чем в 1% случаев. Лучшей профилактикой цитопений является комбинация ЦФ с ударными дозами МП. Второе место по частоте, среди осложнений ПТ ЦФ, занимает развитие недостаточности яичников – аменорея. Ее развитие наблюдается у 39-50% больных, получающих ЦФ. Поражение яичников чаще наблюдается у женщин старше 31 года -62%. Вероятность развития недостаточности яичников в пременопаузальном периоде достигает 54% и зависит от длительности лечения. Дисплазия шейки матки может наблюдаться примерно у 10% больных получавших программную терапию ЦФ. Развитие злокачественных новообразований значительно чаще наблюдается у больных длительно принимающих циклофосфамид внутрь. Геморрагический цистит, одно из самых распространенных осложнений при пероральном назначении ЦФ, практически неизвестно при его программном внутривенном применении. Профилактикой развития геморрагического цистита может быть назначение жидкости до 2-3 литров вдень инфузии. По некоторым данным риск развития тяжелых осложнений ЦФ, в том числе и новообразований, резко возрастает при достижении суммарной дозы более 60 г.

Побочные эффекты экстракорпоральной терапии можно разделить на ранние и поздние, контролируемые и устраняемые оператором.

Наиболее часто наблюдаются ранние контролируемые осложнения – гиповолемия и озноб - приблизительно в 15% случаев. Гиповолемия развивается после эксфузии объема плазмы не менее 500 мл, и, как правило, связана со скоростью удаления плазмы. При увеличении скорости более 20 мл/мин риск развития гиповолемии увеличивается в 2-3 раза. Гиповолемия проявляется слабостью, головокружением, подташниванием, нередко сопровождается ознобом. Уменьшение скорости кровотока, инфузия 100-150 мл физиологического раствора и приподнимание ножного конца, обычно приводят к быстрому купированию гиповолемии.

Озноб развивается обычно через 30-40 минут после начала процедуры, редко, примерно в 10% случаев наблюдается развитие озноба в самом конце процедуры или после ее окончания. Для купирования озноба применяется наружное согревание пациента, внутривенное введение раствора димедрола, баралгина, хлористого кальция. При продолжении озноба более 5 минут и неэффективности обычных мероприятий можно использовать подкожное или внутривенно введение 1.0 промедола. На время купирования озноба и гиповолемии проведение процедуры приостанавливается.