Интенсивная терапия системных васкулитов и идиопатических воспалительных миопатий.

Системные васкулиты

Системные васкулиты – гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическими признаками которых являются воспаление сосудистой стенки, а спектр клиническим проявлений зависит от типа, размера и локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных нарушений. Клинические симптомы системных васкулитов чрезвычайно разнообразны и, в принципе, могут проявляться поражением любых органов и систем организма человека . В дебюте у больных практическим всеми формами васкулитов наблюдаются неспецифические симптомы (слабость, похудание лихорадка, ночные поты, боли в суставах и мышцах), а более специфические органные проявления зависят от преимущественной локализации воспаленного сосуда, кровоснабжающего соответствующие внутренние органы и ткани. Важными общими клиническими признаками большинства системных васкулитов - поражение кожных покровов (пурпура, язвы, инфаркты и др.) и поражение нервной системы (мононеврит, полинейропатия). Отличительная особенность гранулематоза Вегенера - поражение ЛОР-органов, верхних и нижних дыхательных путей.

Наиболее тяжелыми и прогностическим не благоприятными формами системных васкулитов являются гранулематоз Вегенера и микроскопический полиартериит, для которых характерно развитие быстро прогрессирующего гломерулонефрита, ведущего к почечной недостаточности и тяжелого поражения легких, проявляющегося образованием легочных инфильтратов с образованием полостей (при гранулематозе Вегенера) и легочными геморрагиями и кровотечением (при микроскопическом полиартериите).

Методы интенсивной терапии

В целом тактика лечения больных системными васкулитами зависит от тяжести и распространенности сосудистой патологии. Показания для монотерапии высокими дозами ГК (пульс-терапия) при системных васкулитах ограничены. К ним относятся резистентные к стандартной ГК терапии формы гигантоклеточного артериита (особенно при угрозе слепоты) и артериита Такаясу. Имеются данные о том, что раннее проведении пульс-терапии ГК улучшает прогноз у детей с пурпурой Шенлейна-Геноха, проявляющейся нефротическим синдромом.

Проведение комбинированной интенсивной терапии (ГК и ЦФ) имеет особенно важное значение при системных некротизирующих васкулитах – таких как гранулематоз Вегенера и микроскопический полиартериит, ревматоидном васкулите, некоторых формах геморрагического васкулита (при нефрите с полулуниями), очень редко при классическом узелковом полиартериите, артериите Такаясу и гигантоклеточном артериите (таблица 6.3).

В целом применение высоких доз ЦФ имеет более важное значение для предотвращение прогрессирования системных некротизирующих васкулитов, чем ГК. Лечение следует начинать как можно раньше, из-за высокого риска развития не обратимого некротического поражения жизненно важных органов, в первую очередь почек. В то же время следует избегать неоправданно агрессивной терапия, поскольку более половины смертельных исходов у больных с системными некротизирующими васкулитами связаны с оппортунистической инфекцией.

Преимущества ежемесячного болюсного введения ЦФ (0.5-1 г/м²) по сравнению с пероральным приемом ЦФ (как это доказано при волчаночном нефрите) у больных системными некротизирующими васкулитами до конца не ясны. Имеются данные о том, что оба варианта терапии примерно с одинаковой частотой индуцируют развитие ремиссии, однако на фоне перорального приема ЦФ реже развиваются обострения, но чаще интеркурентные инфекции. Полагают, что у пациентов с очень тяжелым течением заболевания предпочтение следует отдавать пероральному приему ЦФ.

ГК в дозе 0.5-1 мг/кг/день перорально позволяют подавить проявления острого воспаления, то того времени, пока не начнет действовать ЦФ (через 7-14 дней). У больных с «фулминантным» поражение почек и легких следует проводить «пульс»-терапию ГК по стандартной схеме в сочетании с высокой дозы ЦФ (до 4 мг/кг/день).

Место плазмафереза в комплексном лечении системных васкулитов и даже как метода интенсивной терапии до конца не определено. Абсолютным показанием для проведения процедур плазмафереза является только криоглобулинемический васкулит.

В настоящее время плановое проведение плазмафереза не рекомендуется включать в стандартную схему (ЦФ в сочетании с ГК) ведения больных системными некротизирующими васкулитами, так как это не приводит к существенному улучшению результатов лечения. Полагают, что применение плазмафереза показано пациентам с наиболее тяжелым «зависимым от диализа» (dialysis-dependent) поражением почек, легочными геморрагиями и с сопутствующим синдромом Гудпасчера (связан с синтезом антител к базальной мембране клубочков почек и легких).

Идиопатические воспалительные миопатии

Воспалительные заболевания мышц - группа заболеваний, основным проявлениям которых является мышечная слабость, связанная с воспаление поперечно-полосатой мускулатуры. К ним относятся идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ), миопатии, связанные с инфекций и миопатии, связанные с воздействием лекарственных препаратов и токсинов. Наиболее важными представителями ИВМ является системные аутоиммунные ревматических заболевания неизвестной этиологии полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ).

В дебюте заболевания у большинства больных отмечается недомогание, общая слабость, поражение кожи (при ДМ). В последующем присоединяется постепенно (в течение нескольких недель) прогрессирующее нарастание слабости в проксимальных группах мышц. Ведущий клинический признак ПМ/ДМ - симметричная слабость проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц, участвующих в сгибании шеи. Поражение мышц глотки, гортани и пищевода приводит к дисфонии, затруднению глотания, приступам кашля. У половины больных могут наблюдаться миалгии или болезненность мышц при пальпации, отек мышц Поражение кожи - патогномоничный признак ДМ. Кожные проявления ДМ включают эритематозную (гелиотропную) сыпь, локализующуюся на верхних веках, скулах, крыльях носы, в области носогубной складки, в зоне “декольте” и на верхней части спины, над локтевыми и коленными, пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами, на волосистой части головы. Слегка приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания, локализующиеся над суставами пальцев кистей, получили название “признак Готрона”. Характерные кожные проявления, наблюдаемые не только при ДМ, но и при ПМ - покраснение, шелушение и растрескивание кожи ладоней (“рука механика или ремесленника”), Важной особенностью ПМ/ДМ, является развитие широкого спектра системных проявлений: конституциональные (слабость, лихорадка, похудание, мышечно-скелетные (миалгия, артральгия, артрит), гастроэнтерологические (слабость языка, изменение голоса, дисфония, рефлюкс ), легочные (ателектазы; интерстициальное поражение легких), сердечно-сосудистые (тахиаритмия, другие нарушения проводимости; застойная сердечная недостаточность), феномен Рейно.

Для диагностики ПМ/ДМ следует использовать диагностические критерии (Tanimoto и соавт., 1995)

1. Поражение кожи

• а). Гелиотропная сыпь (пурпурно-красные эритематозные высыпания на веках)

• б). Признак Готрона (пурпурно-красная, шелушащаяся, атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами)

• в). Эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами

2. Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище)

3. Повышение уровня КФК и/или альдолазы в сыворотке

4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии

5. Миогенные изменения при ЭМГ (короткие, полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибриляции)

6. Обнаружение антител Jo-1 (антитела к гистидил тРНК синтетазе)

7. Не деструктивный артрит или артральгии

8. Признаки системного воспаления (лихорадка более 37С, увеличение концентрации С-реактивного белка или увеличение СОЭ более 20 мм/час)

9. Морфологические изменения, соответствующие воспалительному миозиту (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл; активный фагоцитоз или признаки активной регенерации)

Наличие, по крайней мере, одного типа поражения кожи и, по крайней мере, 4 признаков (пункты 2-9) соответствуют диагнозу ДМ (чувствительность 94.1%, специфичность 90.3%). Наличие, по крайней мере, 4 признаков (пункты 2-9) соответствуют диагнозу ПМ (чувствительность 98.9%, специфичность 95.2%). Несмотря на высокую чувствительность и специфичность критериев, диагноз ПМ/ДМ нередко представляет большие трудности, особенно в дебюте болезни.

Основным методом лечения ПМ/ДМ являются ГК. В зависимости от тяжести заболевания начальная доза ГК колеблется от 1 мг/кг/сут до 2 мг/кг/сут, которую в течение первых недель следует принимать в 3 приема в течение дня, а затем всю дозу однократно в утренние часы. Отсутствие положительной динамики в течении 4 недель является основанием для увеличении дозы ГК.