Интенсивная терапия болезни шегрена.

Болезнь Шегрена (БШ) - системное заболевание неизвестной этиологии,

характерной чертой которого является хронический аутоиммунный процесс

в секретирующих эпителиальных железах,с развитием хронического парен-

химатозного сиалоаденита и сухого кератоконьюнктивита.

Клинические проявления БШ можно разделить на две категории:симпто-

мы,связанные с гипофункцией секретирующих эпителиальных желез(сухой

кератоконьюнктивит,ксеростомия,увеличение слюнных и слезных желез, ре-

цидивирующий паротит, хронический атрофический гастрит, сухость слизис-

тих оболочек носа, глотки, гортани, трахеи и т.д.), и внежелезистые системные

проявления заболевания(рецидивирующий неэрозивный артрит, болевые

сгибательные контрактуры и диффузный отек кистей, миозит, регионарная/диф-

фузная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, псевдолимфома, лимфома, адге-

зивный/выпотной серозит, интерстициальный пневмонит, фокусы лимфоидной

инфильтрации легких, альвеолярный легочный фиброз, канальцевый ацидоз,

интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, синдром Рейно, рецидивирующие

гипергамма-и криоглобулинемическая пурпуры, язвенно-некротический васку-

лит, периферическая полинейропатия, мононеврит, полиневрит, энцефаломиело-

полирадикулоневрит, поперечный миелит, цереброваскулит, нарушение мозго-

вого кровообращения, невриты лицевого и тройничного нерва.

Как правило, в основе прогрессирования и развития угрожающих жизни

системных проявлений БШ лежит генерализованный васкулит или массивная

лимфоплазмоцитарная инфильтрация органов и тканей с нередкой трансфор-

мацией в злокачественные лимфопролиферативные заболевания. В послед-

ние два десятилетия в Институте ревматологии накоплен большой опыт

использования интенсивной терапии: ПТ метилпреднизолоном, комбинирован-

ной ПТ(МП+ЦФ) и эфферентных методов(гемосорбция, плазмаферез, двойная

фильтрация плазмы в сочетании с ПТ) в лечении наиболее тяжелых системных

проявлений заболевания. Интенсивная терапия должна использоваться при

кризовом течении БШ с целью купирования высокой воспалительной и имму-

нологической активности, изменения характера течения и улучшения прогноза

заболевания.

Показания к проведению пт при бш

1.Длительно существующее массивное увеличение слюнных желез с нали-

чием лимфоидной инфильтрации IV степени с синтезом моноклональных имму-

ноглобулинов в биоптатах слюнных желез,

2.Выпотной серозит,

3.Псевдолимфома, MALT-лимфома,лимфоплазмоцитарная лимфома,

4.Фокусы лимфоиднойинфильтрации легких,альвеолярный легочный фиброз,

5.Интерстициальный нефрит, иммунокомплексный криоглобулинемический нефрит,

6.Язвенно-некротический васкулит,

7.Мононеврит, полиневрит, энцефаломиелополирадику-

неврит, поперечный миелит, цереброваскулит,

8.Аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения,

9.Тяжелая лекарственная аллергия.

ПТ метилпреднизолоном используется при выпотных серозитах, аутоим-

мунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, тяжелых лекарственных

аллергических реакциях(крапивница, отек Квинке, феномен Артюса), а также

когда имеются противопоказания для применения цитостатиков. Следует

отметить, что комбинированная ПТ с циклофосфаном во многих случаях более предпочтительна, однако перед использованием ЦФ необходимо проверить

возможность развития гепатотоксического эффекта, учитывая вовлечение в

процесс печени у больных БШ. Пробно внутримышечно делается инъекция

200мг. ЦФ и на следующий день проверяется уровень трансаминаз в крови,

при повышении трансаминаз выше нормы от использования ЦФ в комбини-

рованной ПТ следует воздержаться из-за возможного развития гепатотокси-

ческого эффекта. ПТ может проводиться по классической схеме в течение 3-х

дней, в тяжелых случаях (полиневрит, энцефаломиелополирадикулоневрит, по-

перечный миелит, острый криоглобулинемический гломерулонефрит с быстро-

нарастающей почечной недостаточностью, язвенно-некротический васкулит,

MALT-лимфома,лимфоплазмоцитарная лимфома) доза вводимого МП и ЦФ

в течение месяца может достигать 15 и 4 грамм - соответственно. В промежут-

ках между курсами ПТ, в зависимости от тяжести системных проявлений и

лабораторной активности заболевания, больные должны получать от 10-60мг.

преднизолона. После достижения клинического эффекта и нормализации по-

казателей воспалительной/иммунологической активности больные перево-

дятся на поддерживающие дозы преднизолона/метилпреднизолона и цито-

статиков (хлорбутина, циклофосфана).С целью уменьшение побочных эффек-

тов ЦФ возможно использование в/венного струйного введения 6,0-8,0 мл.

солкосерила перед капельным введением ЦФ, а также назначение более обиль-

ного употребления жидкости.

В клинической картине БШ могут развиться, так называемые "кризовые"

состояния. Такими кризовыми состояниями являются: генерализованный

язвенно-некротический васкулит, криоглобулинемический гломерулонефрит,

полиневрит, цереброваскулит, энцефаломиелополирадикулоневрит, попереч-

ный миелит, ишемия верхних и нижних конечностей вследствие некротизиру-

ющего васкулита. Эти состояния протекают скоротечно и, как правило, без

использования интенсивных методов лечения заканчиваются летально или

приводят к тяжелой инвалидизации больных.

Показания к проведению экстракорпопальной терапии при БШ.

Абсолютные: 1-язвенно-некротический васкулит, 2-криоглобулинемия с мо-

ноклональным РФ в криопреципитатах, 3-криоглобулинемический гломеруло-

нефрит, 4-энцефаломиелополирадикулоневрит, демиелинизирующая миелопа-

тия, полиневрит и ишемия верхних и нижних конечностей вследствие некро-

тизирующего васкулита.

Относительные:1-гипергаммаглобулинемическая пурпура,2-мононеврит,

3-лекарственный дерматит, отек Квинке, феномен Артюса,4-псевдолимфома,

5-альвеолярный легочный фиброз.

В случаях аллергических реакций, интерстициального нефрита с призна-

ками хронической почечной недостаточности, а также при тяжелых офталь-

мологических проявлениях предпочтительно использование гемосорбции. В

остальных случаях системных проявлений БШ более эффективным является

плазмаферез и двойная фильтрация плазмы. Обычно проводится 1 процедура

с 3-5 дневным интервалом с введением после окончания процедуры от 250 до

1000мг МП и200-1000мг ЦФ в зависимости от тяжести системных проявлений

БШ. Проводится 3-5 процедур при наличии гипергаммаглобулинемической и

криоглобулинемической пурпуры, целесообразно использование программных

курсов плазмафереза в течение года до достижения стойкой ремиссии кли-

нических и лабораторных проявлений васкулита.

Интенсивная терапия БШ способствует развитию стойкой ремиссии у

больных с полисерозитом, аутоиммунной гемолитической анемией, гломеру-

лонефритом, некротизирующим васкулитом, лекарственными дерматитами,

цереброваскулитом и способствует более благоприятному течению заболе-

вания у больных с моноклональной криоглобулинемией, альвеолярным ле-

гочным фиброзом, энцефаломиелополирадикулоневритом,полиневритом, MALT- лимфомой и лимфоплазмоцитарной лимфомой.