“Катастрофический“ афс.

Некоторые больные с антифосфолипидными антителами (аФЛ) могут развить острый или катастрофический АФС, который характеризуется сосудистыми окклюзиями многих органов за короткий промежуток времени от нескольких часов до 7 дней, приводя к полиорганной недостаточности и частым летальным исходам. Катастрофический АФС (КАФС) выделен как особый вариант, требующий интенсивного немедленного лечения. Синонимами данного состояния являются «опустошительный синдром», «опустошительная не воспалительная васкулопатия», «острая диссеминированная коагулопатия-васкулопатия». Больные с КАФС имеют общие клинико-морфологические признаки.

1. Клинические признаки полиорганного вовлечения (трех и более органов): выраженное нарушение функции почек, часто сопровождающееся артериальной гипертонией обычно злокачественной; симптомы поражения центральной нервной системы с признаками изменения поведения, заканчивающееся нарушением сознания, таких как ступор и очевидными признаками очаговых нарушений мозгового кровообращения с гемипарезом или гемиплегией; респираторными нарушениями, например, с клинико-радиологическими признаками дистресс синдрома взрослых; кожными проявлениями, таких как сетчатое или древовидное ливедо, акроционоз, ишемические изъязвления, гангрена; а также признаки недостаточности других органов из-за множественных фибриновых тромбов микроциркуляторного русла, например, миокарда, надпочечниковая недостаточность, инфаркты печени и, довольно редко ишемические язвы кишечника.

2. Морфологические признаки окклюзий многих органов

3. Серологическое подтверждение наличия аФЛ, часто высокие уровни, однако, при определении этих маркеров во время тромбозов негативные результаты могут быть связаны с потреблением этих антител.

4. Довольно частым признаком при КАФС является умеренная тромбоцитопения иногда с гемолитичекой аутоиммунной анемией или нейтропенией

Дифференциальный диагноз следует проводить с другими микроангиопатическими синдромами, такими как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, системными васкулитами и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Появление ДВС синдрома при АФС является прогностически неблагоприятным признаком.

Быстрое прогрессирование аутоиммунных нарушений при КАФС, приводящее к блокаде плазменно-фермантативной системы (коагуляции и фибринолиза) и системы мононуклеарных фагоцитов, является показанием для проведения плазмафереза. Последний следует проводить ежедневно до стабилизации состояния. Доза антикоагулянтов при проведении ПФ должна быть выше и при замещении плазмы предпочтение отдается свежезамороженной плазме. При этом объем трансфузий тем больше, чем острее развитие КАФС. Аутоиммунные нарушения в сочетании с нарушениями плазменной протеолитической системы крови требуют после проведения ПФ пульс-терапии. Однако следует учитывать вовлекаемые системы органов, так поражение почек с артериальной гипертонией требует осторожного применения высоких доз кортикостероидов. Тогда как острая надпочечниковая недостаточность с развитием коллапса является показанием проведения пульс терапии метипредом в дозе по 1 грамму, при чем в некоторых случаях эта доза может составлять суммарно до 2 грамм в сутки в течение последующих 5-7 дней с дальнейшим переходом на высокие пероральные дозы. Проведение пульс-терапии с циклофосфаном может обсуждаться только при отсутствии инфекции. Ниже приводятся другие препараты, которые использовались в сочетании с метипредом после проведения ПФ.

. Успешный исход КАФС отмечался при использовании человеческого иммуноглобулина в сочетании с низкомолекулярными гепаринами, пульс-терапии метипредом. Доза иммуноглобулина составляла от 600мг до 2 грамм/кг веса однократно или из расчета по 400мг/кг веса в течение последующих 5 дней и в/м инъекций 5 дней в неделю в качестве базисной терапии длительностью от 3 до 6 месяцев.

Основные принципы терапии КАФС, как уже указывалось, направлены на лечение тромботических осложнений и профилактику последующих. В первом ряду стоят антитромботические препараты прямого действия, зависимые и независимые от антитромбина III ингибиторы тромбина. В настоящее время из зависимых от антитромбина III ингибиторов тромбина в качестве антитромботических препаратов используются обычный (нефракционный) гепарин; низкомолекулярные (фракционированные) гепарины (НМГ) и гепариноиды (сулодексид и гепариноид данапороид). К группе независимых от антитромбина III ингибиторам тромбина относятся гирудин, гируген и другие олигипептиды, которые особенно показаны для антикоагулянтной терапии у больных с исходной тромбоцитопенией, а также при гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

При развитии КАФС с острой надпочечниковой недостаточностью, острыми респираторными нарушениями, сердечной недостаточностью возможно наряду с трансфузиями свежезамороженной плазмы использование препаратов тромболитического действия. Повышение фибринолитической активности крови достигается введением активированного in vitro плазмина (фибринолизин) или введением активаторов плазминогена (урокиназа, анистреплаза, альтеплаза). Однако эта терапия может давать серьезные геморрагические осложнения, поэтому при проведении тромболитической терапии должны быть учтены противопоказания к ее проведению.

В терапии тромбозов артериального русла первостепенную роль играют препараты, ингибирующие тромбоцитарный гемостаз. Сочетание малых доз аспирина и его производных (от 50 до 100мг) с прямыми антикоагулянтами должно оставаться и при терапии КАФС. В тоже время появились другие антитромбоцитарные препараты: ингибиторы тромбоксансинтетазы и тромбоксановых рецепторов (ридогрель), блокаторы тромбиновых рецепторов (ванипрост) антогонисты рецепторов IIb/IIIa (абсиксимаб, интегрилин, тирофибан и др). Стабильные производные простациклина (илопрост и вазапростан) при использовании с НМГ (фрагмином), трансфузиями свежезамороженной плазмы позволяли прервать развитие КАФС.