10. Общие принципы профилактики и лечения сахарного диабета. Неотложная помощь при диабетических и гипогликемической комах.

Основными направлениями лечения сахарного диабета являются:

- диету;

- применение лекарственных средств;

- дозированную физическую нагрузку;

- обучение больного и самоконтроль (школа диабета);

- профилактику и лечение поздних осложнений сахарного диабета.

Целью лечения сахарного диабета является достижение нормогликемии, т.е.компенсации заболевания.

Больному диабетом необходимо полностью исключить употребление сахара, сиропов, варенья, соков, пирожного, печенья, бананов, винограда, фиников, алкоголя и некоторых др. продуктов.

Лечение пероральными сахароснижающими препаратами.

Повсеместно применяемые в настоящее время сахароснижающие препараты делятся на две основные группы: производные сульфонилмочевины и бигуаниды.

Механизм действия препаратов сульфонилмочевины сложен и обусловлен их центральным и периферическим действием. Центральное действие их на островки поджелудочной железы объясняется стимуляцией секреции инсулина, улучшением чувствительности -клеток к гликемии, что приводит в конечном итоге к улучшению секреции инсулина.

Внепанкреатическое действие приводит к увеличению утилизации глюкозы в печени и мышцах с усилением образования в них гликогена, т.е. уменьшается выход глюкозы из печени и увеличивается эффективность действия эндогенного инсулина.

Бигуаниды увеличивают в присутствии инсулина периферическую утилизацию глюкозы, уменьшают глюконеогенез, всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте, а также снижают повышенное содержание инсулина в сыворотке крови больных, страдающих ожирением и СД 2 типа. Кроме того бигуаниды оказывают некоторое аноректическое действие. Длительное их применение положительно влияет на липидный обмен (снижение уровня холестерина, триглицеридов).

При неудовлетворительном эффекте от проводимого лечения пероральными сахароснижающими препаратами назначается инсулинотерапия.

Общими показаниями к назначению инсулина больным диабетом являются: 1) СД 1 типа; 2) кетоацидоз, диабетическая кома; 3) значительное похудание; 4) возникновение интеркуррентных заболеваний; 5) оперативное вмешательство; 6) беременность и лактация; 7) отсутствие эффекта от применения других методов лечения.

Классификация инсулинов

По продолжительности действия инсулины бывают:

• короткого действия – начало действия через 15-30 мин, длительность в среднем 5-8 часов;

• средней продолжительности – начало действия через 1,5 -3 часа, длительность - 12-22 часов;

• пролонгированные – начало действия через 4-6 часов, длительность - от 25 до 30 (36) часов.

По происхождению:

• бычьи (инсулрап, ультралонг, ультраленте и др.);

• свиные – наиболее близок к человеческому, отличается одной аминокислотой (моноинсулин, актрапид, инсулрап SPP и др.);

• свино-бычьи (илетин-регуляр, инсулин-Б);

• человеческий – получен методом генной инженерии из E. сoli и пекарских дрожжей (хумулин, монотард, протофан НМ).

По степени очистки инсулина (от соматостатина, панкреатического полипептида, глюкагона и др.):

• обычные (традиционные) – количество примесей может составлять до 1%, что определяет их высокую иммуногенность;

• монопиковые (полуочищенные) – примесей содержится до 0,1%;

• монокомпонентные (очищенные) – все человеческие инсулины.

Монопиковые и монокомпонентные инсулины более эффективны, чем обычные, реже вызывают образование антител, липодистрофии, аллергические реакции.

Тактика лечения инсулинами

Расчет разовых и суточной доз инсулина производят с учетом уровня гликемии и глюкозурии. При прочих равных условиях особую осторожность следует соблюдать при определении доз инсулина в случаях поражения почек, так как низкие цифры глюкозурии при этом не всегда точно отражают истинный уровень гликемии. Кроме того, почки являются местом деградации (разрушения) инсулина и при нарушении их функции снижается потребность в инсулине, что подлежит обязательной коррекции. В противном случае у больного, казалось бы на обычных для него дозах инсулина, может развиться выраженная, опасная для жизни гипогликемия.

Вначале больному назначается средняя суточная доза – это величина, отражающая среднюю суточную потребность в инсулине в зависимости от массы тела больного и давности заболевания.

Особенности СД 1-го типа	Средняя суточная доза инсулина, ЕД/кг
Впервые выявленный	0,5
После компенсации метаболических нарушений впервые выявленного СД 1-го типа	0,4
При неудовлетворительной компенсации	до 0,7
Второй год и более длительные сроки существования заболевания	0,7-0,9
Кетоацидоз, присоединение инфекционно-воспалительных заболеваний	около 1

В настоящее время пользуются базис-болюсной методикой введения инсулина (т.е. сочетание инсулинов короткого и пролонгированного действия), имитируя физиологическую секрецию инсулина. При этом инсулин пролонгированного действия вводится перед завтраком в дозе, равной 1/3 суточной дозы, остальные 2/3 суточной дозы вводятся в виде инсулина короткого действия (он распределяется перед завтраком, обедом и ужином в соотношении 3:2:1).

Неотложная помощь при гипергликемической коме:

Общая схема лечения диабетический комы включает:

1) ликвидацию инсулиновой недостаточности и нормализацию углеводного обмена;

2) оптимально быструю регидратацию организма;

3) восстановление нормального вне- и внутриклеточного электролитного состава;

4) восстановление запасов глюкозы (гликогена) в организме;

5) восстановление нормального кислотно-основного равновесия (КОР);

6) диагностику и лечение заболеваний или патологических состояний, вызвавших диабетическую кому;

7) проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание функций внутренних органов (сердца, почек, легких и др.).

Для борьбы с коллапсом при диабетической коме не следует применять катехоламины и другие симпатомиметические препараты. Противопоказание связано не только с тем, что катехоламины являются контринсулиновыми гормонами, но и с тем, что у больных диабетом их стимулирующее влияние на секрецию глюкагона выражено значительно сильнее, чем у здоровых лиц.

Как только больной доставлен в лечебное учреждение, перед началом лечения ему определяют содержание глюкозы в крови (при возможности кетоновых тел, а также рН, щелочной резерв, электролиты и остаточный азот), выполняют венесекцию с установление венного микрокатетера. Далее производят катетеризацию мочевого пузыря и срочное определение в моче уровня глюкозы и кетоновых тел (при возможности также белка и эритроцитов), форсированное промывание желудка бикарбонатным раствором.

Инсулинотерапия кетоацидотической комы начинается одновременно с регидратацией нередко еще на догоспитальном этапе. В настоящее время во всех странах мира, в том числе и в нашей стране, для этих целей применяются «малые», или «физиологические», дозы инсулина. Основанием для применения «малых» доз инсулина при кетоацидозе послужили исследования, показавшие, что уровень инсулина в крови 10-20 мЕД/мл ингибирует липолиз, глюконеогенез и гликогенолиз, а концентрация 120-180 мЕД/мл ингибируют кетогенез. Введение инсулина со скоростью 5-10 ЕД/ч создает его концентрацию в крови, необходимую для подавления не только липолиза, гликогенолиза и глюкогенеза, но и кетогенеза.

Наиболее оптимальна постоянная внутривенная инфузия небольших доз инсулина. Простой инсулин разводят в 0,9% растворе хлорида натрия и переливают со скоростью 5-10 (реже 10-15) ЕД/ч. Перед началом инфузии рекомендуется одномоментно внутривенно ввести 10 ЕД инсулина. Необходимая доза инсулина для постоянной инфузии в течение часа составляет 0,05-0,1 ЕД/кг.

Скорость инфузии и соответственно дозы инсулина зависят от динамики содержания глюкозы в сыворотке крови больного, которое контролируется каждый час. Оптимальная скорость снижения содержания глюкозы в крови составляет 3,89-5,55 ммоль/ч. После того как содержание глюкозы в крови снизится до 11,1-13,9 ммоль/л, скорость инфузии инсулина уменьшается на 2-4 ЕД/ч с таким расчетом, чтобы этот показатель оставался в пределах 8,33-11,1 ммоль/л до нормализации рН крови; затем инсулин вводят подкожно по 12 ЕД каждые 4 ч или 4-6 ЕД каждые 2 ч.

Контроль гликемии, газов и электролитов крови, а также глюкозурии и кетонурии осуществляется каждый час. Если к концу первого часа инфузии уровень не снизится на 10% от исходного, необходимо повторить одномоментное введение 10 ЕД инсулина и продолжить внутривенную инфузию с той же скоростью или увеличить скорость инфузии инсулина до 12-15 ЕД/ч.

Восстановление запасов глюкозы в организме является заключительным этапом лечения диабетической комы. Как указано выше, при снижении гликемии до 11,1-13,9 ммоль/л дозы инсулина резко уменьшают, одновременно приступают к внутривенной инфузии 5% раствора глюкозы. Инсулинотерапию в дальнейшем проводят лишь в комплексе с введением глюкозы, так чтобы при уровне гликемии выше 10-11 ммоль/л, на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы вводилось 2-3 ЕД инсулина, а при гликемии ниже 10 ммоль/л – не более 1 ЕД на 100мл 5% р-ра. Вливание изотонического раствора глюкозы производят со скоростью 500 мл за 4-6 ч; при этом количество введенной глюкозы за сутки должно составить 100-150 г. При соответствующем лабораторном контроле этот режим комплексной «глюкозоинсулиновой» терапии позволяет поддерживать стабильную концентрацию глюкозы в крови на уровне 9-10 ммоль/л в течение длительного времени.

Неотложная помощь при гипогликемической коме:

При подтверждении диагноза гипогликемической комы лечение заключается во введении 50 мл 50% раствора глюкозы внутривенно (при невозможности перорального питания пациента) в течение 3-5 минут с последующей капельной инфузией 5 или 10% раствора глюкозы. У некоторых больных восстановление сознания происходит непосредственно после введения глюкозы, у других занимает определенное время. Внутривенное введение глюкозы должно продолжаться в течение всего ожидаемого периода действия инсулина или перорального сахароснижающего препарата, вызвавшего данную кому (например, если кома вызвана приемом хлорпропамида, введение глюкозы следует проводить в течение нескольких дней). Дополнительно рекомендуется введение 1 мг глюкагона внутримышечно. После купирования комы следует провести коррекцию сахароснижающей терапии, диеты и режима больного.