25.2. Класс II – Sporozoa (споровики)

В него включены только паразитические виды. Споровики способны образовывать особые структуры с плотной оболочкой, похожие на споры. Характеризуются отсутствием органов движения и чередованием полового и бесполого пути размножения. Основными представителями класса являются плазмодии малярии и токсоплазмы, поражающие до 35% населения Земли. У возбудителя малярии половой путь развития проходит в организме основного хозяина-комара, а у человека, являющегося промежуточным хозяином, размножается множественным делением в клетках тканей и в эритроцитах. Возбудитель токсоплазмоза паразитирует в организме всех млекопитающих, которые являются источником инфекции человека.

25.2.1. Род Plasmodium

Включает более 100 видов, паразитирующих в организме животных, птиц, рептилий. Для человека патогенны четыре вида, вызывающие малярию. Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии, Р.malariae –возбудитель четырехдневной малярии, Р.falciparum – возбудитель тропической малярии, Р.ovale – возбудитель малярии овале (трехдневной). Впервые возбудителей малярии в крови человека обнаружил Лаверан (1880).

В 1989 г. Гольджи изучил цикл развития паразита в организме и стадии появления приступов.

Жизненный цикл плазмодиев включает половую стадию (спорогония), происходящую в организме переносчиков – самок комаров рода Anopheles и бесполую стадию (шизогония), происходящую в организме человека.

Спорогония происходит в клетках эпителия кишечника комара в течение 1-3 недели. Этот процесс начинается с проникновения мужских и женских гамет (гамонтов) в организм комара с кровью больного. Гамонты сливаются попарно в зиготы, которые проникают в стенку кишки и там образуют ооцисты. В ооцистах происходит процесс многократного деления, в результате чего образуются спорозоиты , распространяющиеся по всему организму комара. Часть спорозоитов проникает в слюнные железы, откуда при укусе комара они попадают в организм человека.

Тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония начинается у человека в гепатоцитах, где продолжается 1-2 недели.

После кровососания через час спорозоиты с кровью проникают в клетки печени, где делятся и размножаются. В результате деления из 1 спорозоита образуется от 2000 до 40000 мерозоитов, которые разрушают гепатоциты и попадают в кровь.

Эритроцитарная шизогония начинается после проникновения мерозоитов в эритроциты, где они превращаются в растущие формы – трофозоиты. При микроскопии пораженных эритроцитов выявляют покоящиеся формы с одним хроматиновым зерном в ядре и содержащие псевдовакуоли («перстень» или «кольцо»). В зависимости от вида плазмодия эритроциты могут быть недеформированными или овальными, увеличенными в размерах. Поздние трофозоиты образуют многоядерные шизонты, которые дают начало новому поколению мерозоитов. Каждый шизонт может образовывать от 6 до 24 дочерних мерозоитов, которые инфицируют другие эритроциты.

При выходе мерозоитов эритроциты разрушаются. Цикл развития у Р.malariae составляет 72 часа, у других видов – 48 часов.

Размножение Р.malariae и Р.falciparum в печени с наступлением эритроцитарной шизогонии прекращается, а у Р.vivax и Р.ovale часть спорозоитов остается в печени, что может приводить к отдаленным рецидивам.

Эпидемиология. Чаще всего малярию выявляют в тропиках и субтропиках. В странах с умеренным климатом обычно выделяют Р.vivax, реже Р.malariae, в тропиках – Р.falciparum, в Африке спорадически выделяют Р.ovale. Большинство очагов малярии в Европе и США были уничтожены инсектицидами.

Клинические проявления. Инкубационный период при малярии зависит от вида возбудителя и продолжается от 8 до 25 дней. Типичны приступы лихорадки, нарушение кровообращения и анемия. Наиболее тяжелое течение характерно для тропической малярии. Интервалы между приступами лихорадки зависят от биологического цикла паразита. Цикл начинается остро, температура тела повышается до 40-41,7⁰С, затем несколько часов резко снижается до 35-36⁰С. Структура эндопирогена, который выделяется в кровь при разрушении эритроцитов, остаётся неизученной. В развитии лихорадки играют роль ИЛ-1 и a-фактор некроза опухолей макрофагов, которые активируются при фагоцитозе остатков эритроцитов.

Анемия возникает из-за массового лизиса эритроцитов. Нарушение кровообращения происходит в первую очередь из-за температурных кризисов. Расширение сосудов приводит к снижению объема циркулирующей крови и падению артериального давления. Дальнейший спазм сосудов, повышение вязкости крови, закупорка разрушенными эритроцитами капилляров приводят к ишемии органов и тканей. Иногда развивается острый гломерулонефрит и почечная недостаточность. При малярии наблюдаются спленомегамия, гепатомегалия, тромбоцитопения.

Иммунитет. Развитие гуморального и клеточного механизмов иммунного ответа индуцируется проникновением плазмодиев в кровь. Т.к. заболевание носит циклический и длительный характер, уровень иммунного ответа постоянно нарастает. Вследствие этого симптомы заболевания постепенно убывают. Редко возможно спонтанное выздоровление.

Отмечены случаи абсолютной резистентности к малярии, обусловленные иммунными и генетическими механизмами, передающимися по наследству. Многие представители негроидной расы обладают естественной резистентностью к малярии из-за отсутствия эритроцитарных антигенов группы Duffy. Паразиты не могут использовать глюкозо-монофосфатный шунт в качестве источника энергии и при таких условиях не развиваются в эритроцитах, поэтому лица с врожденным дефицитом глюкозо-6-дегидрогеназы обладают естественной резистентностью к малярии.

К заражению резистентны люди с серповидноклеточной анемией, т.к. в изменённых эритроцитах паразиты не могут размножаться.

Лабораторная диагностика

Основным методом является микроскопический с окраской мазков или толстой капли крови по Романовскому-Гимзе. Различные виды дифференцируют по морфологическим признакам.

Серологические исследования, например РИФ для выявления АГ в мазках, применяют в регионах по эпидемиологическим показаниям.

В современной терапии используют препараты, действующие по трем направлениям.

0. Купирование лихорадки путем ингибирования эритроцитарной шизогонии (производные 4-аминохинолина – хлорохин, хингамин; комбинации хинина, сульфаниламидов и антагонистов фолатов);

1. Ингибирование внеэритроцитарной шизогонии и препятствие таким образом развитию рецидивов (производное 8-аминохинолина – примахин);

2. Элиминация циркулирующих гамонтов (хлорохин и примахин).

Профилактика. Эффективные средства вакцинопрофилактики отсутствуют. Неспецифические мероприятия направлены на разрыв звеньев эпидемической цепи плазмодий – комар – человек. Это может быть достигнуто терапевтическим уничтожением возбудителя в организме человека путём применения соответствующих лечебных препаратов или бонификацией – уничтожение комаров в местах выплода. Вероятность малярии связана с завозом её из стран юго-восточной Азии, Африки и Латинской Америки. В связи с этим независимо от сезона необходимо осуществлять санацию и контроль за носителями.

25.2.2. Род Toxoplasma

Вид Toxoplasma gondii также отнесён к классу Sporozoa. Вызывает токсоплазмоз – хроническую паразитарную инфекцию с поражением нервной системы, мышц и миокарда, увеличением печени и селезенки.

T.gondii – внутриклеточный паразит, по морфологии напоминает дольку апельсина или полумесяц с одним закругленным концом, длиной 4-7 мкм. По Романовскому-Гимзе цитоплазма окрашивается в голубой цвет, ядро – красно-фиолетовый.

Впервые возбудитель выделен в 1908 г. Ш. Николем и А. Масно в Тунисе у грызунов. Позже возбудитель выделен практически от всех млекопитающих и птиц. Заболевание распространено повсеместно.

Жизненный цикл токсоплазм включает стадии полового и бесполого размножения. Половое размножение происходит в организме основных хозяев (кошки и других представителей семейства кошачьих).

Кошки заражаются при поедании грызунов, содержащих ооцисты, из которых образуются спорозоиты, которые проникают в клетки кишечника, где превращаются в трофозоиты, которые проходят цикл шизогонии (бесполое размножение) и образуют мерозоиты.

Половое размножение также происходит в эпителиальных клетках кишечника. Мерозоиты разрушают клетки слизистой кишечника, проникают в глубжележащие слои кишечной стенки и превращаются в гаметоциты. Разнополых гаметоциты сливаются и образуют зиготы (ооцисты).

Ооцисты – округлые образования диаметром 9-14 мкм с двухслойной плотной двухслойной оболочкой – выделяются из организма кошек с испражнениями. В почве ооцисты долго сохраняются, животные, грызуны заражаются при их заглатывании.

Бесполый цикл развития происходит в организме промежуточных хозяев – человека, животных, птиц.

Заражение человека происходит алиментарным путем (при употреблении сырых и полусырых мясных продуктов, немытых овощей и фруктов), реже через кожу (при разделке туш) и трансплацетарно от беременных к плоду.

Из проникших в организм ооцист выходят спорозоиты, которые поглощаются макрофагами. При этом фагоцитоз носит незавершенный характер. Спорозоиты распространяются с макрофагами по лимфатическим сосудам. В цитоплазме макрофагов начинается первый этап шизогонии, образуются тахизонты.

Позднее макрофаги погибают и тахизонты проникают в любые клетки организма. В пораженных ядросодержащие клетках скапливаются псевдоцисты.

При разрушении клеток паразиты проникают в соседние клетки, и цикл повторяется. Паразитемия характерна только для острой стадии. При хронических процессах образуются цисты размером 100 мкм с плотной оболочкой. В каждой цисте содержится более ста паразитов (брадизоитов), которые из-за очень плотного расположения на препаратах видны как одни ядра. Это – конечная для промежуточных хозяев фаза. Завершится жизненный цикл в организме основного хозяина.

Клинические проявления. Токсоплазмоз в большинстве случаев протекает бессимптомно. Могут быть лимфоаденопатия, лихорадка, сыпь, гепатоспленомегалия. В тяжелых случаях наблюдаются менингоэнцефалит, эндокардит, пневмония и поражения других внутренних органов.

У лиц с иммунодефицитами заболевание носит тяжелый характер и приводит к летальному исходу (например, при СПИДе).

Врожденный токсоплазмоз. При заражении беременных женщин (что особенно опасно в первые 3 месяца беременности) возбудитель через плаценту проникает в плод. В результате могут быть выкидыши и мертворождение. Для детей с врождённым токсоплазмозом характерна интоксикация, желтуха, лихорадка, поражение ЦНС печени, селезенки, лимфатических узлов.

Лабораторная диагностика

Используют микроскопический, биологический и серологический методы.

Микроскопия. Для исследования берут кровь, спинномозговую жидкость, пунктаты лимфоузлов, трупный и биопсийный материал. Мазки и срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе или Райту. В тканях мозга T.gondii выявляют при помощи РИФ.

Биологическая проба. Заражают белых мышей кровью больных людей, затем микроскопируют образцы тканей зараженных животных.

Выделение возбудителя. Из биологических жидкостей и биоптатов можно выделить возбудителя путем культивирования на куриных эмбрионах или в клетках HeLa.

Серологическая диагностика. Выявляют АТ с помощью РСК, РПГА, латекс-агглютинации, непрямой РИФ, ИФА, РИФ. При врожденном токсоплазмозе определяют IgM, т.к. они не проходят через плаценту и их наличие у новорожденного свидетельствует об инфицированности. Диагностический титр антител IgM – 1:80 и выше. АТ класса IgG определяют в непрямой РИФ, диагностический титр 1:1000.

Кожная проба с токсоплазмином – наиболее доступный метод диагностики. Проба положительна с 4 недели заболевания и сохраняется много лет.

Лечение. Комбинируют сульфаниламиды и пириметамин.

Профилактика неспецифическая. Важно соблюдение правил личной гигиены и правил содержания кошек. Особые меры предосторожности необходимо соблюдать беременным, лицам с иммунодефицитами и медперсоналу, работающему с инфицированным материалом.

25.2.3. Род Cryptosporidium

Представители рода паразитируют в кишечнике позвоночных и вызывают криптоспоридиоз – острую диарею. Естественный резервуар криптоспоридий – животные, заражение которых происходит с загрязненной пищей и водой. Основной возбудитель заболевания человека – C.parvum. Кроме острых диарей, возбудитель вызывает хронические поражения желудочно-кишечного тракта, особенно у лиц с иммунодефицитами.

Жизненный цикл. Инфекционная частица – ооциста, выделяется с фекалиями и заглатывается животными. В кишечнике из нее высвобождаются спорозоиты, которые проникают в эпителий, формируя там вакуоль, где они размножаются и образуют мерозоиты. Мерозоиты инфицируют другие клетки, повторяя цикл размножения. Некоторые мерозоиты образуют половые гаметоциты, которые сливаются в ооцисты. Различают ооцисты тонкостенные, которые разрушаются в кишечнике с высвобождением спорозоитов и толстостенные (инфекционные), которые могут длительно сохраняться во внешней среде.

Эпидемиология. Заражение человека происходит при употреблении инфицированных продуктов, воды, при контактах с животными и, возможно, аэрогенным путем.

Клинические проявления. Заболевание протекает как гастроэнтерит, сопровождается тошнотой, рвотой, лихорадкой, болями в животе, диареей. Чаще болеют дети. При иммунодефицитах возможно хроническое течение и летальный исход.

Лабораторная диагностика

Используют микроскопический метод для обнаружения ооцист в фекалиях при окраске по Цилю-Нильсену. Ооцисты выявляют также в мокроте и биоптатах кишечника, желчного пузыря, лёгких. Обычно препараты окрашивают по Романовскому-Гимзе.

Лечение. Противопаразитарные средства – спирамицин, клиндамицин, симптоматическая терапия.

Профилактика. Неспецифические санитарно-гигиенические мероприятия как и при других кишечных инфекциях