I. Обязательное исследование:

Лабораторные тесты:

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. ЭДС, ИФА (на ВИЧ) крови.

5. Определение группы крови и резус-фактора.

Инструментальные методы:

1. Флюорография грудной клетки.

II. Дополнительные специальные методы исследования:

Лабораторные исследования:

1. Кровь на аНАV IgМ и IgG, аHBs, HBs-аг, аHBc, НВе-аг, аНВе.

2. Биохимический анализ крови (АlАТ, АsАТ, билирубин фракционно, общий белок, фракции, мочевина, глюкоза, тимоловая проба).

3. Кровь на ПТИ, ПТВ и фибриноген.

Инструментальные методы:

1. УЗИ органов брюшной полости.

IX. Результаты обследования.

1. Клинический анализ крови (5.10.04):

Hb – 143 г/л

СОЭ – 3 мм/ч

ЦП – 0,93

Эритроциты – 4,6×10¹²/л

Лейкоциты – 6,5×10⁹/л

Базофилы – 0 %

Эозинофилы – 10 %

Юные – 0 %

Палочкоядерные – 4 %

Сегментоядерные – 52 %

Лимфоциты – 31 %

Моноциты – 3 %

Тромбоциты – 310×10⁹/л

2. Общий анализ мочи (5.10.04):

Удельный вес – 1014 г/л

Цвет – тёмно-желтый, прозрачная

Белок – следы

Сахар, кетоновые тела не обнаружены

Желчные пигменты – обнаружены (+)

Микроскопия осадка:

Эпителий плоский – 4-5 в поле зрения

Лейкоциты – 7-8 в поле зрения

Эритроциты – 1-2 в поле зрения

Цилиндры – нет

3. Кал на яйца гельминтов – яйца гельминтов не обнаружены (от 5.10.04)

4. ЭДС, ИФА (ВИЧ) отрицательны

5. Группа крови – III (B), Rh⁺

6. aHAV IgM и aHAV IgG отрицательны от 5.10.04

7. HBs-аг положительный от 5.10.04

8. аHBs отрицательны от 5.10.04

9. аHBc положительны от 5.10.04

10. аНВе положительны от 5.10.04

11. НВе-аг отрицателен от 5.10.04

12. Биохимический анализ крови:

Общий белок – 74,6 г/л от 5.10.04, 68 от 11.10.04

Альбумины – 42 %

Глобулины α₁ – 2 %

α₂ – 8 %

β – 18 %

γ – 30 %

Мочевина – 5,9 ммоль/л

Билирубин от 5.10.04: общий – 240 мкмоль/л

прямой – 50 мкмоль/л

непрямой – 190 мкмоль/л

от 11.10.04: общий – 140 мкмоль/л

прямой – 35 мкмоль/л

непрямой – 105 мкмоль/л

АlАТ – 1709 ЕД/л от 5.10.04, 445 ЕД/л от 11.10.04

АsАТ – 1176 ЕД/л от 5.10.04, 284 ЕД/л от 11.10.04

Глюкоза – 5,2 ммоль/л

Тимоловая проба – 7,0 EД от 5.10.04, 3,6 от 11.10.04

13. Кровь на пти, птв и фибриноген:

Фибриноген – 4,4 г/л от 5.10.04, 3,8 г/л от 11.10.04

ПТИ – 83 % от 5.10.04, 78 % от 11.10.04

ПТВ – 15” от 5.10.04, 20” от 11.10.04

14. УЗИ печени и селезёнки (5.10.04): Гепатоспленомегалия. Контуры печени чёткие, ровные, край заострён, выступает из-под рёберной дуги на 4 см, правая доля 14,1 см, левая 6,8 см, гомогенной структуры, повышенной эхогенности. Воротная вена 1,0 см, нижняя полая вена 1,1 см. Жёлчный пузырь 6,4×1,0 см, контуры чёткие, стенка утолщена, содержимое однородное. Селезёнка 11,0×4,5 см, однородной структуры, нормальной эхогенности.

15. Флюорография органов грудной полости – признаков патологии не выявлено.

X. Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб на диффузные давящие малой интенсивности боли в првом подреберье, головные боли, слабость, вялость, недомогание, снижение аппетита, подъёмы температуры, тошноту, рвоту после приёма пищи, желтушность и зуд кожных покровов, желтушность склер, потемнение мочи, тревожно-кошмарные сновидения; данных объективного обследования (кожные покровы, склеры слабо иктеричные, нижняя граница печени расположена по правой срединно-ключичной линии на 4 см ниже уровня нижнего края рёберной дуги, по всем линиям нижний край печени пальпируется на 3-4 см ниже реберной дуги, плотноэластической консистенции, малоболезненный, ровный, несколько заострён, поверхность гладкая); данных лабораторных (aHAV IgM и aHAV IgG отрицательны от 5.10.04, HBs-аг положительный, аHBs отрицательны, аHBc положительны, аНВе положительны, НВе-аг отрицателен от 5.10.04, билирубин общий – 240 мкмоль/л, прямой – 50 мкмоль/л, непрямой – 190 мкмоль/л, АlАТ – 1709 ЕД/л, АsАТ – 1176 ЕД/л, тимоловая проба – 7,0 EД) и инструментальных исследований (на УЗИ – гепатоспленомегалия, контуры печени чёткие, ровные, правая доля 14,1 см, левая 6,8 см, край выступает из-под рёберной дуги на 4 см, структура гомогенная, эхогенность повышенная, селезёнка 11,0×4,5 см) выставляется:

Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, острая желтушная форма, средней степени тяжести (HBs-аг положительный от 5.10.04).

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

XI. Дифференциальный диагноз.

Вирусный гепатит А исключается на основании отрицательного анализа крови на антитела к HAV (aHAV IgM и aHAV IgG) от 5.10.04.

Механическая желтуха исключается на основании отсутствия характерного болевого синдрома (печёночной колики), данных УЗИ, клинических данных (нормальный цвет кала, шафранно-жёлтый, а не лимонный цвет кожи и склер).

Гемолитическая желтуха исключается на основании данных клинического анализа крови (отсутствие анемии, повышенного количества ретикулоцитов).

XII. Лечение.

1. Режим палатный.

2. Диета № 5 по Певзнеру.

3. Медикаментозное лечение:

• Rp.: Sol. Glucosae 5 % – 400 ml pro inject.

D. t. d. N 10

S.: Вводить внутривенно капельно по 1 флакону 1 раз в день.

• Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5 % – 2 ml.

D. t. d. N 10 in ampull.

S.: Вводить внутривенно капельно по 1 амп. в 400 мл 5 % глюкозы.

• Rp.: Sol. Platyphyllini 0,2 % – 1 ml.

D. t. d. N 10 in ampull.

S.: Вводить внутримышечно вечером.

• Rp.: «Aevitum» in caps. gel. elast. N 30

D.S.: По 1 капсуле 3 р/д во время еды.

• Rp.: Tab. Pancreatini N 30

D.S.: По 1 таблетке 3 р/д после еды.

• Rp.: Syr. «Cholosassum» – 200 ml

D. t. d. N 1

S.: По 1 чайной ложке 3 р/д до еды.

• Rp.: Contrykali 20000 ED pro inject.

D. t. d. N 10

S.: Вводить внутривенно капельно в 400 мл 0,9 % раствора NaCl очень медленно.

XIII. Профилактика.

Специфическая: Вакцинация вакцинами «Комбиотех» или импортными аналогами (с 1996 года введена в национальный календарь профилактических прививок). Проводится три в/м инъекции вакцины по стандартной (0-1-6 месяцы) или экстренной (0-1-2 месяцы) схемам для детей младше 10 лет по 0,5 мл (10 мкг HBs-аг), старше – 1 мл (20 мкг HBs-аг), для пациентов отделений гемодиализа – 2 мл (40 мкг HBs-аг).

Показания:

• Дети, родившиеся у HBs-положительных матерей или имеющие в семье носителя HBV; проживающие на территории с высоким уровнем заболеваемости вирусным гепатитом В (более 2 % носителей в популяции); дети домов ребёнка и школ-интернатов; получающие кровь или её препараты, находящиеся на гемодиализе.

• Медработники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений.

• Лица, получающие препараты крови.

• Лица, контактировавшие с больным в очагах (по эпидпоказаниям).

• Лица, относящиеся к другим группа риска (внутривенные наркоманы, мужчины-гомосексуалисты и пр.).

Противопоказания:

• Гиперчувствительность к дрожжам, Al(OH)₃, метиоляту и феноксиэтанолу, наличие гиперэргической реакции на первое введение вакцины.

• Обострение хронического гепатита.

• Беременность.

Продолжительность иммунитета 5 лет и более, эффективность вакцин более 90%.

Неспецифическая: Обязательное тестирование донорской крови на HBs-аг, качественная дезинфекция и стерилизация многоразового медицинского инструментария и недопущение повторного использования одноразового. Наблюдение контактировавших с заболевшим в очаге на протяжении не менее 6 месяцев с момента последнего обнаружения у заболевшего HBs-аг. Динамическое наблюдение в группах риска и возможное их сокращение (парентеральные наркоманы, мужчины-гомосексуалисты, дети, рождённые от HBs-положительных матерей, лица, получающие внутривенно кровь и её препараты).

XIV. Дневник.

12.10.04

Жалобы на желтушность склер, незначительную слабость. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета, склеры слабо иктеричные. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД – 18 в мин. Границы сердца в пределах возрастных норм. Тоны сердца ясные, ЧСС 72 в мин. Язык влажный, чистый. Живот симметричен, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. По всем линиям нижний край печени пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, плотноэластической консистенции, умеренно болезненный, ровный, несколько заострён, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания – отрицателен с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Области пальпации безболезненны.

27.09.04

Состояние без динамики.

Жалобы на желтушность склер, незначительную слабость. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета, склеры слабо иктеричные. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД – 16 в мин. Границы сердца в пределах возрастных норм. Тоны сердца ясные, ЧСС 64 в мин. Язык влажный, чистый. Живот симметричен, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. По всем линиям нижний край печени пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, плотноэластической консистенции, умеренно болезненный, ровный, несколько заострён, поверхность гладкая. Жёлчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания – отрицателен с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Области пальпации безболезненны.

30.09.04

Состояние без динамики.

Жалобы на желтушность склер, незначительная слабость. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета, склеры слабо иктеричные. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД – 16 в мин. Границы сердца в пределах возрастных норм. Тоны сердца ясные, ЧСС 68 в мин. Язык влажный, чистый. Живот симметричен, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. По всем линиям нижний край печени пальпируется на 3,5 см ниже реберной дуги, плотноэластической консистенции, умеренно болезненный, ровный, несколько заострён, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания – отрицателен с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Области пальпации безболезненны.

XV. Использованная литература.

1. Большая Медицинская Энциклопедия, том 5 /ред. Петровский Б. В. – М.: Советская Энциклопедия, 1977.

2. Виноградов А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. – М.: Медицина, 1987.

3. Инфекционные болезни /ред. Е. П. Шувалова. – Ростов-н.-Д.: Феникс, 2001.

4. Змызгова А. В. Интерферонотерапия вирусных гепатитов. – М.: ЦНИИЭ МЗРФ, 1999.

5. Лекции по инфекционным болезням /ред. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я., том 2 – М.: ВУНМЦ, 1999.

6. Майер К. П. Гепатит и последствия гепатита. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 1999.

7. Матяшин И. М., Ольшанецкий А. А., Глузман А. М. Симптомы и синдромы в хирургии. – К.: Здоров’я, 1975.

8. Машковский М. Д. Лекарственные средства, тома 1 и 2. – М.: Новая волна, 2002.

9. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, том 1. – М.: Медицинская литература, 2002.

10. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов, том 1. – М.: Медицинская литература, 2001.

11. Подымова С. Д. Болезни печени. – М.: Медицина, 1993.

12. Руководство по инфекционным болезням /ред. Ю. В. Лобзин. – СПб.: Фолиант, 2000.

13. Шувалова Е. П., Змушко Е. И. Синдромная диагностика инфекционных заболеваний. – СПб.: Питер, 2001.