1Схема истории болезни и содержание предмета обучения

Пропедевтика внутренних болезней. Клиническое обследование больного и схема истории болезни.

Учебно-методическое пособие / Под редакцией зав.кафедрой пропедевтики внутренних болезней, профессора, д.м.н. Ждановой Т.В., Екатеринбург. УГМУ. 2016 г.

Авторский коллектив:

Жданова Т.В., Зуева Т.В., Маслова Л.А., Кузнецова Е.В., Томилов А.Ф., Шалаев В.А., Евстигнеева Л.П., Шардина Л.А., Естехин В.Н.

Рецензент Заведующая кафедрой внутренних болезней № 4, профессор, д.м.н. Хромцова О.С.

© Коллектив авторов 2016 Издание 3, переработанное

2

3

Предисловие

Обследование физическими методами по органам и системам, выявление симптомов болезни с выяснением их патогенеза, группировка симптомов в синдромы, правильная формулировка диагноза представляют определенные трудности. Даже небольшие отклонения в плане обследования больного мешают выработке у студентов стереотипа исследования и увеличивают возможности ошибок в постановке диагноза.

Со времени предыдущего издания методических рекомендаций прошло более 6 лет, изменились некоторые подходы к обследованию больных, появились новые методы лабораторных и инструментальных исследований. В связи с этим мы сочли целесообразным дополнить и переработать схему обследования больного в терапевтической клинике.

Предлагаемая схема не вносит каких-либо принципиальных изменений в общепринятый в терапевтических клиниках план обследования больного. При подготовке данного пособия использован многолетний опыт и традиции нашей клиники, а также других пропедевтических клиник (г.г. Москва, Санкт-Петербург, Ярославль, Новосибирск, Омск, Челябинск и др.). При подготовке третьего издания учтены замечания и предложения коллектива кафедры пропедевтики внутренних болезней.

Вданном пособии содержатся контрольные вопросы к практическим занятиям, отражающие необходимые теоретические знания, перечень физических методов исследования, которыми должен овладеть студент на кафедре пропедевтики внутренних болезней, а также перечень лабораторных и инструментальных методов исследования, результаты которых нужно уметь правильно оценивать.

Умению осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации Вы будете учиться на практических занятиях, но без регулярных упражнений (в том числе дома, в общежитии) овладеть навыками исследования невозможно. Нужно постоянно тренироваться. Перечень их содержится в пособии «Пропедевтика внутренних болезней» (содержание предмета обучения). Пытайтесь оценивать, на каком уровне находятся Ваши умения непосредственного исследования пациента, и при сомнениях просите преподавателя проверять и оценивать их в течение учебного года.

Впоследнем разделе перечислены лабораторные и инструментальные исследования, результаты которых надо уметь оценивать.

4

Если ответов на какие-либо вопросы Вы не нашли, обращайтесь к преподавателю.

5

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. С какого времени пациент считает себя больным, был ли здоров раньше, с чем связывает возникновение болезни (физическое, умственное переутомление, переохлаждение, интоксикации, инфекции, психические травмы, нарушение режима сна, питания и др.)?

2.Первые симптомы болезни (с обязательной детализацией всех выявленных симптомов и вновь появляющихся симптомов в хронологической последовательности). Пытался ли лечиться самостоятельно, чем, эффект от лечения?

3.Через какое время после начала заболевания обратился за медицинской помощью? Какие исследования проводились? Оказанная помощь и ее эффект.

4.Подробно в хронологической последовательности выяснить динамику симптомов (с их детализацией), вновь появившиеся симптомы, предположительные причины улучшений и ухудшений.

5.Результаты проводившихся диагностических мероприятий, установленный диагноз, лечение и его результаты (нужно использовать медицинскую документацию: справки, заключения по результатам исследований, амбулаторные карты и др.).

6.Мотивы госпитализации (уточнение диагноза, отсутствие эффекта от лечения на догоспитальном этапе, обострение болезни, невозможность соответствующего обследования и/или лечения, амбулаторного и/или в других медицинских учреждениях).

7.Сведения о пребывании на больничном листе по данному заболеванию за последние 12 месяцев (экспертный анамнез).

Впроцессе расспроса врач обращает внимание на отношение больного к болезни, лечебным мероприятиям, отношение к манипуляциям, процедурам, его переживания в связи с болезнью.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ РАССПРОС

Уточнение общего самочувствия, морфо-функциональных изменений важнейших органов и систем

7

докринной систем, нарушения обмена веществ, геморрагические диатезы, сифилис, СПИД, алкоголизм и психические заболевания).

2.При подозрении на наследственное заболевание необходимо на основе семейного анамнеза составить схему родословной. Родные, двоюродные и т.д. братья и сестры в каждом поколении располагаются в схеме в одном горизонтальном ряду слева направо. Внутри поколения каждый член обозначается арабской цифрой. Римской цифрой, поставленной слева, обозначается последовательность поколений. Значки, обозначающие родственников с тем же заболеванием, что и у пробанда, на схеме помечаются особыми знаками. Родословная обязательно включает сведения об интересующем врача заболевании по обеим родительским линиям пробанда.

3. Схема родословной позволяет определить тип наследования: а) аутосомно-доминантый с полной проявляемостью мутантно-

не приводит к возникновению болезни, заболевание наблюдается только у гомозиготных представителей;

в) сцепленный с Х хромосомой – мутантный ген находится на Х хромосоме. При доминантном наследовании заболевание может проявляться у мужчин и женщин, при рецессивном – только у мужчин.

4.В каких условиях провел детство, как рос и развивался, в каком возрасте начал учится, сколько окончил классов общеобразовательной школы, дальнейшее образование (техникум, колледж, институт, академия и др.)?

5.Трудовой анамнез: когда, в качестве кого начал работать, характер и условия труда, профессиональные вредности, последующие изменения места работы (жительства), отметить, если онисвязаны с болезнью. Условия труда описываются подробно: работа в помещении, на открытом воздухе, продолжительность рабочего дня, перерывов, эмоциональные и физические перегрузки, температура в помещении, ее колебания, сквозняки, сырость и др.

9

Был ли на военной службе: где, когда, в течение какого срока, в качестве кого, участвовал ли в боевых операциях, были ли ранения, травмы, контузии?

6. Перенесенные в прошлом и имеющиеся в настоящее время заболевания, как инфекционные, так и неинфекционные, операции, ранения, контузии, травмы, нервные и психические расстройства. Кратко описать течение хронических заболеваний, время последнего обострения и результаты последнего обследования. Лечение сопутствующих заболеваний. Было ли переливание компонентов крови, реакции, осложнения при трансфузиях; лечение глюкокортикостероидами (если это не указано в истории настоящего заболевания)? Были ли в анамнезе венерические заболевания, вирусные гепатиты, туберкулез

7.Аллергологический анамнез. Аллергические заболевания и аллергические реакции – на пищевые продукты, введение сывороток, медикаментов, укусы насекомых (эритема, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) в семье (у отца, матери, братьев, сестер, бабушек и дедушек) и у пациента в прошлом и настоящем:

- сезонность обострений заболевания (весна, осень, зима, лето); - влияние погоды и физических факторов (переохлаждение, перегревание и т.п.);

-связь с простудными заболеваниями (бронхиты, ангина, синуситы);

-где и когда чаще всего возникают приступы или ухудшение самочувствия (днем, ночью, дома, на работе, в поле и др.).

8.Половая и семейная жизнь. У женщин: менструации, их цикличность, объем (обильные, скудные, нормальные), болезненность. Когда была последняя менструация? Если месячные прекратились, в каком возрасте? Течение менопаузы.

Количество беременностей у больной, родов, абортов, выкидышей. Сколько было детей, сколько их в настоящее время, их возраст и здоровье (эти данные при подозрении на наследственное заболевание включаются в семейный анамнез), здоровье мужа (жены) в настоящее время?

9.Бытовые условия: бюджет семьи, жилищные условия, характер отопления. Характер и качество питания.

10.Привычные интоксикации: табакокурение – сколько сигарет (папирос) в день, в течение какого времени. Употребление алкогольных напитков: количество алкоголя (что именно употребляет)

10