расстройствах, панических атаках, вегетативных дисфункциях, эпилепсии. Начальная доза для взрослых 1,0 мг/сут, средняя — 4 — 6 мг/сут, максимальная суточная доза — 20 мг.
Медазепам (мезапам, рудотелъ) дает умеренный успокаивающий эффект при мягком активирующем действии. Благодаря незначительной миорелаксации и седации широко используется в качестве дневного транквилизатора. Разовая доза 5 — 20 мг, средняя суточная — 30 — 40 мг, максимальная — 60 — 70 мг. Форма выпуска: таблетки по 10 мг.
Оксазепам (нозепам, тазепам) уступает диазепаму и лоразепаму по силе транквилизирующего действия. Применяется главным образом в амбулаторной практике в качестве дневного анксиолитического средства. Разовая доза 5 — 10 мг, средняя суточная 30 — 50 мг, максимальная доза в стационаре — 120 мг. Форма выпуска: таблетки по 5 и 10 мг.
61. Антидепрессанты. Классификация. Фармакодинамика. Применение. Возможные осложнения.
Лекарственные препараты, специфически снимающие депрессии, появились в конце 1950-х годов. В 1957 г. были открыты ипрониазид, ставший родоначальником группы антидепрессантов — ингибиторов МАО, и имипрамин, на основе которого получены трициклические антидепрессанты.
По современным представлениям при депрессивных состояниях наблюдается снижение серотонинергической и норадренергической синаптической передачи. Поэтому важным звеном в механизме действия антидепрессантов считают вызываемое ими накопление в мозге серотонина и норадреналина. Ингибиторы МАО блокируют моноаминоксидазу — фермент, вызывающий окислительное дезаминирование и инактивацию моноаминов. В настоящее время известны две формы МАО — типа А и типа Б, различающиеся по субстратам, подвергающимся их действию. МАО типа А обусловливает в основном дезаминирование норадреналина, адреналина, дофамина, серотонина, тирамина, а МАО типа Б — дезаминирование фенилэтиламина и некоторых других аминов. Выделяют ингибирование конкурентное и неконкурентное, обратимое и необратимое. Может наблюдаться субстратная специфичность: преимущественное влияние на
дезаминирование разных моноаминов. Все это существенно сказывается на фармакологических и терапевтических свойствах разных ингибиторов МАО. Так, ипрониазид, ниаламид, фенелзин, транилципромин необратимо блокируют МАО типа А, а пирлиндол, тетриндол, метралиндол, эпробемид, моклобемид и др. оказывают на нее избирательное и обратимое влияние.
Трициклические антидепрессанты получили название из-за наличия характерной трехциклической структуры. Механизм их действия связан с угнетением обратного захвата нейромедиаторных моноаминов пресинаптическими нервными окончаниями, в результате чего происходит накопление медиаторов в синаптической щели и активация синаптической передачи. Трициклические антидепрессанты, как правило, одновременно уменьшают захват разных нейромедиаторных аминов (норадреналина, серотонина, дофамина). В последнее время созданы антидепрессанты, блокирующие преимущественно (избирательно) обратный захват серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам и др.).
Существуют и так называемые «атипичные» антидепрессанты, отличающиеся от «типичных» как по структуре, так и по механизму действия. Появились препараты би- и четырехциклической структуры, у которых не обнаружено выраженного влияния ни на захват нейромедиаторов, ни на активность МАО (миансерин и др.).
Общее свойство всех антидепрессантов — их тимолептическое действие, т. е. положительное влияние на аффективную сферу больного, сопровождающееся улучшением настроения и общего психического состояния. Разные антидепрессанты различаются, однако, по сумме фармакологических свойств. Так, у имипрамина и некоторых других антидепрессантов тимолептический эффект сочетается со стимулирующим, а у амитриптилина, пипофезина, флуацизина, кломипрамина, тримипрамина, доксепина более выражен седативный компонент. У мапротилина антидепрессивное действие сочетается с анксиолитическим и седативным. Ингибиторы МАО (ниаламид, эпробемид) обладают стимулирующими свойствами. Пирлиндол, снимая симптоматику депрессии, проявляет ноотропную активность, улучшает «когнитивные» («познавательные») функции ЦНС.
Антидепрессанты нашли применение не только в психиатрической практике, но и для лечения ряда нейровегетативных и соматических заболеваний, при хронических болевых синдромах и др.
Терапевтическое действие антидепрессантов, как при пероральном, так и при парентеральном применении развивается постепенно и проявляется обычно через 3–10 и более дней после начала лечения. Это объясняется тем, что развитие антидепрессивного эффекта связано и с накоплением нейромедиаторов в области нервных окончаний, и с медленно появляющимися адаптационными изменениями в кругообороте нейромедиаторов и в чувствительности к ним рецепторов мозга.
62. Седативные средства. Классификация. Фармакологическая характеристика препаратов. Применение, возможные осложнения.
Седативными средствами называют лекарственные препараты, способные понижать повышенную раздражительность и оказывать выраженное общее успокаивающее действие.
Классификация
-Бромиды: натрия бромид, калия бромид.
-Препараты растительного происхождения: из корневища с корнями валерианы (настои, настойки, экстракты), из травы пустырника (настои, настойки) и других растений (пассифлоры, пиона).
-Комбинированные препараты: корвалол (валокордин), валокормид, ново-пассит.
Бромиды
Успокаивающее действие бромидов связано с анионом брома. Он проникает в ЦНС и затрудняет передачу импульсов в синапсах. На физиологическом уровне установлено, что бромиды усиливают в коре головного мозга процессы торможения. Это проявляется: седативным эффектом; угнетением моторных зон коры головного мозга, сопровождающимся противосудорожным эффектом; усилением действия других средств, угнетающих функции ЦНС(средств для наркоза, анальгетиков, снотворных). Лечебная доза бромидов индивидуальна и колеблется от нескольких миллиграммов до нескольких граммов - это зависит от типа нервной деятельности, что учитывается на практике.
Бромиды назначают внутрь после еды или с молоком из-за раздражающего действия. Повторные их введения приводят к пропорциональному увеличению их концентрации, как в крови, так и в межклеточной жидкости. Умеренные дозы кофеина приводят к увеличению содержания брома, а хлоралгидрата - к снижению содержания брома в различных отделах мозга. Эти данные имеют значение для обоснования комбинации брома с психостимуляторами. Выводятся бромиды из организма в основном с мочой, а также с секретами слизистых оболочек. При этом раздражающее влияние брома на секреторные клетки (бронхов, желудка, кишечника, слезные железы и др.) сопровождается характерным симптомокомплексом – бромизмом). Побочные эффекты возникают обычно при длительном применении бромидов. Наблюдаются: сонливость, ослабление памяти, зрительные галлюцинации, иногда бред, тремор (руки, веки, язык), общая слабость, кожные реакции, воспаление слизистых оболочек, кашель, насморк, бронхит, конъюнктивит, поносы. Применяют бромиды при неврозах, повышенной раздражительности, при бессоннице, начальных стадиях гипертонической болезни (используются редко из-за кумуляции и бромизма). В случае возникновения симптомов бромизма прекращают прием бромидов, назначают обильное питье солевых растворов (5 - 10%-ный раствор хлорида натрия), мочегонные.
Растительные препараты
Корневище с корнями валерианы – применяют в форме настоя, настойки, экстракта.
Препараты валерианы содержат борнеол, борнеоловый эфир изовалериановой кислоты, валериановую кислоту и др. Обладают седативным (успокаивающим) и спазмолитическим действием, усиливают действие снотворных средств. Механизм действия: рефлекторное угнетение различных структур головного мозга вследствие влияния запаха и вкуса валерианы на окончания чувствительных нервов в полости носа и рта; прямое (резорбтивное) тормозящее влияние на ЦНС, ведущее к угнетению процессов возбуждения. Применяют при неврозах сердечно-сосудистой системы, бессоннице, спазмах ЖКТ.
Трава пустырника – применяется в форме настойки. Содержит эфирные масла и малотоксичные алкалоиды. Оказывает седативное, спазмолитическое и умеренное гипноседативное действие. Назначают при
сердечно-сосудистых неврозах, ранних стадиях артериальной гипертензии, бессоннице.
Комбинированные препараты
Корвалол - комбинированный препарат. Содержит этиловый эфир изовалериановой кислоты, фенобарбитал, масло мяты перечной, спирт этиловый и воду. Корвалол по составу и действию аналогичен препарату валокордин. Оказывает седативное, сосудорасширяющее, спазмолитическое действие. Применяют при неврозах с повышенной раздражительностью, нерезко выраженных спазмах коронарных сосудов, тахикардии, ранних стадиях артериальной гипертензии, бессоннице и спазмах кишечника.
63. Антипсихотические препараты. Классификация. Механизмы действия и фармакологические эффекты антипсихотиков. Сравнительная характеристика препаратов. Понятие об атипичных антипсихотиках. Применение.
1 Производные фенотиазина: аминазин
2.Производные бутирофенона: галоперидол, дроперидол
3.Производные тиоксантена: хлорпротиксен
В нарушении психической деятельности большое значение имеет изменение основных медиаторных систем в соответствующих структурах мозга (ретикулярной формации, лимбической системе, гипоталамусе). Так, психические расстройства при шизофрении (мании, бред, галлюцинации) возникают при гиперфункции дофаминовых систем (повышенный уровень дофамина, увеличение плотности дофаминовых рецепторов). Психоэмоциональное напряжение, тревога, страх, связаны с повышением роли адренергических, серотонинергических систем.
Механизм антипсихотического действия: блокада дофаминовых
D2-рецепторов в мезолимбических структурах головного мозга.
Производные фенотиазина
Фенотиазины – большая группа соединений, которые обладают
способностью |
блокировать |
дофаминовые D2-рецепторы, гистаминовые |
|
|
|
Н1-рецепторы, |
а также |
М-холинорецепторы, 1-адренорецепторы, |
|
|
|
серотониновые 5-НТ2-рецепторы. Фенотиазины оказывают многогранное
действие, вызывают многозвеньевую блокаду центральной и вегетативной нервной системы.
Аминазин
Фармакологические эффекты
1.Антипсихотический эффект. Аминазин подавляет основные проявления психоза – галлюцинации, бред, агрессивность, а также снижает психомоторное возбуждение, двигательную активность. Это свойство присуще только нейролептикам и не характерно для транквилизаторов и седативных препаратов.
2.Нейролептический эффект. Аминазин вызывает эмоциональное безразличие, т.е. подавляет и отрицательные, и положительные эмоции при сохранении ясного сознания и контакта; тормозит условнорефлекторную деятельность и даже подавляет рефлекс избегания опасности.
3.Психоседативный эффект. Заключается в общем угнетении, снижении двигательной активности, ориентировочных реакций, возникновении сонливости. Этот эффект связан с блокадой гистаминовых рецепторов и альфа – адренорецепторов в ретикулярной формации ствола головного мозга.
4.Миорелаксирующий эффект. Аминазин снижает тонус скелетных мышц, т. к. угнетает супраспинальную регуляцию мышечного тонуса за счет воздействия на базальные ядра.
5.Потенцирующий эффект. Усиливает и пролонгирует действие снотворных, наркозных, антигистаминных средств и анальгетиков.
1.Противорвотный эффект. Аминазин подавляет рвоту и икоту в результате блокады дофаминовых рецепторов триггерной зоны рвотного центра. Препараты предупреждают и снимают рвоту, вызванную лучевой и химиотерапией злокачественных новообразований, передозировкой препаратов наперстянки и др.
2.Гипотермический эффект объясняется угнетающим действием на центр терморегуляции гипоталамуса (уменьшение теплопродукции) и расширением переферических сосудов (увеличение теплоотдачи).
3.Гипотензивный эффект связан с угнетением центров гипоталамуса, с -адреноблокирующим и спазмолитическим свойствами аминазина, а
также с подавлением компенсаторных сосудосуживающих рефлексов и снижением силы сердечных сокращений.
4. Антигистаминный эффект связан с блокадой Н1-гистаминовых
рецепторов.
5.Аминазин через блокаду дофаминовых рецепторов нарушает контроль гипоталамуса за продукцией и высвобождением тропных гормонов гипофиза (увеличивается секреция пролактина и снижается кортикотропина, соматотропного гормона).
6.М-холинолитическое действие: уменьшение секреции желез, ослабление моторики ЖКТ и т.д.
Применение аминазина:
1.Для лечения различных форм шизофрении, острых психозов, травм мозга (с целью создания покоя).
2.В анестезиологической практике для потенцирования действия наркозных, снотворных, болеутоляющих средств.
3.При абстинентном синдроме у алкоголиков.
4.Как противорвотное средство (рвота, связанная с наркозом, применением цитостатиков, лучевой терапией) и противоикотное средства.
5.Для создания искусственной гипотермии (при операциях на сердце, мозге), а также при злокачественной гипертермии.
Побочные эффекты
1.Экстрапирамидные расстройства (синдром паркинсонизма), проявляющиеся в виде моторных нарушений, тремора, ригидности мышц; связаны с блокадой дофаминовых рецептров в neostriatum.
2.При длительном назначении развивается депрессия.
3.Аффективные состояния (плохое самочувствие, дурашливость, плаксивость).
4.Каталепсия (от греч. katalepsis - захват, удерживание), двигательное расстройство - застывание человека в принятой им или приданной ему позе
( "восковая гибкость").
1.При парентеральном введении может быть снижение артериального давления, вплоть до ортостатического коллапса.
2.При длительном лечении появляется кожная сыпь, может развиться контактный дерматит, фотосенсибилизация.
7.Эндокринные нарушения (как правило, обратимые): увеличивается масса тела, вплоть до ожирения, нарушается менструальный цикл, снижается потенция и др.
8.Вследствие образования меланина кожа окрашивается в желто-коричневый или красноватый цвет. Этот пигмент может появиться в печени, в почках, в мозге, сетчатке и роговице глаза.
9.Глаукома, мидриаз, нарушения аккомодации, сухость во рту, охриплость голоса, нарушение глотания, запор, холестаз (блокада м-холинорецепторов).
10.Гепатотоксичность.
11.Нарушения проводимости.
12.Нарушения кроветворения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения).
13.Злокачественный нейролептический синдром – повышение тонуса скелетных мышц, гипертермия, колебания АД, тахикардия, спутанность сознания.
Производные бутирофенона
Галоперидол – эффективное антипсихотическое и противорвотное средство. В отличие от фенотиазинов практически не обладает м-холиноблокирующими свойствами, в меньшей степени выражены -адреноблокирующие свойства.
Побочные эффекты: паркинсонизм и другие двигательные нарушения, сонливость, галакторея, нарушения менструального цикла, аритмии, злокачественный нейролептический синдром.
Дроперидол оказывает быстрое, сильное, но кратковременное действие, обладает выраженным антипсихотическим, противорвотным эффектами. Применяется в анестезиологической практике с фентанилом (нейролептанальгезия). Иногда используется для купирования гипертонических кризов.
Атипичные антипсихотики
Современными лекарственными средствами, используемыми для терапии шизофрении, считаются атипичные антипсихотики.
Свое название они получили вследствие ошибочной точки зрения, заключающейся в том, что антипсихотическое действие типичных нейролептиков обусловлено их влиянием на экстрапирамидную систему. Поскольку новые препараты, особенно первые из этого класса антипсихотиков — амисульпирид и клозапин, оказывали слабое влияние на моторику больного, их и назвали атипичными.
Если взять за основу только отсутствие экстрапирамидных эффектов, при достаточно выраженном антипсихотическом действии, то тогда к атипичным антипсихотикам следует отнести обычно причисляемый к традиционным нейролептикам перазин, поэтому, вместо термина атипичные антипсихотики, современные препараты в англоязычной литературе все чаще называют «новые антипсихотики» («novel antipsychotics») или «нейролептики второго поколения»
(«second-generation antipsychotics»).
В США типичные антипсихотики практически не используются. В Европе частота их применения зависит от уровня экономического развития страны.
К группе атипичных антипсихотиков, наиболее часто используемых в нашей стране, можно отнести: клозапин (лепонекс), рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса), кветиапин (сероквель), зипрасидон (зелдокс), сертиндол (сердолект), арипипразол (абилифай) (таблица 24). Некоторые психиатры относят к атипичным антипсихотикам производные бензамида: сульпирид (эглонил) и амисульпирид (солиан), однако с этой точкой зрения согласны не все авторы. В последнее время синтезировано еще два новых антипсихотика: азенапин и бифепрунокс, однако клинические испытания этих препаратов еще не закончены.
64. Этанол. Виды действия на организм. Использование в медицинской практике. Острое отравление алкоголем, меры помощи. Фармакотерапия алкогольной зависимости
Этанол относится к группе депрессантов, угнетающих центральную нервную систему. Он представляет собой бесцветную, летучую жидкость с характерным резким запахом и жгучим вкусом.
Этанол является хорошим растворителем и консервантом, поэтому его используют для приготовления настоек и экстрактов. В медицинской
практике этанол применяют для получения местного, резорбтивного и отчасти рефлекторного эффектов. При местном применении этанол обладает антисептическими свойствами, вызывая денатурацию белков цитоплазмы микробных клеток. Поэтому его используют для обработки рук хирурга перед операцией, обеззараживания кожи операционного поля, стерилизации инструментов. При местном применении проявляется раздражающее действие алкоголя, что используется для обтираний и компрессов. При приеме внутрь происходит раздражение слизистых оболочек желудка, что может вызвать рвоту.
При приеме внутрь реализуется резорбтивное действие этанола. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Начинается его всасывание в полости рта и пищеводе, около 20% всасывается в желудке и 80% в двенадцатиперстной кишке [Маркова И. В., Неженцев М. В., 1997]. Быстрота всасывания зависит от крепости напитка: быстрее всасываются слабые 10% растворы, более крепкие (около 40%) всасываются медленнее из-за дубящего действия этилового спирта на слизистую, местного сужения сосудов и нарушения эвакуации. Если желудок до приема алкоголя был наполнен пищей, всасывание значительно замедляется.
Из крови этанол путем пассивной диффузии очень быстро проникает во все ткани и жидкие среды организма. При уменьшении концентрации в крови он диффундирует из тканей обратно в кровь. Из сосудов легких этанол проникает в альвеолы и выдыхаемый воздух. Соотношение концентрации алкоголя в крови и альвеолярном воздухе является постоянным и составляет около 2100:1. Этанол обладает выраженной органотропностью: в мозге его концентрация превосходит содержание в крови (мозг насыщен алкоголем даже в фазе его элиминации), этанол концентрируется также в секрете простаты, в яичках и сперме, оказывая токсическое влияние на половые клетки. Этанол прекрасно проникает через плаценту, влияя на плод, а также выводится и с молоком.
Резорбтивное действие этанола проявляется в угнетении центральной нервной системы, выраженность которого зависит от концентрации, дозы этанола. При использовании небольших доз возникает стадия возбуждения, являющаяся следствием ослабления процессов торможения [Аничков С. В., 1982]. Она длится долго и характеризуется нарушением психомоторных реакций, развитием эйфории, снижением самоконтроля и