озз / Том_1_Общественное здоровье и здравоохранение (2)

ном отделении больницы зависят, прежде всего, от квалификации и правильности действий дежурного врача, который решает вопрос о целесообразности и необходимости госпитализации больного, а также от клинико-диагностических и консультативных возможностей приемного отделения.

Основные показатели, характеризующие уровень работы приемного отделения:

–частота совпадения диагнозов приемного отделения с клиническими;

–профильность госпитализации больных;

–обоснованность госпитализации.

Об оперативности обслуживания больных при приеме в стационар можно судить по средней длительности их пребывания в приемном отделении. В начальной стадии важно обратить внимание на продолжительность пребывания больного в клиническом отделении до осмотра лечащим (или дежурным на правах лечащего) врачом.

Особого внимания заслуживает поступление больных в пятницу, субботу и воскресенье, когда необходимо, исходя из конкретных условий работы больницы, обеспечить врачебный осмотр, обследование и лечение, начиная с первых дней пребывания больного в отделении.

Немалые резервы в плане интенсификации, повышения качества лечебно-диагностического процесса, сокращения длительности пребывания больных в стационаре таятся в диагностической стадии. Ведущим элементом в ней служит первичный осмотр больного лечащим врачом. Его, как правило, врач должен проводить в день поступления больного в стационар. Для этого в больницах устанавливают порядок поступления плановых больных в первой половине дня. Это позволяет лечащим врачам в этот же день детально осмотреть вновь поступившего больного, оформить осмотр записью в истории болезни, разработать в первый же день пребывания больного в стационаре подробный план его обследования и лечения.

В аспекте повышения качества лечебно-диагностического процесса и в плане контроля деятельности лечащих врачей большую роль играют осмотры больных заведующим отделением. При оценке процесса лечения необходимо определить обоснованность, логичность и последовательность действий врача, а также рациональное использование всех современных средств и методов в каждом конкретном случае. Целесообразно проведение осмотра каждого больного заведующим отделением не менее 3 раз:

–в день поступления или на следующий;

–в процессе пребывания больного в стационаре (этапный);

–за 1–2 сут до выписки больного.

При необходимости заведующий отделением вносит коррективы

вдиагностику основного и сопутствующего заболеваний, план обследования и лечения больного, подготовку пациента к выписке.

После осмотра больного лечащим врачом и заведующим отделением формируют план-программу комплексного обследования с применением современных клинико-лабораторных, функциональных, радиоизотопных, рентгеноконтрастных, эндоскопических и других методов исследования. Интенсификация и оперативность лаборатор- но-клинических и функционально-диагностических исследований несут широкие возможности более эффективного использования коечного фонда больниц.

Для повышения эффективности и качества консультаций лечащий врач обязан подготовить и обследовать больного перед консультацией, обосновать и согласовать с заведующим отделением вызов консультанта, определить цель консультации. Консультацию должны проводить в присутствии лечащего врача или заведующего отделением. Консультант обязан обосновать свое заключение и записать его

висторию болезни.

Плановые консультации желательно проводить после 12–13 ч, поскольку к этому времени врачи заканчивают обход и могут принять

вних участие. При этом экстренные консультации следует проводить

вчас назначения, плановые — в 1-й или во 2-й день после поступления заявки.

Вплане интенсификации консультативной помощи целесообразно внедрять централизованную систему организации консультаций. Организацию и контроль проведения внутри- и внебольничных консультаций обеспечивают диспетчерские, а в крупных многопрофильных больницах — оперативные отделы.

Одним из резервов повышения качества стационарной медицинской помощи считают проведение своевременного и полного лечения не только основного, но и сопутствующих заболеваний, если позволяет состояние больного. По данным проведенных исследований, сопутствующие заболевания регистрируют у 35,6% госпитализированных

больных, однако их лечение проводят только у 1/3 этих больных. При анализе лечебно-восстановительной стадии пребывания боль-

ного в стационаре также необходимо обращать внимание на полноту и своевременность выполнения врачебных назначений.

В этой стадии находит свое воплощение принцип дифференциации и интеграции лечебно-диагностического процесса в стационаре. Его разделяют по уровню интенсивности лечения и ухода в зависимости от степени тяжести состояния больных.

Экспертизу качества лечения и реабилитации больных могут проводить лишь специалисты соответствующего профиля, так как лечебно-восстановительная стадия, как правило, носит постоянный характер и зависит от особенностей течения заболевания у конкретного больного.

Основную роль в организации лечебно-диагностического процесса в отделении играет его заведующий — высококвалифицированный специалист и организатор, умеющий планировать, систематически проводить контроль за качеством лечебно-диагностической помощи, оказываемой больным в стационаре.

Заведующий отделением обеспечивает систематический контроль за качеством лечебно-диагностического процесса путем клинических обходов, экспертной оценки историй болезни, а также методом непосредственного наблюдения за работой врачей стационара. При организации лечебно-диагностического процесса в стационаре особое внимание заведующих отделениями должно быть обращено на рациональное использование медикаментов, соответствующих характеру заболевания и возрасту пациентов.

Важно, чтобы при выписке больных из стационара в поликлиники поступала полная информация (выписные эпикризы) о проведенных обследованиях и лечении с четкими рекомендациями по дальнейшему ведению каждого больного. Тем самым обеспечиваются преемственность и взаимосвязь (обратная связь) между стационаром и поликлиникой.

Из других форм основное место принадлежит систематическому выборочному контролю данных истории болезни, который проводит заместитель главного врача больницы по клинико-экспертной работе (оценка качества ведения больных в отделениях по историям болезни). Активную помощь заместителю главного врача больницы в проведении систематического углубленного контроля за качеством лечебно-диагностического процесса в стационаре должна оказывать врачебная комиссия (ВК).

Важной и обязательной формой контроля за качеством лечеб- но-диагностического процесса в стационаре служат патологоанатомические вскрытия умерших больных с последующим анализом правильности постановки клинического диагноза. Случаи расхож-

документации МО. Анализ результатов экспертных оценок должен служить основанием для разработки конкретных мероприятий по устранению обнаруженных недостатков в работе ЛПУ.

Важнейшим условием успешного приведения экспертизы считают подбор экспертов в соответствии со спецификой экспертной задачи. Основа экспертной оценки — субъективное мнение эксперта, его умения и навыки в проведении экспертизы. Объективность и достоверность результатов экспертизы зависят, прежде всего, от уровня профессиональной подготовки экспертов, их компетентности в области изучаемого вопроса.

В роли экспертов качества медицинской помощи могут выступать:

–специально подготовленные лица, имеющие высшее медицинское образование и длительный стаж работы;

–высококвалифицированные специалисты, не являющиеся сотрудниками медицинского учреждения, в котором проводят экспертизу, работающие в различных ЛПУ, врачебных ассоциациях, страховых МО и др.

Основные этапы в проведении экспертной оценки качества медицинской помощи:

–формулирование целей и задач экспертизы;

–составление программы исследования;

–выбор источников информации;

–отбор необходимого количества документов;

–выбор экспертов;

–непосредственное проведение экспертизы;

–анализ результатов исследования.

Метод отбора карт стационарных больных для экспертной оценки может быть сплошным и выборочным. При сплошном наблюдении экспертизе подвергают карты всех больных, находившихся или находящихся в стационаре на момент проведения экспертизы. При выборочном методе (наиболее часто применяемом на практике) карты стационарных больных отбирают методом случайной выборки (например, каждую 10-ю историю болезни) либо по профилям отделений (терапевтическому, хирургическому и др.), нозологическим формам, характеру поступления больных в стационар (в экстренном или плановом порядке), срокам пребывания в стационаре и др. Экспертизе обязательно подлежат истории болезней пациентов, находящихся в стационаре небольшой период времени (до 5 сут) и длительно (30 сут и более).

Установлено, что для достоверной оценки качества лечебно-диа- гностического процесса в ЛПУ, а также для обоснованного вычисления соответствующих показателей необходимо подвергнуть экспертной оценке не менее 50–100 карт стационарных больных.

Для более углубленного изучения качества оказанной медицинской помощи применяют экспертизу историй болезней пациентов по отдельным нозологическим формам. Экспертиза может быть проведена также в аспекте оценки качества клинико-диагностических обследований в стационаре, организации консультативной помощи и т.д.

Экспертная оценка качества лечебно-диагностического процесса в стационаре предполагает заполнение экспертами специально составленной для этой цели карты на каждую изученную историю болезни стационарного больного.

Карта экспертной оценки представляет определенную программу экспертизы качества лечебно-диагностического процесса.

Вкарте экспертной оценки качества медицинской помощи указывают:

–наименование МО;

–фамилию, имя и отчество лечащего врача;

–фамилию, имя и отчество пациента;

–основной и сопутствующий диагнозы;

–оценку объема и качества медицинской помощи (характеристику дефектов диагноза и причины их возникновения, объем и своевременность обследования, обоснованность и полноту консультаций, своевременность, адекватность и объем проводимого лечения, длительность пребывания в стационаре, наличие осложнений, оценку результатов лечения).

Вмировой практике общепринятой формой организации деятельности экспертов считают их работу на контрактной основе. Договор

опроведении экспертизы (контракт) служит юридическим документом, предусматривающим обязательства между инициаторами

(заказчиками) экспертизы, заинтересованными в ее результатах,

иисполнителями. В контракте должны быть четко сформулированы:

–цели, объект и задачи экспертизы, сроки ее выполнения;

–состав экспертной группы;

–форма оплаты труда исполнителей.

Процедура экспертизы завершается составлением мотивированного экспертного заключения, в котором основное внимание обращают на обоснование оценки качества медицинской помощи. Выводы по результатам экспертизы должны быть четкими, объективными,

обязательно содержать рекомендации инициатору (заказчику) экспертизы в виде перечня мероприятий по устранению обнаруженных недостатков в работе медицинского учреждения, его подразделения или отдельного специалиста и тем самым способствовать повышению качества медицинской помощи.

Успех проводимых экспертных оценок во многом определен четкостью постановки цели и задач исследования, а также перечнем показателей, необходимых для достижения этих целей. При этом следует четко определить основной объект экспертизы с полным перечнем характеризующих его признаков. Исходя из ожидаемых показателей и требуемой для их получения информации, составляют программу исследования и оформляют карту экспертной оценки (приложение 1). Экспертиза предусматривает обнаружение фактов (идентификацию) врачебных ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с указанием реальных и возможных их влияний на течение заболевания.

При составлении экспертного заключения в первую очередь выделяют ошибки, повлекшие изменения в состоянии пациента, послужившие непосредственной причиной снижения или утраты трудоспособности больного и других неблагоприятных исходов заболевания. Указывают причины низкого качества применяемой технологии оказания медицинской помощи, которые не всегда связаны с низким уровнем профессиональной квалификации отдельных врачей и других медицинских работников, принимавших участие в лечебно-диагностическом процессе. В ряде случаев низкое качество медицинской помощи может быть обусловлено недостаточно четкой организацией работы ЛПУ или деятельности других звеньев здравоохранения.

Применение метода экспертных оценок может быть широко использовано при анализе:

–полноты и сроков обследования пациентов;

–качества лечебного процесса;

–правильности и сроков диагностики;

–обоснованности госпитализации в стационар;

–причин летальных исходов в стационаре и на дому;

–преемственности в работе ЛПУ и т.д.

Мотивированное экспертное заключение позволяет защитить не только права граждан на получение КМП, но и одновременно права производителей медицинской услуги от чрезмерных притязаний ее потребителей. В связи с этим роль ЭКМП особенно возрастает