озз / Том_1_Общественное здоровье и здравоохранение (2)

204 Часть I. Общественное здоровье и здравоохранение

вРоссии — 110 случаев на 100 тыс. населения.

ВРФ среди социальных болезней туберкулез занимает особое место. За 20 лет (1970–1990 гг.) в результате кропотливой работы медиков, стабильной социальной обстановки и постепенного повышения уровня жизни населения количество заболеваний туберкулезом в стране уменьшилось в 2 раза (с 74 до 35 случаев на 100 тыс. населения). За 10 последующих лет (1990–2000 гг.) количество ежегодно заболевающих активным туберкулезом увеличилось в 2,5 раза (с 35,0 до 89,8 случая на 100 тыс. населения). Основная причина такого роста в том, что при советской власти практически всему населению страны в возрасте старше 15 лет регулярно проводили флюорографическое обследование, эффективно работали туберкулезные диспансеры. Заболеваемость населения туберкулезом была под строгим контролем.

На рост заболеваемости с 1990 по 2000 г. оказали влияние:

–ухудшение условий жизни;

–миграция населения из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом;

–закрытие туберкулезных диспансеров в связи с недофинансированием.

Так, если в 1990 г. было около 530 диспансеров, то к 2000 г. их количество сократилось до 487, а в 2010 г. их насчитывали около 300.

С 2000 г. отмечают некоторую тенденцию снижения заболеваемости туберкулезом. Количество состоявших на учете в медицинских учреждениях с диагнозом активного туберкулеза на конец 2000 г. составило 379,9 тыс. человек, а в 2010 г. оно сократилось до 253,6 тыс. человек. Из них больных активным туберкулезом органов дыхания в 2000 г. было 349,1 тыс., в 2010 г. — 239,6 тыс. человек. Выявляемость активным туберкулезом при профилактическом осмотре в 2010 г. составила 52,9 тыс. человек, что составляет 60% всех новых случаев за год. Первичная заболеваемость туберкулезом в 2000 г. составляла 61,3 случая на 100 тыс. человек, в 2010 г. — 59,5 случая на 100 тыс. человек. Общая заболеваемость туберкулезом с 2000 по 2010 г. уменьшилась с 2,6 до 1,8‰. В структуре первичной заболеваемости населения на долю инфекционных и паразитарных болезней, где туберкулез занимает главное место, в 2010 г. приходилось 4,2% (7-е место), а в структуре общей заболеваемости — 3,1% (10-е место).

с запущенной его формой (43,7%). Показатели заболеваемости туберкулезом в России близки к эпидемическому порогу (по критериям ВОЗ, он равен 100 случаям на 100 тыс. населения), а в некоторых регионах — выше этого порога (Корякском автономном округе, Республике Тыве, Приморском и Алтайском краях, Кемеровской области).

Особенно неблагополучна ситуация в пенитенциарных заведениях. Наша страна по количеству заключенных на 1000 человек населения состоит в числе мировых лидеров (6‰). По состоянию на 1 ноября 2008 г. 90% заключенных были больны туберкулезом [данные заместителя начальника медицинского управления Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН РФ)]. При этом доля заключенных, больных туберкулезом, например в 2005–2010 гг., превышала таковую больных среди всего населения страны в 36 раз.

Каждый больной активной формой туберкулеза за год может заразить, по разным оценкам и в зависимости от условий, от 2–7 до 80 здоровых людей, прежде всего детей.

Социальная природа туберкулеза давно известна — это болезнь бедных и преступников. Ежегодно в РФ умирает более 20 тыс. человек от туберкулеза. Среди стран «восьмерки» по смертности от туберкулеза Россия занимает первое место с 1990-х гг. В 2000 г. этот показатель был равен 20,5, в 2010 г. — 15,3 случая на 100 тыс. населения. В структуре причин смертности населения РФ туберкулез составляет 1,4% (6-е место в структуре смертности), а в 2010 г. — 1% (6-е место).

Ежегодно в стране регистрируют около 30 тыс. новых случаев инвалидности в связи с туберкулезом. В 2000 г. впервые признаны инвалидами 38 тыс. человек в возрасте старше 18 лет (37 случаев на 100 тыс. населения), а в 2010 г. — 26 тыс. человек (22 случая на 100 тыс. населения). В структуре причин инвалидности в 2010 г. туберкулез занимает 8-е место (на его долю приходится 2,9%).

Главные причины, вызывающие увеличение распространенности туберкулезной инфекции:

–ухудшение социально-экономических условий жизни населения;

–увеличение миграционных процессов;

–рост численности социально дезадаптированных групп населения и контингентов, находящихся в местах заключения;

–недостаточное финансирование лечебных и профилактических противотуберкулезных мероприятий.

206 Часть I. Общественное здоровье и здравоохранение

Способствуют активизации эпидемического процесса туберкулезной инфекции и медико-биологические, половозрастные, социальные условия и профессиональные особенности. Например, сахарный диабет и другие хронические заболевания со сниженной сопротивляемостью, пубертатный и старческий возраст, алкоголизм, контакт с человеком или животным, больным туберкулезом и т.д.

Основной профилактикой туберкулеза в настоящее время служит вакцина БЦЖ (BCG), используемая в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. В целях обнаружения туберкулеза на ранних стадиях всем взрослым необходимо проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже 1 раза в год (в зависимости от профессии, состояния здоровья и принадлежности к различным группам риска).

Лекарственных средств от туберкулеза 50 лет назад еще не было. В настоящее время в каждой стране, где проводили сбор данных, зарегистрированы штаммы, устойчивые к какому-либо одному лекарственному средству. Более того, возникли штаммы, устойчивые ко всем основным противотуберкулезным препаратам. Лекарственноустойчивый туберкулез развивается в результате непоследовательного или частичного лечения. При нем пациенты не принимают все назначенные им лекарственные препараты на регулярной основе в течение определенного периода времени, так как им становится лучше, или из-за того, что врачи и работники здравоохранения назначают неправильную схему лечения, или же в связи с нестабильностью поставок лекарственных средств. В некоторых странах, в частности в РФ, отмечают высокие коэффициенты лекарственной устойчивости туберкулеза, что ставит под угрозу успешную борьбу с ним.

Заболевания, передаваемые половым путем

ЗППП включают большую группу болезней (сифилис, гонорею, трихомоноз, хламидиоз и др.). Как и большинство социальных болезней, наибольшую распространенность они приобретают в период социально-экономической нестабильности в обществе. В настоящее время сифилис и гонорея имеют наибольшую социальную значимость среди всех ЗППП.

Во всем мире сифилис распространен повсеместно. До 80-х гг. ХХ в. заболеваемость сифилисом в мире снижалась, но к 90-м она снова начала расти. В настоящее время ежегодно во всем мире регистрируют около 50 млн заболевших сифилисом.

Распространение сифилиса в России началось с конца XV или начала XVI в. В настоящее время на территории РФ сифилис по распространенности занимает 4-е место среди инфекционных заболеваний, уступая респираторным вирусным и кишечным инфекциям.

Многолетняя динамика заболеваемости сифилисом имеет волнообразный характер. Периоды подъема и спада сменяются (при экономической и социальной стабилизации). Начиная с 1940 г. отмечают две волны подъема: небольшой — в 1970-е гг. и значительный —

вначале 1990-х гг., когда заболеваемость увеличилась в десятки раз. Стало ясно, что в свое время были допущены серьезные пробелы

ворганизации контроля за распространением инфекций, передаваемых половым путем. Главное упущение — отсутствие системы первичной профилактики:

–системы гигиенического воспитания молодежи и обучения взрослого населения основам безопасных сексуальных отношений;

–недоступность соответствующей информации, индивидуальных средств защиты и контрацепции.

Впериод 1990–1998 гг. темпы роста сифилиса были эпидемическими (в 1998 г. распространенность составила 225 случаев на 100 тыс. населения), отмечались негативные признаки в социально-экономи- ческой жизни общества. Рост безработицы, проституции, наркомании и миграция населения привели к повышению уровня распространенности сифилиса в России.

Вначале 2000-х гг. появились признаки стабилизации процесса: резко замедлился рост регистрируемой заболеваемости сифилисом, значительно снизилось количество случаев врожденного сифилиса, стала меняться структура заболеваемости и т.д. В 2000 г. было зарегистрировано 239,4 тыс. больных сифилисом, первичная заболеваемость составляла 16,5 случая на 10 тыс. населения. К 2010 г. первичная заболеваемость уменьшилась до 4,5 случая на 10 тыс. населения, было зарегистрировано 63,7 тыс. больных. Общая заболеваемость в 2000 г. составляла 50,4 случая на 10 тыс. населения, а в 2010 г. — 19,5 случая на 10 тыс. населения. Такая разница в уровнях первичной и общей заболеваемости может свидетельствовать о низкой способности диагностировать сифилис, а также о низкой обращаемости населения на этапе раннего развития болезни.

Заболеваемость гонореей имеет эпидемиологическую картину, схожую с сифилисом. В 2000 г. было зарегистрировано 175,9 тыс. больных гонореей, первичная заболеваемость составляла 12,1 случая

на 10 тыс. населения. К 2010 г. первичная заболеваемость уменьшилась до 4,3 случая на 10 тыс. населения, было зарегистрировано 60,6 тыс. больных.

Заболеваемость сифилисом имеет половозрастные особенности. Самая высокая заболеваемость им отмечена в возрастной группе 20–39 лет, несколько ниже — 15–19 лет. В последние годы отмечают рост заболеваемости у детей в возрасте моложе 14 лет, что связано с ранними половыми связями и распространением наркоманий среди данного контингента. Заболеваемость сифилисом среди мужчин выше, чем среди женщин.

Количество регистрируемых случаев сифилиса увеличивается

влетне-осенний период, что связано с активизацией половых контактов среди населения (туристические поездки, летний отдых и др.).

Впоследние годы в структуре заболеваемости сифилисом увеличивается удельный вес поздних форм, в том числе нейросифилиса. Заболеваемость населения сифилисом на территории РФ распределяется весьма неравномерно. Относительно благополучные и абсолютно неблагополучные регионы отличаются между собой в несколько раз. Особо неблагополучный регион можно обозначить как Сибирский ареал. Полюсом этого ареала служат Республика Тыва, Хакасия, Алтай, Бурятия. На северо-западе высокую заболеваемость отмечают

вКалининградской области, Республиках Карелия и Коми.

ЗППП считают социально обусловленными заболеваниями. Причины роста заболеваемости ЗППП многообразны:

–снижение уровня жизни населения;

–рост алкоголизма и наркоманий;

–практически узаконенная проституция;

–отсутствие государственной программы профилактики данной группы болезней.

Большое значение имеет отсутствие первичной профилактики (системы гигиенического воспитания и обучения основам безопасных сексуальных отношений среди групп риска), а также наличие большого количества неконтролируемых факторов риска. Факторами риска являются многочисленные беспорядочные сексуальные контакты при отсутствии индивидуальных средств защиты и контрацепции, а также нарушение правил личной гигиены в окружении больного ЗППП.

Особое значение в предупреждении и снижении заболеваемости ЗППП придают эпидемиологическому надзору. В систему надзора входят:

–ранняя диагностика, регистрация и учет всех форм;

–динамическое слежение за уровнем заболеваемости в различных группах и систематический пересмотр групп риска среди населения, подлежащих скринингу;

–проведение периодических профилактических медицинских осмотров среди декретированных контингентов, обследование всех беременных;

–при диагностике заболевания — обязательное эффективное специфическое лечение для предотвращения хронизации болезни;

–обнаружение заболеваний у детей, родившихся от матери, больной или болевшей ранее ЗППП;

–серологический контроль доноров и препаратов крови и ее компонентов.

Основными методами профилактики ЗППП на популяционном уровне считают:

–информирование населения об опасности этих заболеваний и методах их профилактики через средства массовой информации (СМИ);

–разработку и внедрение образовательных программ по половому воспитанию и безопасному сексу начиная со школьного возраста.

Индивидуальная профилактика ЗППП включает использование механических средств контрацепции и исключение случайных половых связей. Необходимо создание региональных программ, включающих эпидемиологические системы контроля за распространением ЗППП.

ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита

Заболевание, обусловленное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), приобрело массовый характер в мире и остается неизлечимым. Считают, что в настоящее время распространение ВИЧинфекции приобрело пандемический характер. С начала распространения ВИЧ-инфекции, по расчетам ВОЗ и Объединенной программы Организации Объединенных Наций (ООН) по ВИЧ/ СПИДу (UNAIDS), к концу 2010 г. в мире было инфицировано около 34 млн человек, зарегистрировано около 2,7 млн новых инфекций и 2 млн человек умерли от заболеваний, связанных с синдромом при-

обретенного иммунодефицита (СПИДом). Во всем мире один из самых высоких показателей ВИЧ — в странах Африки, самый низкий — в Австралии.

Ежедневно более 7 тыс. человек во всем мире заражаются ВИЧ, из которых 1 тыс. — дети (по данным ВОЗ). Новый инфицированный возникает каждые 6 с (около 7400 человек в день), но только половина из них обращаются за помощью. Всего в мире от СПИДа каждый час умирают около 200 человек, т.е. около 5 тыс. человек ежедневно.

СПИД был впервые описан Центром по контролю и профилактике заболеваний США в 1981 г., а его возбудитель (ВИЧ) — в начале 1980-х гг.

В России первые случаи инфицирования ВИЧ были обнаружены в 1986–1987 гг. в Москве и Ленинграде. Первый случай смерти от СПИДа зарегистрирован в Ленинграде в 1988 г. В течение 10 лет Россию относили к числу стран с низким уровнем распространения ВИЧ-инфекции, к 1996 г. было зарегистрировано всего около 1100 случаев. При этом заражение происходило в основном половым путем или в больницах при переливании крови (например, заражение детей в Калмыкии, Ставропольском крае, Ростовской и Волгоградской областях). Однако начиная с 1996 г. основными переносчиками ВИЧ-инфекции становятся наркоманы. В том же году было выявлено более 1000 случаев ее передачи через употребление наркотиков (в 120 раз больше, чем в предыдущем году). Количество ВИЧ-инфицированных в целом по РФ увеличилось в 8 раз по сравнению с 1995 г. В последующие годы количество ВИЧ-инфици- рованных росло темпами, характерными для эпидемии. Однако в последние годы стала расти доля инфицированных половым путем. Так, за период 2002–2004 гг. доля лиц, зараженных половым путем, возросла с 6 до 15%.

Это очень опасная тенденция. В африканских странах, пораженных эпидемией ВИЧ, именно этот способ распространения служит основным.

Ежегодно в ЛПУ на ВИЧ-инфекцию тестируют более 200 тыс. человек. Показатель обнаружения положительных результатов составляет 2,3 случая на 1000 обследованных. Однако среди общего числа обследованных лиц доля представителей групп риска (потребителей инъекционных наркотиков, лиц с ЗППП) незначительная, и в период 2001–2010 гг. этот показатель снизился в 2 раза — с 6 до 3%. Такая ситуация складывается по причине нежелания представителей групп риска обращаться в ЛПУ. В группе потребителей инъекционных

наркотиков показатель обнаружения положительных результатов составляет 29 случаев на 1000 обследованных.

В 2000 г. было зарегистрировано около 70 тыс. лиц, в крови которых при исследовании методом иммунного блоттинга обнаружены антитела к ВИЧ. К 2005 г., по данным Минздравсоцразвития РФ, уже было зарегистрировано 328,2 тыс. человек, к 2009 г. — 469,4 тыс. человек, а к 2010 г. численность ВИЧ-инфицированных возросла до 503,7 тыс. человек. Показатель распространенности увеличивается с каждым годом: 2000 г. — 48,4 на 100 тыс. населения; 2005 г. — 231,2; 2009 г. — 330,8; 2010 г. — 352,4 на 100 тыс. населения.

На территории РФ в 2009 г. по сравнению с 2010 г. эпидемиологическая обстановка характеризовалась ростом заболеваемости населения, вызванной вирусом иммунодефицита человека. В 2009 г. было впервые зарегистрировано 14,3 тыс. человек (10,1 случая на 100 тыс. населения) с болезнью, вызванной ВИЧ-инфекцией, и 34,3 тыс. человек (24,2 случая на 100 тыс. населения) с бессимптомным инфекционным статусом, вызванным ВИЧ. В 2010 г. было впервые зарегистрировано 14,8 тыс. человек (10,4 случая на 100 тыс. человек) с болезнью, вызванной ВИЧ-инфекцией, и 35 тыс. человек (24,5 случая на 100 тыс. человек) с бессимптомным инфекционным статусом, вызванным ВИЧ. Более половины (59,4%) всех выявленных больных ВИЧ-инфекцией учтено в 10 субъектах РФ: Санкт-Петербурге, Пермском крае, Нижегородской, Челябинской, Тюменской (за счет Ханты-Мансийского автономного округа — Югры), Иркутской, Самарской, Ульяновской, Ростовской областях и г. Москве.

По возрастному составу 12% ВИЧ-инфицированных регистрируют в возрасте моложе 15 лет, 20% — 15–20 лет, 45% — 20–30 лет, 15% — 30–40 лет, 20% — в возрасте старше 40 лет. Количество ВИЧинфицированных больных наркоманией мужчин в 3,8 раза больше, чем женщин.

Увеличивается удельный вес ВИЧ-инфицированных среди беременных — с 0,4% в 2000 г. до 1,7% в 2010 г.

Особенно чувствительным потенциальное воздействие ВИЧинфекций на российскую экономику может быть в силу того, что болезнь поражает в основном людей в возрасте 15–39 лет.

ВИЧ/СПИД поражает трудовые ресурсы во всех отраслях экономики, включая такие стратегически важные секторы, как горнодобывающая, обрабатывающая и тяжелая промышленность. Существующие тенденции показывают, что ВИЧ/СПИД ведет к потерям рабочей силы как вследствие роста уровня заболеваемости и смертности, так

и из-за снижения продуктивности тех работников, чья жизнь связана с необходимостью обеспечивать уход за своими близкими, инфицированными ВИЧ. Задача по уменьшению воздействия растущей эпидемии ВИЧ/СПИДа требует отвлечения общественных и частных ресурсов для проведения комплексных профилактических программ, обеспечения лекарственными средствами и медицинской помощью больных людей. При отсутствии эпидемии эти ресурсы могли бы быть инвестированы в поддержку экономического роста и увеличение государственных сбережений. Таким образом, расширение эпидемии ВИЧ/СПИДа будет иметь серьезные последствия не только для финансового благосостояния государства, но также для роста экономики и увеличения объемов инвестиций в долгосрочной перспективе.

Вследствие того что ВИЧ-инфекция распространяется, прежде всего, среди молодых мужчин, можно ожидать снижения количества здоровых людей призывного возраста, которые могли бы служить в российской армии. По состоянию на сентябрь 2004 г., официальное количество зарегистрированных ВИЧ-положительных военнослужащих составило в общей сложности более 2000 человек. Реальное количество людей, затронутых эпидемией ВИЧ-инфекции в российской армии, по подсчетам экспертов программы ЮНЭЙДС, примерно в 4 раза больше и может составлять около 8000 военнослужащих, т.е. около 0,8% всего личного состава Вооруженных сил РФ. Только за последние 2 года призывные комиссии выявили 5000 случаев ВИЧинфекции среди потенциальных новобранцев.

В докладе Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу отмечают, что во многих странах происходит переход от эпидемии, в основном концентрируемой среди потребителей наркотиков, к эпидемии, которая характеризуется ростом передачи инфекции половым путем. Если в 2000 г. заражение происходило преимущественно инъекционным путем (85%), то в 2010 г. среди впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции доля инъекционного пути передачи составила 51%. В настоящее время особую роль в распространении ВИЧ-инфекции стали играть лица, имеющие половые отношения с потребителями наркотиков, гомосексуалисты и клиенты проституток. В 2007 г. в Европе 42% новых ВИЧ-инфекций было обусловлено гетеросексуальными контактами, на гомосексуальные контакты приходилась относительно небольшая доля новых инфекций — лишь 0,4% новых случаев ВИЧ. Тем не менее показатель распространенности ВИЧ среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, составляет 5,3% в Грузии, 6% — в РФ и 10–23% — на Украине. Примерно

14% всех ВИЧ-инфицированных геев составляют так называемые barebackers — лица, сознательно избегающие использования презервативов, несмотря на свою осведомленность о возможности заражения ВИЧ. Небольшую долю среди barebackers составляют bug chasers — лица, целенаправленно стремящиеся заразиться ВИЧ, и gift-givers — выбирающие в качестве партнеров для секса ВИЧ-позитивных.

Среди вторичных заболеваний, развившихся на фоне иммунодефицита, первое место занимает туберкулез. За три последних года количество выявленных случаев сочетанной патологии ВИЧ-инфек- ции с туберкулезом выросло в 2,5 раза, а количество умерших по причине туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции увеличилось в 3 раза.

Как свидетельствует свежая статистика UNAIDS (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу), смертность от СПИДа в мире с 2005 по 2010 г. снизилась на 21%. В качестве точки отсчета 2005 г. выбран не случайно. Именно в этот период зафиксирован самый высокий уровень смертности от этой болезни — около 2,2 млн случаев в год. В 2010 г. этот показатель составил 1,8 млн человек. Каждый день от СПИДа умирают около 5000 человек. В РФ с 2006 г. ежегодно регистрируют более 10 000 смертей, связанных

сВИЧ/СПИДом.

Вструктуре инвалидности ВИЧ и СПИД занимают 15-е место (0,2%).

Весьма остро стоит проблема заражения ВИЧ-инфекцией. ВИЧ может передаваться при незащищенном и тесном контакте с разными жидкостями организма инфицированных людей, такими как кровь, грудное молоко, семенная жидкость и вагинальные выделения. Пути передачи ВИЧ:

–незащищенный анальный или вагинальный секс с ВИЧ-инфи- цированным партнером;

–передача инфекции от матери ребенку во время беременности, родов или грудного вскармливания;

–переливание ВИЧ-инфицированных продуктов крови;

–совместное использование зараженного оборудования для инъекций, инструментов для татуировок и прокалывания кожи и хирургического оборудования.

При некоторых формах поведения люди подвергаются повышенному риску заражения ВИЧ. Такие формы поведения:

–незащищенный секс;

–наличие другой инфекции, передаваемой половым путем, такой как сифилис, герпес, хламидиоз, гонорея и бактериальный вагиноз;