- •Современные показания к реваскуляризации миокарда
- •Потенциальные показания к
- •Спектр КБС
- •Определение ОКС
- •Острый коронарный синдром
- •Распространенность ОКС.
- •Спектр ОКС.
- •ОКС с ST. Реперфузионная стратегия.
- •Важные временные отрезки при
- •Показания к первичному ЧКВ при ОКСпST
- •Алгоритм принятия решения
- •Показания к инвазивной тактике лечения ОКСбпST
- •Стабильная форма ИБС
- •Спектр КБС
- •Эпидемиология
- •Словосочетание «стабильная форма ИБС»
- •Методы лечения стабильной формы ИБС
- •Надо ли вообще реваскуляризировать миокард?
- •Цели лечения стабильной формы ИБС
- •Ключевые исследования ЧКВ против МТ (до исследования COURAGE)
- •Результаты исследования COURAGE
- •Критика исследования
- •Чему научило исследование COURAGE?
- •Резюме: польза от плановой ЧКВ по сравнению с МТ
- •Что на счет ишемии миокарда?
- •Выбор оптимального метода реваскуляризации
- •Баллонная ангиопластика и
- •Коронарная ангиопластика со стентами без лекарственнго покрытия и АКШ
- •Коронарная ангиопластика со стентами с лекарственным покрытием и АКШ
- •5 центральных составляющих для принятия решения
- •Определение показаний к реваскуляризации миокарда
- •Выбор метода реваскуляризации
- •АКШ или ЧКВ при многососудистом поражении
- •Выводы
Ключевые исследования ЧКВ против МТ (до исследования COURAGE)
•ACME (Angioplasty Compared to Medicine, 1992)
–Первое исследование сравнившее ЧКВ и МТ
–Все пациенты имели однососудистое поражение и ишемию по тредмил-тесту
–Первичная точка = время выполняемой нагрузки (без МТ)
–Исследование показало достоверное превосходство ЧТБКА по времени ТТ (2.1 против 0.5 мин) и уменьшению класса стенокардии в течение 6 мес.
•RITA-2 (the second Randomised Intervention Treatment of Angina, 1997)
–Крупное исследование посвящённое сравнению ЧКВ и МТ
–Включало пациентов с одно- и многососудистым поражением, со стабильной и нестабильной формами ИБС
–Первичная конечная точка: смерть или ИМ
–Вторичные конечные точки: время тредмил-тест, коасс стенокардии, качество жизни
Результаты исследования COURAGE
Критика исследования
•Оптимальная медикаментозная терапия трудно воспроизводима в рутинной клинической практике
•Чрезмерно тщательно отобранные пациенты (менее
9% из 35 000 пациентов)
–Кто в итоге попал в исследование?
–Популяция в исследования была представлена в основном из пациентов низкого риска (5-летняя летальность 8%, менее половины из которой была кардиальной)
•Достигнута неполная реваскуляризация миокарда у достаточно большого процента пациентов
•Не использовались стенты с лекарственным покрытием
Чему научило исследование COURAGE?
•Старые новости
–ЧКВ у пациентов со стабильной формой ИБС обеспечивает быстрое и относительно продолжительное устранение симптоматики
–Подтвердились данные, полученные в ранних исследованиях, что ЧКВ у стабильных пациентов низкого риска не уменьшает риски развития сердечно-сосудистой смертности или ИМ
•Новые выводы
–Первое исследование однозначно продемонстрировавшее, что ЧКВ не увеличивает отдаленные риски смерти или ИМ
Резюме: польза от плановой ЧКВ по сравнению с МТ
•Определенно…
–Уменьшает выраженность стенокардии и улучшает качество жизни
–Не увеличивает риски развития серьезных осложнений (смерть, инсульт, инфаркт)
•Возможно…
–Уменьшает необходимость в будущих ЧКВ (особенно при использовании стентов с лекарственным покрытием)
•Но …
–Не увеличивает продолжительность жизни (как минимум у пациентов с низким и средним риском)
–Не уменьшает необходимости АКШ в будущем
Что на счет ишемии миокарда?
•Существуют ли какие- нибудь доказательства, что ЧКВ уменьшает риск развития смерти или ИМ в отдаленном периоде по сравнению с ОМТ?
•РКИ:
–ACIP pilot trial
–FAME-II
–ISCHEMIA
•Непрямые
доказательства: COURAGE Nuclear Study
о |
0 |
|
н |
|
2 |
ч |
|
2 |
о |
1 |
ор 1
до 0
б2
еа
ин я
не р
ал а
вс в
оо н
дп я
ео 5
лн 1
се в
сл о
Ив т
он
не
аи
тц
са
оп ср а 2