28. Механизм гипотензивного действия диуретиков и их применение при артериальной гипертензии.

Препараты:дихлотиазид-тиазитнный

Нетиазитный-индапамид(арифон)

Чаще всего для лечения АГ используются тиазидные и тиазидоподобные диуретики. В механизме их гипотензивного действия условно можно выделить два компонента. Первый связан собственно с диуретическим действием и реализуется на клеточном уровне за счет подавления электронейтрального транспорта Na⁺ и Cl^- через люминальную мембрану дистальных извитых канальцев, что приводит к увеличению выведения натрия и, следовательно, воды. Это сопровождается снижением ОЦК и, соответственно, уменьшением возврата крови к сердцу и сердечного выброса. Данный механизм лежит в основе позитивного действия тиазидных диуретиков в первые недели лечения АГ и является дозозависимым (проявляется в диуре- тических дозах).

Второй компонент проявляется даже при назначении в недиуретических дозах и обусловлен снижением ОПСС за счет:

- усиления выведения Na+ и воды из сосудистой стенки, приводящего к уменьшению ее толщины и реакции на прессорные воздействия;

- уменьшения чувствительности адренорецепторов к катехоламинам;

- стимуляции синтеза вазодилатирующих простагландинов;

- нарушения обмена Ca²⁺ и Na⁺ в гладкомышечных клетках сосудов.

Сравнительные исследования показали, что нет существенной разницы в антигипертензивной активности низких (менее 25 мг гидрохлортиазида в день или эквивалентные дозы других препаратов) и высоких доз (более 25 мг) тиазидных диуретиков. В то же время низкие дозы диуретиков гораздо лучше переносятся пациентами и не сопровождаются существенными электролитными и метаболическими нарушениями.

В отличие от β-адреноблокаторов, диуретики одинаково эффективно предотвращают сердечно-сосудистые осложнения у больных с АГ как среднего, так пожилого и старческого возраста и способны улучшать отдаленный прогноз у этих пациентов с артериальной гипертензией. Диуретики более эффективны, чем β-адреноблокаторы, в профилактике развития ИБС и летальных исходов, что делает их одними из препаратов первого ряда при начальной терапии АГ.

Показания к применению диуретиков при артериальной гипертензии

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (низкие дозы):

•  Изолированная систолическая АГ у пожилых.

•  Сердечная недостаточность.

•  АГ у лиц негроидной расы. Антагонисты альдостерона:

•  Сердечная недостаточность.

•  Перенесенный инфаркт миокарда. Петлевые диуретики:

•  Сердечная недостаточность.

•  Конечные стадии болезней почек.

Абсолютные противопоказания к применению диуретиков при АГ

•  Подагра (тиазидные диуретики).

•  Почечная недостаточность (антагонисты альдостерона).

•  Гиперкалиемия (антагонисты альдостерона).

Относительные противопоказания к применению диуретиков при АГ

•  Беременность.

•  Метаболический синдром (высокие дозы и сочетание с β-адреноблокаторами).

Рекомендуемые дозы препаратов представлены в табл. 2.9.

Побочные эффекты тиазидных диуретиков

1. Почечные (гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, метаболический алкалоз).

2. Внепочечные (гипергликемия, связанная с торможением секреции инсулина β-клетками островков Лангерганса; гиперурикемия с возникновением подагрического синдрома; повышение уровня хо- лестерина и триглицеридов в крови; вторичный гиперальдостеронизм при длительном применении).

30.Комбинированное применение антигипертензивных средств с разной локализацией и механизмом действия. При лечении артериальной гипертензии нередко комбинируют препараты с разными фармакологическими свойствами для увеличения антигипертензивного эффекта и/или для уменьшения побочного действия. Большинство антигипертензивных средств при систематическом приме--нении вызывают задержку в организме Na⁺и воды; это ограничивает их гипотензивную эффективность. Поэтому такие препараты комбинируют с тиазидами, тиазидопо-добными или петлевыми диуретиками. Например, для систематического лечения артериальной гипертензии применяют комбинированный препарат тенорик, содержащий длительно действующий β-aдpeнoблoκaтop атенолол и длительно действующий диуретик хлорталидон. Дигидропиридины для уменьшения тахикардии комбини-руют с β-адреноблокаторами, ингибиторы АПФ для уменьшения гиперкалиемии — с тиазидными диуретиками. В то же время некоторые антигипертензивные средства не следует комбинировать, например, верапамил и β-адрено-блокаторы (увеличение брадикардии, нарушения атриовент-рикулярной проводимости), ингибиторы АПФ и калий сберегающие диуретики - (увеличение гиперкалиемии), гидралазин и дигидропиридины- (увеличение тахикардии).