Литература / Kulakov_Racionalnaya_farmakoterapiya_v_akushers

Спермициды

Указатель описаний ЛС

Бензалкония хлорид Фарматекс . . . . . . . . . . . .1037

Ноноксинол

Оксихинолин

Спермициды — это химические агенты, инактивиру ющие сперму во влагалище и препятствующие ее про никновению в матку. Спермициды не оказывают сис темное действие на организм, ими можно пользовать ся женщинам любого возраста, в период лактации, по сле родов и после аборта.

Современные спермициды состоят из 2 компонен тов: химического вещества, инактивирующего спер матозоиды, и основы, ответственной за распростране ние спермицидов во влагалище.

ВРоссии наиболее широко используется бензалко ния хлорид.

Вкачестве активного компонента кроме бензалко ния хлорида используются также ноноксинол, окси хинолин.

ВРоссии зарегистрированы следующие лекарствен ные формы спермицидов:

вагинальные суппозитории;

вагинальные таблетки;

вагинальный крем;

вагинальные тампоны;

вагинальные капсулы.

Спермициды на основе бензалкония хлорида обладают выраженным спермицидным и антисептическим дейст вием, не травмируют слизистую и не изменяют нор мальную микрофлору влагалища. Бензалкония хлорид не всасывается через слизистую влагалища, не прони кает в кровь и грудное молоко, поэтому может приме няться после родов и в период грудного вскармливания. Он не оказывает влияние на течение беременности.

Лекарственные формы спермицидов на основе бен залкония хлорида отличаются временем начала дейст вия, продолжительностью контрацептивного эффекта, наличием люмбрикантного (увлажняющего) эффекта.

Вагинальные таблетки необходимо смачивать перед употреблением, они начинают действовать через 10 мин после введения, сохраняют контрацептивные свойст ва в течение 3 ч. Они не обладают люмбрикантным действием, поэтому в основном показаны при избы точной влагалищной секреции.

Вагинальные суппозитории и капсулы начинают действовать через 10 мин после введения, продолжи тельность их действия 4 ч. Обе формы обладают уме ренным увлажняющим действием и могут применять ся как при недостаточной, так и при нормальной вла галищной секреции.

Вагинальный крем применяется как отдельно, так и вместе с диафрагмой или цервикальным колпачком.

Контрацептивное действие начинается сразу после введения крема. При сочета нии с механическим средством эффект по вышается и продолжается до 6—10 ч. Крем обладает выраженными люмбри кантными свойствами, поэтому обычно его рекомендуют при недостаточной влага лищной секреции.

Следует помнить, что перед каждым последующим половым актом необходи мо вводить новую таблетку, суппозито рий, капсулу или дозу крема.

Вагинальный тампон также обладает механическими и химическими контра цептивными свойствами. Действие препа рата начинается сразу после введения и продолжается в течение 24 ч, в этот пери од не требуется менять тампон даже при повторных половых актах.

Спермициды на основе ноноксинола

выпускаются в виде вагинальных суппо зиториев. Свеча вводится перед каждым половым актом, ее действие начинается через 10 мин и продолжается 2 ч, но если в течение 1 ч не произошла эякуляция, ре комендуют введение нового суппозитория.

Преимущества

Снижают риск инфекций, передавае мых половым путем.

Не оказывают системное действие на организм женщины.

Могут использоваться в течение про должительного времени.

Могут сочетаться с другими барьерны ми методами контрацепции (колпачки, диафрагмы, презервативы).

Некоторые формы могут быть исполь зованы в качестве любриканта.

Недостатки

При использовании суппозиториев, таб леток, капсул необходимо соблюдать 5—10 минутный интервал перед каж дым половым актом.

При использовании спермицидов на ос нове ноноксинола не рекомендуется про изводить орошение влагалища ранее

чем через 6 ч после полового акта, а при применении бензалкония хлорида — ранее чем через 2 ч после полового акта.

Ограничения к использованию

Анатомические особенности, затрудня ющие введение средства (стеноз, стрик туры влагалища и др.).

Острые воспалительные заболевания наружных половых органов.

Повышенная чувствительность к компо нентам ЛС.

Побочные действия

Раздражение слизистых оболочек.

Аллергические реакции.

Литература

1.Асецкая И.Л., Белоусов Ю.Б. Гормональ ные контрацептивы. М., 1997.

2.Гормональная контрацепция. Под ред. В.Н. Прилепской. М.: Медпресс, 1998.

3.Прилепская В.Н., Яглов В.В. Барьерные методы контрацепции. Акуш. гин., 1999; 1: 12—14.

4.Стрижаков А.Н. и др. Современные ме тоды контрацепции. М., 1996.

5.Ho P.C., Kwan M.S. A prospective ran domized comparison of levonorgestrel wits the Yuspe regimen in post coital contra ception. Hum. Reprod. 1993; 8: 389—392.

6.Rabe T., еt al. Eur. J. Сontraception and Reproductive Health Care 1997; 2: 2—20.

7.Roody R., et al. A dosing study of nonxynol 9 and genital irritation. Int. J. STDs/AIDS 1992; 4: 165—170.

8.Senanayake P., Potts M. An Atlas of Contraception. New York, London 1995; 77—82.

9.Stone K., et al. Primary prevention of sexu ally transmitted diseases. JAMA 1986; 255 (13): 1763—1766.

10.Yuspe A.A., Thurlow H.J., Ramzy I., Leyshon J.I. Postcoital contraception — a pilot stady. J. Reprod. Med. 1974; 13: 53—58.

В последнее время все больше внимания уделяется репродуктивному здоровью женщины. Что подразумевается под ре продуктивным здоровьем?

Нормальная менструальная функция.

Нормальная детородная функция.

Гармония психосексуальных отношений.

Отсутствие функционально морфоло

гических отклонений.

Учитывая тот факт, что на сегодняшний день медицина стала более агрессивной, что возрос процент внутриматочных вме шательств, достичь этот уровень репро дуктивного баланса становится все более трудно.

Первой и основной проблемой на данном этапе остается проблема аборта. Преры вание беременности, или искусственный аборт, продолжает занимать неоправдан но большое место в структуре методов ре гуляции рождаемости, а частота абортов в России остается достаточно высокой в мире. Несмотря на то что за последние 10 лет в России число абортов сократи лось почти вдвое, абортами по прежнему заканчивается большая часть беременно стей в России. Из 4000 000 беременностей, наступающих ежегодно, родами заканчи ваются только 33,6%. Весь остальной ре продуктивный потенциал расходуется совершенно неэффективно. В России не удавшиеся беременности составляют: внематочные беременности — 1,2%, абор ты в сроке 22—27 недель — 0,9%, абор ты — 64,3%. То есть из 10 беременностей более 6 прерываются абортами. В стра нах Западной Европы показатель выше 25 абортов на 100 родов уже считается высоким, тогда как в России этот показа тель составляет 126,4 на 100 родов за 2003 год.

Соответственно и осложнения после аборта остаются нашей глобальной про блемой. В структуре послеабортных ос ложнений 16,8% составляют воспали

тельные процессы. А у 52,3% женщин по является нейроэндокринный синдром, включающий нарушение генеративной и менструальной функции в сочетании с вегетативно обменными нарушениями, ведущим среди которых является про грессирующее нарастание массы тела. Именно эти осложнения и являются пре морбидным фоном для дальнейшего раз вития эндометриоза.

В структуре материнской смертности 26% смертей приходятся на послеаборт ные осложнения. Поэтому если мы смогли бы избавиться от этих 26%, то у нас пока затели материнской смертности были бы как в некоторых странах Европы.

Все внутриматочные вмешательства (особенно аборт) — это стресс для жен щины. На фоне абортного стресса имеет место гонадотропная дисфункция с повы шенной выработкой ФСГ, АКТГ, сниже нием секреции ЛГ, отмечается гиперэст рогения, дефицит прогестерона, гипер кортицизм и клеточный иммунодефицит вследствие гиперкортицизма. Стресс рас сматривается как иммуносупрессор. Им мунная система блокируется на базе стресса. Установлена прямая зависимость между степенью стрессового воздействия

истепенью нарушений иммунного гомео стаза, в первую очередь клеточного звена

инеспецифических факторов защиты. По данным I.J. Elenkov, стресс подавляет клеточный иммунитет и усиливает гумо ральный иммунитет. Это было доказано различными эффектами гормонов стрес са (глюкокортикоидов и катехоламинов) на T helper 1 (Th1)/Th2 клетки и продук цию цитокинов тип 1/тип 2. Кроме того, острый стресс может инициировать вос палительные реакции в некоторых тка нях через нейронную активацию перифе рической цепи кортикотропин рилизинг гормон — тучная клетка — гистамин, а также повлиять на течение инфекцион

ных, аутоиммунных и воспалительных процессов. Эти механизмы и объясняют высокий процент воспалительных процес сов в послеабортном периоде.

Каждый стресс вначале вызывает воз буждение гипоталамических структур. Это состояние предболезни. Затем фаза воз буждения сменяется фазой разрушения, т.е. функциональные изменения, которые предстают на фоне стресса, заканчивают ся тяжелым разрушением структур гипо таламуса. И далеко не всегда имеет место обратное развитие. Динамика данного про цесса во многом зависит от наличия или отсутствия преморбидного фона. После прерывания беременности у здоровых женщин постепенно происходит нормали зация гипоталамо гипофизарно надпочеч никовых взаимоотношений, восстанавли ваются гонадотропная функция гипофиза

иовуляторные циклы в яичниках. А у жен щин с неблагоприятным преморбидным фоном восстановление гипофизотропных функций гипоталамуса и нормализации метаболических сдвигов не происходит и развивается клиническая картина нейро эндокринного синдрома. Для нейроэндо кринного синдрома характерны повыше ние выделения АКТГ и вследствие этого увеличение содержания кортизола; повы шение выделения пролактина и уровня Т в крови; незначительное снижение уровня Э2

ивыраженное уменьшение прогестерона (отсутствие овуляции). У них нарушен уг леводный обмен: характерна гиперглике мия — от четко выраженной тенденции до значительного снижения толерантности к глюкозе. Нарушен также и липидный об мен: увеличена концентрация в крови ЛПНП, ЛПОНП, холестерина, триглице ридов и повышен коэффициент атероген ности (Серов В.Н. и др., 1985).

Основными клиническими симптомами нейроэндокринного синдрома являются ожирение (массо ростовой индекс обычно выше 30), ановуляторная гипофункция яичников, умеренный гипертрихоз, тен денция к гипертензии, гипергликемия. Характерны симптомы гипоталамических (диэнцефальных) нарушений: головная

боль, быстрая утомляемость, головокру жение, полиурия, полидипсия, полифагия, гипертермия. Менструальная функция на рушается по гипоменструальному типу. У 15—20% женщин наблюдаются ацикли ческие маточные кровотечения, которые редко бывают обильными. В основе нару шения менструального цикла лежит нару шение гипоталамической регуляции вы броса ЛГ и ФСГ гипофизом, что приводит к нарушению фолликулогенеза, созревания яйцеклетки и овуляции. Несмотря на оли гоменорею, в эндометрии женщин с нейро эндокринным синдромом часто обнаружи ваются пролиферативные процессы.

В основе ожирения определенную роль играет изменение пищевого поведения, центры которого находятся в вентромеди альных и латеральных ядрах гипоталаму са. А также важным фактором развития гипоталамического ожирения является гиперинсулинемия.

Каждый стресс вызывает возбуждение в гипоталамусе и активирует антистрес совые факторы.

Какие антистрессовые факторы суще ствуют?

Во первых, яичники меняют свою струк туру. Яичники становятся как при гипер текозе. Они увеличены, с гладкой по верхностью, утолщенной белесоватой капсулой, через которую просвечивают множественные мелкие кисточки диамет ром 2—4 мм. Яичник становится полно стью интерстициальной железой. Яичник становится больше, потому что он пытает ся затормозить гипоталамус, он пытается вернуть систему в равновесие. Все это нам свидетельствует о том, что постепенно формируются вторичные поликистозные яичники.

Во вторых, обязательно резко активи зируется надпочечник, выделяя большое количество глюкокортикоидов. В резуль тате наступает иммуносупрессия, потому что повышенное выделение глюкокорти коидов действуют как иммуносупрессоры эндогенного характера.

Для того чтобы эти ситуации предотвра тить, целесообразно использовать эстро

ген гестагенные препараты. Эти препара ты во время стресса выполняют функцию гипоталамических блокаторов. Они блоки руют фазу возбуждения, тем самым пре рывая эту сложную цепь. Если полная блокада не достигнута, то эстроген геста генные препараты нормализуют взаимо отношения между «возбужденным» гипо таламусом и «напрягающимися» яичника ми, и эта фаза возбуждения протекает без последствий. Этим мы сможем добиться профилактики тех грозных послеаборт ных осложнений, включая и развитие эн дометриоза, а также снизить процент ма теринской смертности.

Учитывая тот факт, что заболевание имеет фазность (сначала функциональ ная, затем анатомическая фаза), надо знать, что начинать применение эстроген гестагенных препаратов нужно сразу по сле аборта, в период возможной функцио нальной фазы, предотвращая наступле ние анатомической фазы.

С этой целью мы решили исследовать возможность низкодозированного комби нированного орального контрацептива Регулон (Gedeon Richter) в ингибировании гипоталамического стресса и предотвра щении развития эндометриоза у женщин после аборта. В исследовании было вклю чено 58 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, которым сразу после проведения аборта был назначен низкодозированный комбинированный оральный контрацеп тив Регулон (Gedeon Richter). Контроль ную группу составили 45 женщин, кото рым после аборта Регулон не назначался. Длительность наблюдения составила 5— 6 месяцев.

Используемые методики: определение индекса массы тела; измерение артери ального давления; определение липидного спектра; показатели гемостаза; определе ние толерантности к глюкозе; определе

ние АКТГ, пролактина, кортизола, тесто стерона в крови; УЗИ органов малого таза.

В основной группе, используя вышеупо мянутые методики, сразу после аборта, че рез 3 месяца и 6 месяцев не отмечалось су щественных колебаний данных всех пара метров. Выраженные изменения (харак терные для нейроэндокринного синдрома) были обнаружены в контрольной группе.

Полученные нами данные свидетельст вуют о том, что низкодозированный ком бинированный оральный контрацептив Регулон является эффективным средст вом для ингибирования гипоталамическо го стресса и предотвращения эндометрио за у женщин после аборта.

Таким образом, получив положитель ные результаты исследования, мы можем рекомендовать назначение низкодозиро ванного комбинированного орального кон трацептива Регулон (Gedeon Richter) на период 4—6 месяцев женщинам до 40 лет после аборта, не имеющим противопока заний к гормональной контрацепции, с це лью ингибирования гипоталамического стресса и профилактики послеабортных осложнений (в т.ч. эндометриоза) и кон трацепции в послеабортном периоде.

Литература

1.Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопера тивная гинекология. СПб., 1995; с. 223.

2.Ткаченко Л.В., Раевский А.Г. Основные пути профилактики абортов и их ос ложнений. Гинекология, 2004; 3: 151—153.

3.Baird D.T., Glasier A.F. Hormonal contra ception. N. Eng. J. Med. 1993; 328: 1543— 1459.

4.Newton J.R. Classification and compari son at per oral contraceptives containing new generation progestins. Human Repro duction Update 1995; 1 (3): 231—263.

Указатель описаний ЛС

Аскорбиновая кислота Витамин Е Кальция пантотенат Колекальциферол

Менадиона натрия бисульфит Никотинамид Пиридоксин Ретинол Рибофлавин Рутозид Тиамин

Фолиевая кислота Цианокобаламин Поливитаминные комплексы

Элевит Пронаталь . . . . . .1051 Компливит «Мама» . . . . . .975

Витамины представляют собой группу биологически активных веществ с низкой молекулярной массой, которые участвуют в обеспечении процессов жизне деятельности организма и необходимы в малых ко личествах (от нескольких мкг до десятков мг).

По химическому строению и физико химическим свойствам все витамины подразделяют на 2 группы:

водорастворимые:

—витамин В1 (тиамин);

—витамин В2 (рибофлавин);

—витамин РР (никотиновая кислота, никотинамид, витамин В3);

—пантотеновая кислота (витамин В5);

—витамин В6 (пиридоксин);

—витамин В12 (цианокобаламин);

—фолиевая кислота (витамин ВC, В9);

—биотин (витамин Н);

—витамин С (аскорбиновая кислота);

—витамин Р (биофлавоноиды);

жирорастворимые:

—витамин А (ретинол);

—витамин D (кальциферол);

—витамин Е (токоферол);

—витамин К (К1 — филлохинон, К2 — менахинон,

К3 — викасол).

Витамины являются коферментами различных ферментов, участвуют в регуляции углеводного, белкового, жирового и минерального обменов, обес печивают большинство биохимических процессов, протекающих в организме. Функциями витаминов являются участие в клеточном метаболизме и обеспечение питания тканей, поддержание кле точной структуры, трансформации энергии, нор мальной работоспособности всех органов и тканей, поддержание функционирования таких жизненно важных функций, как рост, развитие и регенера ция тканей, репродукция, иммунологическая ре активность организма.

Витамин А:

участвует в окислительно восстановительных про цессах, регуляции синтеза белков, способствует нормальному обмену веществ, функции клеточных

исубклеточных мембран;

усиливает пластические процессы, оказывает сти мулирующее влияние на рост и дифференцировку эпителиальной ткани, способствует формированию

костного скелета, обеспечивает рост плода во время беременности;

нормализует функционирование им мунной системы;

имеет большое значение для фоторе цепции, обеспечивает нормальную де ятельность зрительного анализатора,

участвует в синтезе зрительного пиг мента сетчатки и восприятии глазом света.

Витамин D:

стимулирует всасывание из кишечника кальция, фосфатов и магния;

активирует синтез белковой стромы ко стей, способствует отложению кальция в костной ткани и дентине, препятству ет резорбции костной ткани;

способствует выведению свинца из ор ганизма.

Витамин К:

стимулирует синтез в печени протром бина, проконвертина и ряда других факторов свертывания крови;

влияет на синтез АТФ, креатинфосфа та, активирует дыхание и энергетиче

скую активность клеток организма.

Витамин Е:

активный антиоксидант, тормозит окис ление ненасыщенных жирных кислот;

защищает организм от гипоксии, влия ет на клеточное дыхание;

поддерживает нормальную структуру мембран клеток;

участвует в биосинтезе гема и белков, пролиферации клеток, образовании го надотропинов, развитии плаценты;

повышает биологическую активность витамина А.

Витамин В1:

участвует в окислительном декарбок силировании кетокислот, углеводном обмене и связанных с ним энергетиче ском, жировом, белковом, водно соле вом обменах;

необходим для синтеза ацетилхолина, оказывает регулирующее воздействие на питание и деятельность нервной сис

темы.

Витамин В2:

участвует в тканевом дыхании, окисли тельном фосфорилировании, синтезе АТФ;

влияет на белковый, углеводный, жиро вой и порфириновый обмен;

регулирует функции нервной системы, печени, кроветворения;

усиливает процессы регенерации.

Витамин В6:

участвует в процессах декарбоксилиро вания, переаминирования, дезаминиро вания аминокислот, синтезе белка, фер ментов, гемоглобина, обмене гистамина, серотонина, катехоламинов, глутамино вой кислоты, ГАМК, регулирует дея тельность ЦНС;

способствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму, стиму лирует гемопоэз, улучшает использова ние ненасыщенных жирных кислот;

снижает уровень холестерина и липи дов в крови, улучшает сократимость миокарда, функции ЦНС.

Витамин В12:

является наиболее активным противо анемическим средством;

участвует в обмене белков и нуклеино вых кислот, синтезе лабильных метиль ных групп, в образовании холина, мети онина, нуклеиновых кислот, ацетилхо лина, миелина;

активирует пластические процессы, влияет на функцию печени и нервной

системы.

Витамин С:

принимает активное участие в окисли тельно восстановительных реакциях организма, в тканевом дыхании, стиму лирует окислительное фосфорилирова ние в печени;

способствует переходу фолиевой кис лоты в ее активную форму, которая не обходима для гемопоэза;

улучшает всасывание железа;

участвует в синтезе стероидных гормо нов, оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие;

необходим для синтеза дентина зубов, оссеина костей, образования проколла гена и перехода его в коллаген;

способствует нормальному процессу регенерации и заживления ран и язв;

повышает устойчивость организма к стрессу, инфекции и холоду, способ ствует выработке организмом антител

и стимулирует фагоцитарную актив ность лейкоцитов.

Витамин РР:

входит в состав коферментных групп дегидрогеназ, принимающих участие в окислительно восстановительных об менных процессах в организме;

принимает участие в регуляции угле водного, белкового и липидного обменов;

снижает содержание холестерина в кро ви у больных атеросклерозом;

влияет на функцию головного мозга, сердечно сосудистой и пищеваритель ной систем;

увеличивает освобождение из тканей гистамина и брадикинина;

вызывает расширение артериол и ка пилляров, особенно верхней половины туловища, усиливает коллатеральное

кровообращение по сосудам почек, сердца, головного мозга.

Пантотеновая кислота:

входит в состав коэнзима А, играет важную роль в процессах окисления и ацетилирования;

необходима для обмена жиров, углево дов, аминокислот, синтеза жизненно важных жирных кислот, аминокислот,

холестерина, гистамина, ацетилхолина, гемоглобина и некоторых гормонов.

Фолиевая кислота:

участвует в синтезе макроэргических соединений, пуриновых и пиримидино вых оснований, метионина;

участвует в обмене серина, глицина, глутаминовой кислоты, холина;

участвует в метаболизме нуклеиновых кислот и белков, в процессе клеточного деления;

является важным антианемическим фактором, необходима для нормального кроветворения.

Витамины необходимы организму чело века в относительно небольшом количе стве. Они поступают в организм в ос новном с пищей. Некоторые витамины (группы В и К) частично синтезируются микрофлорой толстой кишки или могут образовываться в организме человека в процессе обмена из близких по химиче скому составу органических веществ (ви тамин А — из каротина, витамин D — из

стеринов в коже под влиянием ультра фиолетовых лучей, витамин РР — из триптофана). Однако следует подчерк нуть, что эндогенный синтез витаминов незначителен и не может покрыть всей потребности в них. Жирорастворимые витамины в определенной степени могут депонироваться в тканях организма. Во дорастворимые витамины (за исключе нием витамина В12) этим свойством не об ладают, они должны поступать в орга низм систематически, и их недостаток быстрее приводит к гиповитаминозу.

Недостаток того или иного витамина организм сначала компенсирует благода ря имеющимся резервам, а после их ис тощения развиваются специфические патологические состояния — гипо и ави таминоз.

Причины гиповитаминозов можно раз делить на несколько групп:

недостаточное поступление витаминов

спищей:

—низкий уровень жизни населения;

—искусственное вскармливание с пер вых дней жизни (у грудных детей);

—сниженное содержание витаминов в молоке матери (у грудных детей);

—несбалансированная диета с преоб ладанием углеводов, дефицитом или избытком белков (у детей младшего возраста);

—длительное недостаточное питание (при анорексии, тошноте, рвоте или болях, связанных с приемом пищи, ограничение диеты с лечебными це лями);

нарушение всасывания витаминов (ахи лия, заболевания ЖКТ, сопровожда ющиеся стеатореей (нарушение всасы вания жирорастворимых витаминов), длительной диареей (нарушение всасы вания водорастворимых витаминов), зло употребление слабительными средства ми, глистные инвазии);

повышение расхода витаминов при та ких физиологических или патологиче ских состояниях, как интенсивный рост, беременность, лактация, заболе вания щитовидной железы, сахарный диабет, лихорадка, тяжелая физиче ская или нервно психическая нагрузка,

Витамин D Витамин D2 поступает в организм в небольJ шом количестве с продуктами питания (жиром печени тунца, трески, палтуса, лосося, молоком, желтком яиц, сливочным маслом), а витамин D3 образуется в коже человека под воздействием солнечных лучей

Нарушение процессов минерализации костной и хрящевой ткани Развитие рахита у детей и остеомаляции у взрослых