Глава 45. Вторичная аменорея
Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза
Указатель описаний ЛС
Агонисты дофаминовых рецепторов
Бромокриптин
Каберголин
Хинаголид
Антиэстрогены
Кломифен
Гонадотропины
Гонадотропин хорионический Менотропины
Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (СГГФГ) — отсутствие менструации в те чение более чем 3 месяцев после отмены КПК, агони стов ГнРГ, даназола или в течение 10—12 месяцев по сле последней инъекции депо формы медроксипро гестерона.
Эпидемиология
Факторы, предрасполагающие к развитию СГГФГ:
позднее менархе;
длительная дисфункция яичников (в анамнезе);
одновременный прием с гормональными средствами ЛС фенотиазинового ряда, резерпина, антидепрес сантов и наркотиков.
Этиология и патогенез
У 90% женщин с СГГФГ выявляются уменьшенные размеры турецкого седла, а следовательно, и умень шен в размерах гипофиз, который, по видимому, бо лее чувствителен к тормозящему воздействию раз личных ЛС, что может проявляться гиперторможени ем его функции.
Клинические признаки и симптомы
Основным симптомом СГГФГ является ВА после от мены вышеуказанных ЛС, клинические признаки эст рогендефицитных состояний («приливы», гипергидроз и пр.) отсутствуют.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Решающее значение в постановке диагноза СГГФГ принадлежит анамнестическим данным о применении ЛС, тормозящих секрецию гонадотропинов.
Диагностические критерии СГГФГ:
уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола в сыворотке крови сни жены;
571
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
уровень пролактина в сыворотке крови нередко незначительно повышен;
проба с гестагенами может быть как по ложительной, так и отрицательной;
проба с эстроген гестагенами, как пра вило, положительная;
по данным УЗИ половых органов матка и яичники не изменены или уменьшены в размерах.
Дифференциальный диагноз
Для исключения аденомы гипофиза пока зана рентгенография турецкого седла, при необходимости — КТ или МРТ.
Клинические рекомендации
При СГГФГ патогенетически обосновано назначение ЛС, индуцирующих овуля цию.
Кломифен более эффективен при нор мальном и незначительно сниженном уровне эндогенных эстрогенов:
Кломифен внутрь 50—150 мг 1 р/сут с 5 го по 9 й день менструального цикла, 1—3 мес.
Лечение можно начинать и с гонадотро пинов, особенно для восстановления фер тильности:
Менотропины в/м 150—300 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток,
с 3—5 го дня менструальноподобной реакции.
Начальная доза зависит от выраженно сти гонадотропной недостаточности.
Адекватность дозы оценивается по ди намике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолли кулов дозу повышают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.
Введение ЛС продолжают до образова ния зрелых фолликулов диаметром 18— 20 мм, затем:
Гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД, однократно.
При аменорее галакторее показано на значение ЛС, тормозящих секрецию ПРЛ. Терапию продолжают в среднем
6 месяцев после стойкого снижения уров ня пролактина.
ЛС выбора:
Бромокриптин внутрь 0,625—1,25 мг перед сном вместе с приемом пищи, с последующим повышением на 0,625—1,25 мг каждые 3—4 дня
до дозы 2,5—5 мг/сут (при необходи мости дозу ежемесячно увеличивают на 0,625—1,25 мг до 12,5 мг/сут) или
Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут;
затем 75 мкг 1 р/сут (при необходи мости дозу ежемесячно увеличивают на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут).
Альтернативные ЛС:
Каберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед (при необходимости доза через 1 мес увеличивается до 0,5 мг/нед, далее ежемесячно на 0,5 мг/нед до 2 мг/нед).
Имеются сведения об успешном приме нении при этой форме аменореи внутри маточных контрацептивов.
Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности лечения:
восстановление менструального цикла;
восстановление фертильности.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Побочные эффекты ЛС, применя ющихся при лечении СГГФГ, подроб но описаны в I разделе этой книги.
Прогноз
Прогноз благоприятный. У большинства пациенток менструальные циклы восста навливаются самостоятельно, без лече ния, а около 30% пациенток нуждаются в комплексном лечении.
При выраженном торможении (уровни гонадотропинов на грани чувствительно сти метода) реакция эндометрия на про гестерон и циклическую гормонотерапию
572
Глава 45. Вторичная аменорея
может отсутствовать, что, возможно, свя зано с атрофическими изменениями эн дометрия или нечувствительностью его к гормонотерапии.
Реальной профилактикой СГГ являет ся тщательный отбор женщин перед на значением эстроген гестагенных ЛС с контрацептивной и лечебной целью.
573
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Опухоли гипофиза
Указатель описаний ЛС
Эстрогены
Эстрадиола валерат
Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС
Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973
Эстрадиол/
медроксипрогестерон
Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971
Этиология и патогенез
Опухоли гипофиза, расположенные внутри турецкого седла («интраселярные») и в области, прилежащей к турецкому седлу («параселярные»), могут приводить к гипофизарной недостаточности и как следствие — развитию ВА.
Клинические признаки и симптомы
Непостоянными клиническими проявлениями таких опухолей помимо ВА могут быть головные боли или офтальмологические симптомы.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Наиболее информативным методом диагностики яв ляется МРТ с использованием контрастного вещества, которая в подавляющем большинстве случаев позво ляет выявлять опухоль, судить о ее топографии и предполагать ее гистологические особенности.
Дифференциальный диагноз
Следует проводить с другими опухолями головного мозга, синдромом «пустого» турецкого седла.
Клинические рекомендации
Лечение должно осуществляться совместно нейрохи рургом, эндокринологом и гинекологом.
Вопрос о необходимости хирургического лечения решает нейрохирург.
В последующем показана ЗГТ:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут
или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут
+
(после окончания курса)
574
Глава 45. Вторичная аменорея
Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут
или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.
По показаниям: ГКС и гормоны ЩЖ.
Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности лечения:
уменьшение выраженности клиниче ских симптомов;
восстановление менструального цикла.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Побочные эффекты ЗГТ подробно описаны в I разделе этой книги.
Прогноз
Прогноз сложный.
Зависит от стабильности или прогрес сирования процесса.
575
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Синдром «пустого» турецкого седла
Указатель описаний ЛС
Эстрогены
Эстрадиола валерат
Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС
Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973
Эстрадиол/
медроксипрогестерон
Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971
Если гипофиз не заполняет турецкое седло, то в остав шееся пространство проникает выступ оболочек моз га, наполненный цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ), и оно становится как бы продолжением суб арахноидального пространства. Такое нарушение на зывают «пустым» турецким седлом.
Эпидемиология
При аутопсиях «пустое» турецкое седло выявляют в 5% случаев, из них в 85% — у женщин. Частота галактореи аменореи при «пустом» турецком седле равна 4—16%.
Классификация
Выделяют первичный и вторичный синдром «пусто го» турецкого седла.
Этиология и патогенез
Первичный синдром «пустого» турецкого седла обус ловлен врожденным дефектом диафрагмы седла, от крывающим доступ ЦСЖ в турецкое седло. Физиоло гические перепады давления ЦСЖ деформируют ги пофиз и постепенно приводят к расширению турецко го седла. Внутричерепная гипертензия повышает риск расширения турецкого седла. Первичный синдром «пустого» турецкого седла наиболее часто выявляют у женщин среднего возраста, страдающих ожирением.
Вторичный синдром «пустого» турецкого седла
развивается вследствие сокращения размеров или разрушения увеличенного гипофиза. Причины воз никновения вторичного «пустого» турецкого седла:
частые беременности;
патологические роды;
арахноидиты, арахноидальные кисты;
инфаркт гипофиза;
некроз гранулем, гуммы гипофиза;
некроз при кровоизлияниях в аденомы гипофиза. При первичном синдроме «пустого» турецкого седла функция гипофиза, как правило, не нарушена. Изред ка у пациенток с этим вариантом синдрома наблюда ется гипофизарная недостаточность, причина разви тия которой — сдавление ножки гипофиза, наруша ющее транспорт либеринов из гипоталамуса в гипофиз.
576
Глава 45. Вторичная аменорея
Клинические признаки и симптомы
Клиническая картина гетерогенна и зави сит от поражения тех или иных тропных функций аденогипофиза.
Нарушение эндокринных функций на блюдается почти у 2/3 пациенток:
ВА — гипогонадотропный гипогона дизм (70%);
недостаточность соматотропного гормо на (50%);
несахарный диабет (11%);
нарушение тиреотропной и адренокор тикотропной функции (6%).
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Поскольку возможно сочетание «пустого» седла и аденомы, необходима ежегодная МРТ головного мозга с контрастным ве ществом.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику следует проводить с опухолями гипофиза.
Клинические рекомендации
Лечение назначается в зависимости от характера эндокринных нарушений.
Пациентки нуждаются в наблюдении эндокринолога, нейрохирурга, гинеко лога.
При гипогонадотропном гипогонадиз ме показана комбинированная цикличе ская низкодозированная ЗГТ половыми гормонами до возраста менопаузы:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут
или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/медроксипроге стерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут
или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.
Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности лечения:
уменьшение выраженности клиниче ских симптомов;
восстановление менструального цикла.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Побочные эффекты ЗГТ подробно описаны в I разделе этой книги.
Прогноз
Прогноз сложный, зависит от стабильно сти или прогрессирования процесса.
577
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихана)
Указатель описаний ЛС
Эстрогены
Эстрадиол Климара . . . . . . . . . . . . . . .970
Эстрадиола валерат
Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС
Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973
Эстрадиол/
медроксипрогестерон
Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971
Эпидемиология
Истинная частота этой патологии неизвестна, по скольку она может протекать в стертой форме, под «маской» гипофункции ЩЖ или даже вегетативно сосудистой дистонии по гипотоническому типу. Часто та клинически проявляющего заболевания составляет 0,1%, но после массивных послеродовых или пост абортных кровотечений достигает 40%.
Совершенствование акушерской помощи и борьбы с кровопотерей в родах снизило частоту синдрома Ши хана, который в наше время является большой редко стью.
Этиология и патогенез
Синдром Шихана развивается вследствие некроти ческих изменений в гипофизе, возникающих на фо не спазма или внутрисосудистого свертывания кро ви в сосудах передней доли гипофиза вследствие тя желого гестоза, кровотечений или бактериального шока при родах или аборте. Развивающийся в ре зультате этого дефицит гонадотропных гормонов, ТТГ и АКТГ обусловливает характерную клиниче скую картину.
Клинические признаки и симптомы
Характерным признаком синдрома Шихана считают отсутствие нагрубания молочных желез после родов и агалактию.
Дефицит гонадотропных гормонов приводит к ВА или олигоменорее.
В случае дефицита ТТГ развивается вторичный гипотиреоз, а снижение выработки АКТГ приво дит к вторичной недостаточности надпочечников c дефицитом глюкокортикоидов, что проявляется тошнотой, рвотой и ортостатической гипотонией. Отмечаются также гипогликемия и гипогликеми ческий тип гликемической кривой при нагрузке глюкозой.
578
Глава 45. Вторичная аменорея
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Основополагающим моментом в диагнос тике синдрома Шихана является связь начала заболевания с кровотечением или септическим шоком при родах или аборте.
При лабораторном исследовании выяв ляют разные степени снижения в сыво ротке крови уровня ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, эстрадиола, кортизола, трийодтиронина и тироксина.
При введении тропных гормонов соот ветственно повышается уровень перифе рических гормонов в крови.
Дифференциальный диагноз
Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику с аддисоновой болезнью, микседемой, нервной анорексией, опухо лью гипофиза.
Клинические рекомендации
В зависимости от клинических проявле ниях назначается заместительная тера пия соответствующими гормонами.
При аменорее или олигоменорее реко мендуется ЗГТ половыми гормонами:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут
или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/медроксипроге стерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут
или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут
+
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.
Показано наблюдение эндокринологом
иакушером гинекологом.
Больных с тяжелой формой синдрома
Шихана лечат только в условиях эндо кринологического стационара.
Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности лечения:
уменьшение выраженности клиниче ских симптомов;
восстановление менструального цикла.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Побочные эффекты ЗГТ подробно описаны в I разделе этой книги.
Прогноз
Зависит от своевременности начала те рапии.
Литература
1.Сметник В.П. Акуш. гин., 1986; 5: 61—64.
2.Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопе ративная гинекология. М.: МИА, 2003.
3.Сметник В.П., Фанченко Н.Д., Хдайб Ф. Акуш. гин., 1990; 6: 29—31.
4.Aittomaki K., Dieguez Lucena J.L., Pakarien P., et al. Cell 1995; 82: 959—967.
5.Ataya K., Rao L.V., Lawrence E., Kimmel R. Biol Reprod 1995; 52: 365—372.
6.Ataya K., Rydyn E., Ramahi Ataya A., Orton C.G. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995; 80: 790 с.
7.Betterle C., Rossi A., Daela Peria S., et al. Clin. Endocrinol. 1993; 39: 35—43.
8.Blumenfeld Z. In: Advances in Gynecol. Endocrinol. A.R. Genazzani, F. Petraglia,
579
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
P.G. Artini, еditors. The Parthenon Pub lishing Group 2002; 151—167.
9.Blumenfeld Z., Avivi I., Linn S., et al. Hum. Reprod. 1996; 11: 1620—1626.
10.Cramer D.W., Goldstein D.P., Fraer C., et al. Mol. Hum. Reprod. 1992; 2: 145 с.
11.Fenichel P. In: Advances in Gynecol. Endocrinol. A.R. Genazzani, F. Petraglia, P.G. Artini, еditors. The Parthenon Publishing Group 2002; 143—148.
12.Hoeck A., Schoemaker J., Drexhage H.A. Endocrin. Rev. 1997; 18: 107—134.
580